15.1. Anorexia nerviosa

Se entiende por trastorno alimentario aquellas alteraciones en las que la conducta alimentaria está alterada como consecuencia de los intentos que hacen las pacientes por controlar su peso y su cuerpo. Cada vez es más frecuente encontrarse con anorexia y bulimia nerviosa en la adolescencia tardía, con lo que el DSM-IV los ha eliminado de la categoría de inicio en la infancia.

Anorexia quiere decir falta de apetito, y es un término habitual para designar un síntoma que aparece en otros trastornos y enfermedades como la depresión o la gripe. En la anorexia nerviosa la persona no come, pero no deja de pensar qué debe ingerir para no estar gorda y es ahí donde radica su patología: el deseo irrefrenable de seguir adelgazando, incluso aunque ya haya perdido gran porcentaje de peso.

Las 3 características esenciales de la anorexia nerviosa (AN) según Bruch son: 1) la distorsión en la percepción de la imagen corporal sin que reconozca el progreso de su delgadez, 2) la percepción distorsionada de los estímulos propioceptivos y 3) un sentimiento general de ineficacia personal.

Epidemiología

Afecta fundamentalmente a mujeres (el 95%) de entre 10 y 30 años (inicio entre los 13 y 18). La prevalencia en la población general es menor del 1%. Hay unas poblaciones más sensibles que otras: países desarrollados con un nivel económico alto, aunque se ha observado un desplazamiento hacia las clases más bajas. Está extendida entre ciertas profesiones como modelo o gimnasta.

Características clínicas

La característica clínica esencial es el rechazo a mantener el peso por encima del valor mínimo normal para su edad y talla, es un deseo de perder peso y terror ante la gordura que se convierte en el centro de todas sus preocupaciones y que perturba gravemente el resto de facetas de su vida. Es habitual que esta alteración se inicie con alguna crítica sobre su peso, con lo que empiezan a restringir la ingesta, tanto en la cantidad como en la calidad de alimento. Lograda la pérdida de peso, siguen reduciendo las colorías que ingieren por día (de 600 a 800). Aparecen rituales alimentarios peculiares, como arreglar minuciosamente la comida en los platos o esconder los alimentos, y aunque tengan hambre mitigan los efectos bebiendo mucha agua, tomando laxantes o induciéndose el vómito después de comer y manteniendo una exagerada actividad física.

Otra de las características clínicas es la distorsión de la imagen corporal, operativizada como verse gorda aun estando demacrada, aunque no es una característica patognomónica exclusiva de la AN y no siempre se manifiesta así. En muchas adolescentes se retrasa su desarrollo sexual y en las adultas disminuye el interés por el sexo que se convierte en algo conflictivo. La falta de conciencia de enfermedad hace que se acuda a la consulta en un estado muy avanzado de demacración.

El principal cambio que introduce el DSM-IV es la aceptación de los subtipos de la AN. En el restrictivo, durante el episodio de AN la persona no se empeña habitualmente en atracones o conductas purgantes. El purgante es de tipo "atracón". La persona se empeña en atracones y conductas purgantes (vómitos, uso de laxantes o diuréticos). En el DSM-III-R la persona que presentara episodios de atracones hubiera requerido dos diagnósticos separados: de anorexia y de bulimia nerviosa. En el DSM-IV existe la imposibilidad de establecer una clara delimitación entre ambos síndromes.

Subtipos: restrictivas frente a bulímicas (o purgadoras)

Beumont y colbs clasificaron a las anoréxicas en dos subtipos. Las anoréxicas restrictivas pierden peso a través de dietas y ejercicios extenuantes. Les caracteriza un mayor perfeccionismo, rigidez, hiperresponsabilidad y sentimientos de ineficacia. Las anoréxicas vomitadoras o anoréxicas bulímicas tienen episodios de atracones seguidos por vómitos autoinducidos o abuso de laxantes. Exhiben una mayor alteración psicopatológica concurrente (ansiedad, depresión) que las de tipo restrictivo. Es más habitual encontrar historia familiar de obesidad o sobrepeso premórbido. Tienen mayor impulsividad, reacciones distímicas frecuentes, mayor labilidad emocional y mayor frecuencia de conductas adictivas.

Comorbilidad

La sintomatología afectiva suele estar presente desde las primeras fases del trastorno, destacándose un estado de ánimo ansioso-irritable que según avanza el cuadro se transforma en disforia. En el seguimiento los síntomas depresivos están presentes en un tercio de los casos (el 10% podría clasificarse de depresión mayor). Aunque exista una relación entre AN y depresión no parece que la primera derive de la segunda, más bien, el trastorno afectivo puede predisponer y/o concurrir con la AN, y por tanto la agrave.

Los síntomas obsesivos se encuentran en el 25% de anoréxicas y un 10% de las personas que reciben un diagnóstico de TOC han tenido una historia previa de AN. Se tiende a considerar que la sintomatología obsesiva es secundaria al trastorno de la alimentación. En estudios se ha relacionado la AN con diversos trastornos de la personalidad: histriónico, antisocial o límite. Las anoréxicas del subtipo bulímico y las bulímicas tienen mayores niveles de psicopatología como depresión, irritabilidad, ansiedad y conducta antisocial (abusos de sustancias y robos), con lo que la sintomatología bulímica agrava el diagnóstico.

Complicaciones físicas

Los efectos de la demacración se manifiestan como hipotermia, bradicardia, hipotensión, edema, lanugo, estreñimiento y cambios metabólicos. En la mayoría de los casos la amenorrea sigue a la pérdida de peso debido a un hipogonadismo hipogonadotrófico, pero también la puede anteceder. Si la anorexia se produce antes de la menarquia, la interrupción del desarrollo puberal puede producir deterioros irreversibles.

La mayoría de las características fisiopatológicas desaparecen a medida que se recupera el peso. Las complicaciones físicas asociadas a la mortalidad son la tuberculosis y trastornos gastrointestinales. Otras consecuencias irreversibles son osteoporosis, fracturas, cifosis (corvatura de la columna vertebral) y otras deformaciones así como prolapso de la válvula mitral.

Evolución y pronóstico

La anorexia tiene un curso crónico y se acompaña de una serie de complicaciones adicionales tanto de comorbilidad como de mortalidad. La tasa de suicidio del 3%, que es la segunda causa de muerte después de la desnutrición. Aunque se consiga una estabilización del peso, las pacientes siguen presentando una psicopatología considerable en torno a la preocupación por el peso, con lo que es posible seguir encontrándose ciertos patrones anómalos de alimentación.

Uno de los objetivos de los estudios prospectivos es el análisis de los factores pronósticos de la AN. Los indicativos de mal pronóstico son una mayor duración del trastorno con muchos intentos de abordaje terapéutico, mínimo peso alcanzado, edad de inicio en asociación con un pobre ajuste premórbido, dificultades sociales y relaciones familiares deterioradas.

Diagnóstico diferencial

Hay diversas alteraciones que cursan con pérdidas de peso y/o patrones alimentarios anómalos que hay que diferenciar de un trastorno alimentario: la diabetes mellitus, la neoplasia y la tirotoxicosis. La depresión puede cursar con anorexia y pérdida de peso, pero en ésta no se da un miedo patológico a engordar ni problemas con la imagen corporal. En el TOC puede desarrollarse una evitación a los alimentos por temor a que estén contaminados y rituales dirigidos a su purificación. En determinados trastornos psicóticos se pueden presentar patrones extraños de alimentación debido a delirios sobre el envenenamiento de la comida. La característica diferencial entre un trastorno alimentario y otro con signos semejantes es la idea sobrevalorada de adelgazar.

Etiopatogenia

Para estudiar la AN hay que hacerlo desde una perspectiva multidimensional, considerándola como el producto de un conjunto de fuerzas que interactúan como factores predisponentes, desencadenantes y perpetuantes. Entre los factores predisponentes destacan los factores individuales, familiares y socioculturales. La estructura familiar de estas pacientes parece dificultar el desarrollo de autonomía e independencia que ha de desarrollarse en la adolescencia. También es habitual su preocupación excesiva por la apariencia, la autovalía y el éxito. Estos factores predisponentes son: factores genéticos, edad de 13-20 años, sexo femenino, trastorno afectivo, introversión/inestabilidad, obesidad, nivel social medio alto, familiares con trastorno afectivo, familiares con adicciones, familiares con trastornos de la ingesta, obesidad materna y valores estéticos dominantes.

Los factores precipitantes son los que inician el trastorno. Se definen por el fracaso del individuo por adaptarse a las demandas que se le piden en un momento dado. Destacan las historias respecto a antecedentes de sobrepeso o haber recibido críticas por su imagen o por haber padecido algún acontecimiento vital que implique un cambio brusco en la vida del adolescente. Estos factores precipitantes son: cambios corporales, separaciones y pérdidas, rupturas conyugales del padre, contactos sexuales, incremento rápido de peso, críticas sobre el cuerpo, enfermedad adelgazante, traumatismo desfigurador, incremento de la actividad física y acontecimientos vitales.

Los factores de mantenimiento o perpetuantes explican la autoperpetuación del cuadro debido a las consecuencias físicas y psicológicas derivadas de la psicopatología del trastorno alimentario. Estos factores son: consecuencias de la inanición, interacción familiar, aislamiento social, cogniciones anoréxicas, actividad física excesiva e iatrogenia.