12.1. Clasificación de los trastornos sexuales

Introducción

El comportamiento sexual es el área de la conducta humana en que la que es más difícil establecer el límite entre lo normal y lo anormal, pues no existen referencias externas que nos permitan establecer puntos de corte claros, ya que éstos están en buena parte determinados por el contexto social y cultural en el que se desenvuelve el sujeto además de por su propio criterio personal. La ciencia es también causa de cambios en el comportamiento sexual. Ej: la píldora.

En los últimos 30 años se ha producido un cambio social respecto a la sexualidad. Los aspectos a destacar son: a) reconocimiento, aceptación y preocupación por la respuesta sexual de la mujer y por su satisfacción sexual, b) interés por el sexo y liberalización con respecto a una amplia gama de conductas sexuales, c) importancia que se da a la consecución de unas relaciones sexuales satisfactorias, d) facilidad de acceso al material informativo y e) interés científico despertado por el tema.

La definición de lo que es un trastorno sexual en las clasificaciones diagnósticas se basa en la experiencia subjetiva de malestar en relación con algún aspecto de la actividad sexual propia. Esta definición se amplía para abarcar aquellos comportamientos de carácter sexual que producen malestar a otra persona (acoso sexual, violación, parafilias...).

Hay que tener en cuenta las distintas facetas del comportamiento sexual humano que comprenden la propia respuesta sexual, en la que se incluyen todos los cambios a diversos niveles (fisiológico, anatómico, motor y emocional) y la identidad sexual, constituida por 3 facetas: la identidad de género, el rol o papel sexual y la orientación sexual.

Identidad sexual

La diferenciación sexual comienza en el momento de la concepción. Si el espermatozoide porta el cromosoma X, el sexo será femenino, y si porta el Y, será masculino. El sexo genético se relaciona con la diferenciación sexual de las gónadas (ovarios o testículos). Posteriormente, el andrógeno fetal es el que regula la diferenciación sexual (en su ausencia todos los embriones desarrollarían genitales femeninos).

Estos desarrollos continúan hasta la pubertad, periodo en el que se incrementa la liberación de hormonas sexuales desarrollándose las características sexuales secundarias. Sin embargo, la función de los andrógenos no se limita a la formación de los genitales, sino que actúa también a nivel cerebral, sobre el hipotálamo. López resume todos estos procesos fisiológicos que tienen lugar antes del nacimiento en las siguientes leyes: a) el embrión original es morfológicamente idéntico, salvo en su programación genética, b) a lo largo de todo el proceso para que haya una diferenciación masculina son necesarias actuaciones específicas, mientras que para que se dé una femenina es suficiente que no tengan lugar dichas actuaciones específicas, y c) el origen de los órganos sexuales y sus características morfológicas los hacen diferentes pero complementarios.

Pero el proceso de diferenciación sexual prosigue tras el parto. Ahora son los factores ambientales los que pasan a ocupar una posición predominante. El niño comienza a aprender las asignaciones sociales y empieza a actuar de un modo adecuado a su sexo. Entre los 2 y los 4 años se desarrolla la identidad de género (el niño se identifica a sí mismo como niño o niña). Una vez adquirida, es muy resistente al cambio.

La identidad de género regula toda la conducta del niño y posteriormente del adulto. El proceso se completa mediante el aprendizaje social y la imitación de los modelos del mismo sexo, principalmente familiares, grupo de iguales, mc… Además el medio refuerza al niño por su identificación y cuando lleva a cabo conductas de rola sexual "apropiadas". Así, se establece una interacción entre la identidad de género y el rol sexual desempeñado por el individuo. Este proceso se acentúa en la adolescencia debido a los cambios corporales experimentados por el adolescente.

Por lo que respecta a la orientación sexual, la variable crucial son las primeras experiencias sexuales. McGuire, Carlisle y Young proponen que cualquier estímulo que preceda de forma regular a la masturbación (con un intervalo temporal adecuado), se convierte en excitante desde un punto de vista sexual. Es un proceso de CC. Sin embargo, las preferencias sexuales no siempre se reflejan en la conducta del sujeto; puede haber factores personales o ambientales que "limiten" la expresión de las preferencias o que incluso lleven a la ejecución de conductas sexuales en las que el objeto sexual no coincide con el objeto de las preferencias del individuo (en la cárcel son frecuentes las relaciones homosexuales entre individuos heterosexuales). Por tanto, estos autores recomiendan que la orientación sexual de un individuo se evalúe siempre en relación con la excitación sexual que experimenta ante determinados estímulos y no por la conducta sexual en sí, ya que ésta puede llevar a conclusiones erróneas.

El ciclo de la respuesta sexual

Las personas interpretan de forma muy diferente sus respuestas sexuales, incluso llevan a cabo comportamientos que pueden ser muy distintos. Ej: algunas personas jadean de forma muy ruidosa y otras son silenciosas. Pero a pesar de estas diferencias, la forma en que responde el organismo ante la respuesta sexual es idéntica. Masters y Johnson efectuaron un análisis de lo que ocurre en el cuerpo durante la actividad sexual. Describieron 4 etapas en el ciclo de respuesta sexual determinadas por dos procesos: la vasodilatación y la miotonía o contracción muscular. Las 4 fases de la respuesta sexual son:

1. Fase de excitación: supone el inicio de los cambios fisiológicos que señalan la respuesta del organismo ante la estimulación sexual física o psicológica. En la mujer se caracteriza por lubricación vaginal, dilatación de la parte superior de la vagina, aumento del tamaño del clítoris y de los pechos debido a la vasocongestión. En el hombre comienza la erección con aumento de tensión en el escroto y elevación de los testículos, y contracciones irregulares del recto. En ambos aparece rubor sexual, incremento de la tasa cardiaca y aumento de la presión arterial.

2. Fase de meseta o mantenimiento: se produce un incremento importante de la tensión sexual con elevados niveles de miotonía y vasocongestión. En la mujer se produce la contracción de las paredes vaginales, formándose la plataforma orgásmica, el clítoris se retira hacia el interior, el útero aumenta de tamaño y los labios menores se oscurecen. Asimismo, comienzan a producirse contracciones involuntarias del recto. En el hombre el pene alcanza su máximo nivel, aparecen una gotas de fluido en la punta del pene, y continúan las contracciones en el recto. En ambos continúa el rubor, el aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial y comienza a acelerarse la respiración.

3. Fase orgásmica: es una descarga explosiva de la tensión neuromuscular que se produce de forma involuntaria y repentina cuando la estimulación alcanza su máxima intensidad. Es el momento más placentero. En la mujer la plataforma orgásmica se contrae a intervalos de 0,8 segundos entre 5-12 veces, produciéndose a su vez contracciones involuntarias del esfínter anal y de otros grupos musculares. En el hombre las contracciones de la uretra y de los músculos pélvicos hacen que el pene experimente contracciones que provocan la eyaculación acompañadas de contracciones del recto. En ambos continúan los incrementos en los diversos parámetros.

4. Fase de resolución: supone la pérdida progresiva de la tensión sexual y vuelta gradual del organismo al estado previo a la fase de excitación. Dura de 15 a 30 minutos. Los hombres entran en un periodo refractario de duración variable: desde minutos a horas. Las mujeres no muestran periodo refractario, por lo que son capaces de experimentar orgasmos múltiples o repetidos en un período más corto.

El medio más común para alcanzar el orgasmo es la estimulación manual u oral de los genitales. Para que comience la fase de excitación es necesario que la persona tenga "deseo o interés sexual". Así, a las 4 fases se debe añadir una fase anterior o fase de deseo. A veces puede resultar difícil delimitar con precisión las fases, o no se recorren todas, o se recorren a distinta velocidad, o los cambios fisiológicos son de distinta intensidad.

La descripción de las fases se ha centrado en los aspectos fisiológicos (más fáciles de observar y medir), no prestándose tanta atención a los aspectos emocionales y psicológicos. Pero no se debe caer en el error de creer que los cambios fisiológicos determinan la "calidad" de la respuesta sexual o las respuestas emocionales y psicológicas. Las variaciones en el ciclo de respuesta sexual son mucho mayores en las mujeres que en los hombres.

Clasificación de los trastornos sexuales

Tradicionalmente, los trastornos sexuales se han dividido en 2 grupos: parafilias o desviaciones sexuales, que se caracterizan por una orientación sexual hacia objetos o situaciones infrecuentes respecto al patrón convencional, y disfunciones sexuales, que aparecen cuando se producen alteraciones en alguna fase de la respuesta sexual. Sin embargo, los sistemas de clasificación actualmente vigentes DSM IV-TR y CIE-10, añaden un tercer grupo: trastornos de la identidad sexual. En el DSM-IV-TR se añade una cuarta categoría llamada trastorno sexual no especificado. El DSM-III-R distingue:

1. Trastornos de la identidad sexual. Se incluyen en el grupo más general de los trastornos de inicio en la infancia y adolescencia. Su sintomatología esencial es la disociación entre el sexo anatómico y la propia identidad sexual, término que el DSM-IV-TR denomina identidad de género. El DSM-IV-TR incluye dos tipos de trastorno de identidad sexual “Trastorno de identidad sexual” y “Trastorno de identidad sexual no especificado”. Para el primero es necesario codificar según la edad:

   • F64.2 : Trastorno de identidad sexual en niños

   • F64.0: Trastorno de identidad sexual en adolescentes o adultos

     • para individuos sexualmente maduros: con atracción por varones, por mujeres, por ambos sexos o sin atracción por ninguno.

2. Parafilias: El DSM-III-R lo prefiere a "desviaciones sexuales". Se caracterizan por intensas y repetidas desviaciones sexuales, impulsos o conductas sexuales que generalmente implican objetos no humanos o humillación propia o del compañero, o niños o personas que no consienten y persisten al menos por un periodo de 6 meses. El DSM-IV-TR describe 9 tipos: exhibicionismo, fetichismo, frotteurismo, pedofilia, masoquismo sexual, sadismo sexual, fetichismo transvestista, voyeurismo y parafilias no especificadas.

3. Disfunciones sexuales. Incluye las alteraciones (esencialmente inhibiciones) que se producen en cualquiera de las fases de la respuesta sexual. El DSM-IV-TR recoge las fases propuestas por Masters y Johnson, pero incluyendo una fase preliminar de deseo sexual. Además, unifica las fases de excitación y meseta en una que denomina excitación. También recoge una categoría en la que se incluyen disfunciones que suponen la aparición de dolor. El DSM-III-R considera 5 categorías:

   • Trastornos del deseo sexual: deseo sexual inhibido y trastorno por aversión al sexo.

   • Trastornos de la excitación sexual: en el hombre (de la erección) y en la mujer.

   • Trastornos del orgasmo: disfunción orgásmica femenina y masculina y eyaculación precoz.

   • Trastornos sexuales por dolor: dispareunia y vaginismo.

   • Trastorno sexual debido a enfermedad médica.

   • Se le añade disfunción sexual no especificada.

Merece una mención especial la evolución de la categoría homosexualidad. Aparecía recogido en el DSM-II, que la consideraba como un trastorno. En 1980 se eliminó, aunque preservó la categoría de homosexualidad egodistónica para diagnosticar a aquellas personas cuya orientación sexual les producía un profundo malestar. Con posterioridad, el DSM-III-R elimina el término de "homosexualidad egodistónica". Solo hay una mención en los "trastornos sexuales no especificados del malestar notable y persistente acerca de la propia orientación sexual".

Hay comportamientos de carácter sexual de gran relevancia social que no aparecen recogidos en el sistema: violación, incesto y acoso sexual. La violación no aparece como un trastorno independiente, aunque se menciona como síntoma del trastorno de la personalidad antisocial, como causa del trastorno por estrés postraumático, en el diagnóstico diferencial respecto al sadismo y en el masoquismo sexual. Rosenhan y Seligman justifican la exclusión de estas conductas atendiendo a dos razones.

Primero, porque para que una determinada conducta se constituya en parafilia, ha de ser el modo de actividad sexual casi exclusivo o altamente preferido por el sujeto. Sin embargo, la mayoría de los violadores pueden excitarse y alcanzar satisfacción sexual en actividades diferentes de la violación. Segundo, existe una importante razón social, ya que la exclusión de la violación, acoso e incesto, supone que sean considerados delitos de los que el individuo es responsable (a menos que exista un trastorno psicológico). Por el contrario, su inclusión conllevaría la "excusa" para los actos delictivos de estos sujetos.

En cuanto al DSM-IV, en los trastornos de la identidad sexual, elimina la diferenciación en función de la presencia o no de transexualismo, manteniendo únicamente una diferenciación en función de la edad del individuo. No hay modificaciones en las parafilias, aunque algunos prefieren la denominación de "desviación sexual". Asimismo, se mantiene la categorización de las desviaciones sexuales, aunque se añaden categorías específicas para el diagnóstico de las desviaciones sexuales debidas a condiciones médicas generales y para las inducidas por sustancias.

En cuanto al CIE-10, muestra un notable paralelismo con las clasificaciones de la APA. Establece 3 grupos de trastornos sexuales: de la identidad sexual, de la inclinación sexual (parafilias) y disfunciones sexuales. Añade una cuarta categoría de trastornos psicológicos y del comportamiento del desarrollo y orientación sexuales en la que se incluyen trastornos de la maduración y de la relación sexual. En cuanto a la orientación sexual, la OMS, al igual que el APA, suprime como trastornos las variedades de la orientación sexual, aunque mantiene la orientación sexual egodistónica.

También varía la ubicación de estos trastornos dentro del esquema general de la clasificación. Los trastornos de la identidad sexual, de la inclinación sexual y los del desarrollo y la orientación sexual forman parte del grupo más general de trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto, mientras que las disfunciones sexuales no orgánicas se ubican dentro de los trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores somáticos.