12.4. Trastornos de la identidad de género

Son los trastornos menos frecuentes y menos estudiados. Se caracterizan por la existencia de una incongruencia entre el sexo anatómico y su propia identidad de género. Estas alteraciones presentan una gran diversidad en cuanto a su "gravedad". En las formas más leves la persona identifica perfectamente a qué sexo pertenece aunque experimenta malestar y sentimientos de adecuación respecto a ello, mientras que en las formas más extremas, junto a esos sentimientos de malestar, la persona tiene la sensación de pertenecer al sexo opuesto.

Clasificación y criterios diagnósticos

El DSM-IV recoge 3 categorías diagnósticas dentro del grupo de los trastornos de la identidad sexual. Todas se caracterizan por la aparición de malestar intenso acerca del propio sexo, estableciéndose diferenciaciones en función del momento de aparición del trastorno y de la presencia o no de transexualismo:

1. Trastorno de la identidad sexual en la niñez. Se manifiesta antes de la pubertad y se caracteriza por un profundo malestar en relación con el sexo anatómico y el deseo de pertenecer al sexo opuesto.

2. Trastorno de la identidad sexual en adolescentes o adultos. El sentimiento de inadecuación respecto al propio sexo va acompañado de una preocupación persistente por deshacerse de los caracteres sexuales propios. Suele implicar cambios persistentes o recurrentes de ropa para adoptar el papel de las personas del otro sexo.

3. Trastorno de la identidad sexual no especificado. Incluye los casos que no reúnen los criterios para el diagnóstico de un trastorno de la identidad sexual específico.

Para aquellos trastornos que se dan en la edad adulta el DSM-IV incluye una especificación de la orientación sexual del individuo. Para evitar herir susceptibilidades se aconseja especificar la orientación sexual del individuo con un trastorno de la identidad, atendiendo al género de la persona por la que se sienten atraídos (DSM-IV).

Descripción clínica

Trastorno de la identidad de género en la infancia

Los niños a los que se les da este diagnóstico suelen ser bastante femeninos (las niñas son masculinas); su comportamiento no se adapta a los estereotipos sociales; sienten aversión por vestirse con las ropas típicas de su sexo; detestan jugar a juegos típicos de su sexo; se identifican con modelos del rol del sexo opuesto (el niño que en sus juegos quiere ser madre) y llegan a manifestar un rechazo abierto hacia sus caracteres sexuales.

Es más frecuente en niños y suele comenzar hacia los 6 años. No obstante, es poco común. Los estudios retrospectivos de sujetos transexuales, revelan una alta incidencia de la conducta propia del sexo contrario durante su infancia. Sin embargo, sólo algunos casos desembocan posteriormente en transexualismo, siendo más frecuente la evolución hacia la homosexualidad.

A la hora de establecer un diagnóstico hay que tener en consideración dos aspectos. Por un lado, la categorización de niños-femeninos y niñas-masculinas está altamente determinada por los juicios y estereotipos sociales. Incluso existen diferencias en la tolerancia de estas desviaciones de género cuando se produce en niños y en niñas: mejor tolerancia y aceptación en el caso de las niñas. Por otro lado, en estas edades es muy difícil separar la identidad de género del rol sexual, por lo que la evaluación ha de incluir tanto su conducta como la identidad de género.

Transexualismo

Este diagnóstico presente en el DSM-II-R ha desaparecido en el DSM-IV. La preocupación persistente sobre cómo deshacerse o modificar las características sexuales, les lleva a solicitar tratamientos hormonales o intervenciones quirúrgicas. La mayoría comenzaron a utilizar ropas del sexo opuesto antes de la pubertad de una manera completa, y en la mitad de los casos, de manera permanente. La mayoría dicen haberse sentido rechazados desde pequeños y encontrarse "atrapados" en su propio cuerpo.

La mayoría de los hombres y casi todas las mujeres, sienten atracción hacia los miembros de su propio sexo biológico. El matrimonio previo a la operación es más frecuente en los hombres que en las mujeres. Las mujeres son las que con mayor frecuencia establecen relaciones estables con miembro de su mismo sexo biológico antes de la operación.

Existe una alta proporción de trastornos psiquiátricos concomitantes con el transexualismo, predominando los trastornos de personalidad narcisista, antisocial y límite, abuso de sustancias y conductas autodestructivas o suicidas. De hecho, sólo un 30% de los transexuales no presenta otro trastorno.

Pero el aspecto más controvertido del transexualismo es su diferenciación respecto a otras conductas sexuales, especialmente el transvestismo. Ambos tienen en común el vestirse con ropas del sexo opuesto. Brancroft distingue 4 tipos de transvestistas:

1. el transvestista fetichista, generalmente varón, que obtiene excitación sexual al vestirse con ropas del otro sexo;
2. el transvestista con doble rol, que viste con ropas propias de su sexo y tiene una orientación heterosexual, pero que ocasionalmente cambia de indumentaria para hacerse pasar por miembro del otro sexo;
3. el transvestista homosexual, que tiene orientación homosexual y se viste con ropas del otro sexo, a menudo con una intención más folclórica que sexual; y
4. el transvestista transexual, que usa el atuendo del sexo opuesto como una forma de expresión de su deseo de cambiar de apariencia.

Brancroft señala que es posible que el transexualismo en la vida adulta se inicie con un transvestismo fetichista en la niñez. El DSM-III-R adopta una postura en ésta línea: la aparición de excitación sexual al vestir ropas del sexo opuesto supone un criterio de exclusión del diagnóstico de transexualismo. El DSM-III-R acepta que el fetichismo transvestista y el transvestismo pueden evolucionar hacia un transexualismo (la activación fetichista previa, desaparecerá).

Epidemiología

Existen pocos datos rigurosos acerca de la prevalencia e incidencia, y además, los escasos datos existentes hablan de manera casi exclusiva de transexualismo. Sin embargo, son trastornos de escasa frecuencia y con una mayor prevalencia en los hombres. Los hombres se interesan con una frecuencia 3 ó 4 veces mayor que las mujeres en el cambio de sexo. Algunos autores consideran que el transexualismo ha sufrido un incremento paulatino en su prevalencia desde que fue identificado. El trastorno de la identidad de género en la niñez es muy poco frecuente. El TISAA es más común que el transexualismo.

Etiología

Hay conjeturas con escaso apoyo experimental. La mayoría de ellas se centran en el transexualismo y hacen referencia a aspectos orgánicos: la existencia de una diferenciación hipotalámica prenatal, niveles plasmáticos disminuidos de testosterona en hombres transexuales y aumentados en las mujeres, tumores cerebrales, alteraciones cromosómicas.

Los modelos psicológicos se basan en la aplicación de las teorías del aprendizaje: el problema surge a causa del reforzamiento de conductas propias del otro sexo por parte de los padres durante su infancia. Otros explican el transexualismo como un mecanismo que la persona utiliza para poder relacionarse con personas de su mismo sexo sin tener que aceptar la condición de homosexual (más frecuente en mujeres transexuales). En el caso de los trastornos de identidad de género en la infancia cabe señalar la indiferencia o incluso favorecimiento de la conducta del sexo contrario por parte de los padres.

Pautas generales de evaluación y tratamiento

La mayoría de los individuos con transexualismo acuden a consulta para solicitar un cambio de sexo mediante procedimientos quirúrgicos en los que se modifican los genitales externos, y es muy difícil que acepten un tratamiento que tenga una finalidad diferente. Es más, en algunos casos pueden ver la psicoterapia como un procedimiento para disuadirles de la cirugía (Becker y Kavoussi, 1989). En cualquier caso, cuan do una persona solicita un cambio de sexo es necesaria una valoración cuidadosa para determinar qué candidatos son adecuados o no para someterse a la operación. Así, por ejemplo, ha de determinarse la posible presencia de otros trastornos psiquiátricos que han de ser tratados antes de decidir la intervención quirúrgica.

La prueba más comúnmente adoptada es la comprobación de la capacidad del sujeto para vivir asumiendo el rol del sexo opuesto durante un período de tiempo determinado. Esta fue precisamente la resolución que se alcanzó ya en 1978 en la Cuarta Conferencia Internacional sobre Identidad de Género. Durante este «período de prueba» el transexual puede recibir tratamiento hormonal e incluso algunos autores aprueban la mastectomía para mujeres con deseos de convertirse en hombres. Más recientemente, en 1985, los Standards of Care han ratificado muchos de estos aspectos, al mismo tiempo que sugieren que la decisión final sea tomada por más de un profesional (incluso por un comité) y que se utilice la terapia psicológica como apoyo antes y después de la intervención para ayudar al transexual a adaptarse a su nueva vida. Según estos criterios, el período de adaptación al rol del otro sexo se sitúa en los 12 meses (aunque según otras orientaciones éste puede extenderse hasta los dos años). En España aún no existe una regulación respecto a este tema.

Alternativamente, existen algunos datos acerca de la utilización exitosa de la terapia de conducta en la modificación de la identidad de género. Así, Rekers y Lovaas (1974) modifica ron las conductas «femeninas» de un niño de 5 años al que se le había diagnosticado un trastorno de la identidad mediante reforzamiento diferencial por parte de los padres de las conductas «masculinas» (juegos «de niños», vestirse con ropas de niño, estar con otros niños, etc.). Por su parte, Barlow, Reynolds y Agras (1973) aplicaron un tratamiento conductual a un transexual de 17 años. El tratamiento incluía la identificación de las pautas de conducta femeninas (como la forma de sentarse, de caminar, de hablar, etc.) y la modificación de esas conductas con la ayuda de cintas de vídeo y el modelado de las conductas masculinas. Así mismo, para cambiar el patrón de excitación homosexual por uno heterosexual se utilizaron procedimientos basados en el condicionamiento clásico en los que se emparejaban diapositivas de hombres con diapositivas de mujeres. A continuación se utilizaron procedimientos aversivos para reducir el atractivo que para el sujeto tenían las diapositivas de hombres. Los resultados de este trabajo fueron muy positivos, ya que cinco años después se mantenía la identidad masculina y la orientación heterosexual. Sin embargo, la aplicación posterior de un procedimiento similar a otros dos casos obtuvo éxito en cuanto al cambio de identidad, pero no en el cambio de orientación sexual (Barlow, Abel y Blanchard, 1979).