3.1. Trastorno de pánico

El trastorno de pánico es un trastorno en el que se presenta de forma recurrente el ataque de pánico. Ha sido considerado históricamente como una forma de "neurosis de ansiedad" y posteriormente como un "estado de ansiedad". A partir del DSM-III-R se entiende como una categoría con 2 subcategorías: el trastorno de pánico con agorafobia y el trastorno de pánico sin agorafobia. Actualmente, cuando agorafobia y pánico coexisten, la APA considera que la agorafobia es secundaria al pánico. La agorafobia también puede darse independientemente del pánico.

El ataque de pánico

El ataque de pánico es la experiencia, de aparición brusca (súbita), de intenso miedo acompañado de síntomas fisiológicos. En 1894 Freud distinguió 3 características del "estado de pánico":

  • Comienzo espontáneo y brusco de intensa ansiedad.

  • Miedo a morir o a estar enfermo.

  • Presencia de síntomas físicos destacados.

Según Freud las manifestaciones somáticas suelen implicar perturbaciones de la respiración de la actividad cardíaca o de la actividad glandular.

En el DSM-IV se define el ataque de pánico como un episodio de intenso miedo o molestia durante el cual aparecen bruscamente y alcanzan el pico en los 10 minutos al menos 4 de los siguientes síntomas:

  • Palpitaciones, golpeo del corazón o ritmo cardiaco acelerado.

  • Sudoración.

  • Temblor o sacudidas musculares.

  • Sensación de respiración dificultosa o ahogo.

  • Sensación de asfixia.

  • Dolor o molestia en el pecho.

  • Nauseas o malestar abdominal.

  • Sensación de vértigo, inestabilidad, mareo o perdida de conciencia.

  • Desrealización o despersonalización.

  • Miedo a perder el control o volverse loco.

  • Miedo a morir.

  • Parestesias (sensaciones de adormecimiento o cosquilleo).

  • Ráfagas de frío o calor.

El pánico es una forma de ansiedad cuyas manifestaciones sintomatológicas son básicamente de índole somática. Los ataques de pánico no siempre son de naturaleza espontánea, esto es, que aparezcan sin estímulos desencadenantes. El primer ataque frecuentemente ocurre en contextos de alta tensión emocional. Otra característica es su omnipresencia. La mayor parte de pacientes con trastornos de ansiedad posee experiencias de ataques de pánico. El pánico es pues un trastorno común en todos los trastornos de ansiedad.

El pánico también es común entre la población no clínica, exhibiendo un síndrome característico de pánico no clínico. Ambos tipos, clínicos y no clínicos experimentan sintomatología fisiológica, ocurren durante periodos de estrés y refieren una historia familiar similar de ataques de pánico. Pero difieren en varias dimensiones. Una es que los pacientes con trastornos de pánico experimentan más ataques de pánico inesperado, mientras que los no clínicos, asociados a situaciones de tipo social/evaluativa. La otra es que los pacientes con trastornos de pánico experimentan más cogniciones catastrofistas durante los ataques de pánico.

Un aspecto importante es que el ataque de pánico no siempre conduce a trastorno de pánico.

Tipos de ataques de pánico

Cada vez más autores asumen que sólo el primer ataque de pánico es auténticamente espontáneo y sorpresivo (inesperado). En los subsiguientes ataques, al poder existir condicionamiento de señales externas y/o interoceptivas, es probable que exista algún tipo de asociación. Así, cuando se habla de ataques de pánico inesperados recurrentes sólo podría hablarse de supuestamente inesperados o espontáneos.

Barlow afirma que el pánico debería ser categorizado en base a los términos "señalado" y "esperado" con 4 combinaciones posibles: a) señalado/esperado, b) señalado/no esperado, c) no señalado/esperado, d) no señalado/no esperado. No obstante, un paciente puede tener la expectativa de pánico asociada a señales internas difícilmente identificables, con lo que los conceptos de señalado y esperado podrían confundirse. El DSM-IV-TR distingue 3 tipos:

  1. Ataque de pánico inesperado (no señalado)

    • No asociado a un disparador situacional (señal)

    • Ocurre espontáneamente.

  2. Ataque de pánico limitado situacionalmente (señalado)

    • Asociado a un disparador situacional (“Señal”)

    • Suele ocurrir casi siempre y de forma inmediata tras la exposición a la señal, o por anticipación a esta.

    • Característico de la fobia específica y social.

  3. Ataque de pánico predispuesto situacionalmente.

    • Suele estar asociado a disparadores situacionales (señal), pero puede ocurrir sin asociarse a la señal.

    • Puede no ocurrir inmediatamente tras la exposición a la señal.

    • Se da en el trastorno de pánico con agorafobia (a veces, en fobia específica y social).

Aunque los tipos de ataque de pánico parecen asociarse con cierta diferenciación a las categorías de ansiedad, el diagnóstico diferencial de los ataques de pánico es complicado, porque no existe una relación exclusiva entre el tipo de ataque de pánico y el diagnóstico. El DSM-IV-TR tiene el inconveniente de que aplicando sus criterios es posible establecer un diagnóstico de pánico sin que exista miedo o ansiedad.

El trastorno de pánico: delimitación diagnóstica

El diagnóstico de trastorno de pánico según el DSM-IV-TR requiere que existan ataques de pánico inesperados recurrentes y que al menos un ataque haya estado seguido durante un periodo mínimo de un mes de:

  • Quejas recurrentes de tener nuevos ataques.

  • Preocupación de las implicaciones del ataque y sus consecuencias.

  • Un cambio significativo en la conducta relacionada con los ataques.

Deben descartarse posibles causas biológicas como el uso de sustancias o una condición médica general como el hipertiroidismo, prolapso de la válvula mitral o síndrome de intestino irritable.

El trastorno de pánico: continuidad versus discontinuidad

Klein y Klein mantienen que el ataque de pánico asociado al trastorno de pánico es cualitativamente diferente del ataque de pánico que ocurre en las fobias. Se basan en la evidencia farmacológica (buena eficacia de los psicofármacos sobre el pánico de tipo inesperado y predispuesto situacionalmente) y epidemiológica (la agorafobia surge como fenómeno secundario al pánico inesperado). Así, consideran que aunque el pánico es un fenómeno omnipresente en los diferentes trastornos de ansiedad, el pánico asociado a estímulos específicos (“señal”) es cualitativamente diferente del pánico espontáneo o cuasi-espontáneo.

Sin embargo, según Craske los ataques de pánico señalados por estímulos específicos (en fobias) poseen síntomas muy similares a los ataques inesperados (trastornos de pánico). Sí parece haber ciertas diferencias entre el perfil de respuesta del ataque de pánico y las respuestas de miedo/ansiedad a estímulos fóbicos. Rapee y colbs compararon las respuestas que experimentaban sujetos con trastorno de pánico (con agorafobia) durante el ataque de pánico, con las respuestas de las personas con otros trastornos (fobia específica, social y TOC).

Los resultados indicaron que los sujetos con trastorno de pánico informaban más de síntomas fisiológicos y síntomas cognitivos asociados a las sensaciones corporales (miedo a morir, miedo a perder el control o volverse loco parecen síntomas específicos del trastorno de pánico). Los niños y adolescentes refieren menos estos síntomas cognitivos. Por otro lado, los síntomas somáticos más característicos del ataque de pánico son los vértigos-inestabilidad-mareos, respiración dificultosa, desmayos y parestesias.

Los autores concluyen que la experiencia de ataque de pánico parece asociarse a un perfil de síntomas diferente del perfil que ocurre en la experiencia de miedo/ansiedad a estímulos específicos asociados a fobias u obsesión/compulsión. Las diferencias cuantitativas indican que los ataques de pánico reflejan mayor grado de ansiedad que la producida en reacciones a estímulos situacionales. Estas diferencias apoyan la hipótesis de la continuidad, donde el pánico ocuparía el extremo de un continuo de ansiedad representado por el máximo nivel de ésta. La interpretación cualitativa refiere que el ataque de pánico se vincula particularmente a los componentes cognitivos. Una posible explicación a esto se podría basar en diferencias en el grado de vigilancia hacia las sensaciones corporales. Favorece la hipótesis de la “discontinuidad”.

Dos categorías de trastorno de pánico: sin agorafobia y con agorafobia

Un fenómeno común en pacientes con pánico es la ansiedad anticipatoria de desarrollar un nuevo ataque de pánico. Este tipo de ansiedad es equivalente al concepto de "miedo al miedo" o "fobofobia". Otros asocian la ansiedad anticipatoria a estímulos externos, es decir, a situaciones o lugares donde el escape es difícil o embarazoso o donde resultaría difícil recibir asistencia si ocurriese un ataque de pánico, por lo que terminan desarrollando conductas de evitación.

Son situaciones típicamente agorafóbicas:

  • Estar solo fuera de casa.

  • Estar en lugares concurridos, en general.

  • Estar en espacios cerrados.

  • Viajar en transportes públicos.

  • Conducir en autopista.

  • Estar en un puente.

  • hacer cola, en un supermercado.

  • Estar sentado en la silla de un dentista o de la peluquería.

Estas situaciones producen más ansiedad cuando el sujeto no está acompañado, cuando está lejos de casa, cuando está en situaciones poco familiares y cuando ha anticipado el permanecer en la situación temida. El miedo a esos estímulos acompañados de evitación se denomina agorafobia, que significa miedo a los lugares públicos, no a los espacios abiertos como se cree.

Existe el trastorno de pánico sin agorafobia y el trastorno de pánico con agorafobia. El DSM-IV-TR define el diagnóstico de la agorafobia a través de los tres criterios siguientes:

  1. Ansiedad asociada a estar en lugares o situaciones donde escapar puede ser difícil o donde la ayuda puede ser difícil en caso de sufrir una ataque de pánico.

  2. Estas situaciones se evitan o se aguantan con marcado malestar o ansiedad asociada a tener un ataque de pánico o síntomas similares, o se requiere la presencia de un compañero.

  3. La ansiedad o evitación fóbica no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental como la fobia social, específica, TOC, TEP o de ansiedad de separación.

Así, la definición que aporta el DSM-IV-TR para el trastorno de pánico con agorafobia incluye, además de los criterios señalados para el trastorno de pánico sin agorafobia, los siguientes:

  1. Presencia de agorafobia (puede no darse evitación, en cuyo caso las situaciones se toleran con elevada ansiedad o requieren compañía).

  2. Es preciso descartar el miedo/evitación a situaciones especificas (fobia específica), a situaciones sociales limitadas (fobia social) y a estresores intensos (TEP). Tampoco debe confundirse la agorafobia con el TOC ni con el trastorno de ansiedad por separación.

El DSM-III-R especificaba el grado de evitación agorafóbica según 3 niveles. En la evitación leve se da "algo" de evitación o se toleran las situaciones con cierto malestar, pero sin impedir hacer una vida normal. La evitación moderada puede provocar restricciones notorias al paciente (sale de casa con dificultades y no puede viajar solo muy lejos). La evitación grave impone restricciones serias al paciente (no puede salir de su domicilio sin compañía). El DSM-IV-TR mantiene estos 3 niveles, pero como especificaciones generales aplicables a cualquier trastorno.

El trastorno de pánico con agorafobia es el cuadro que produce mayor malestar, desajuste e incapacitación entre los trastornos de ansiedad. Los principales efectos son la incapacitación laboral, las restricciones sociales, otros problemas psicológicos personales (depresión, alcoholismo, obsesiones...), deterioro marital y las restricciones de viajes. Muchos agorafóbicos desarrollan estrategias personales de coping para afrontar las situaciones amenazantes: utilizar animales de compañía, portar objetos (paraguas) o situarse cerca de la salida.

Las personas con evitación fóbica grave exhiben mayor gravedad clínica general y el porcentaje de remisiones es menor. Aunque los pacientes con trastorno de pánico y evitación grave tienen mayor deterioro marital, laboral y social y mayor abuso de alcohol, estas diferencias no son estadísticamente significativas. Tampoco existen diferencias respecto a la existencia de diagnóstico secundario de depresión. El abuso del alcohol y la depresión suelen ser factores que covarían con la mayor gravedad del trastorno de pánico y con un peor pronóstico.

En laboratorio se ha demostrado que los pacientes agorafóbicos exhiben menor grado de habituación de respuestas de actividad electrodermal a estímulos aversivos y mayor grado de labilidad electrodermal comparado con los pacientes diagnosticados de fobia específica o fobia social. Los estudios basados en medidas psicométricas muestran que los agorafóbicos tienen puntuaciones más elevadas en ansiedad, depresión y quejas somáticas que los pacientes con fobia específica o fobia social. Así, el trastorno de pánico con agorafobia parece implicar mayor grado de alteración fisiológica y psíquica que las fobias específicas y sociales.

Contenido relacionado