La puesta en marcha de un tratamiento con desensibilización sistemática requiere que se lleven a cabo unos pasos previos como:
- identificar la mejor respuesta incompatible y entrenamiento,
- elaborar la jerarquía de situaciones ansiógenas y,
- valoración de la capacidad imaginativa del paciente.
Queda claro que si el sujeto tiene un buen entrenamiento en relajación y un capacidad de imaginación óptima, se procederá directamente con la creación de la jerarquía.
4.1. Elección de la respuesta incompatible con la ansiedad
Aunque tradicionalmente la respuesta alternativa ha sido la relajación, podrá utilizarse cualquier otra que resulte igual de incompatible como la hipnosis, la meditación, estados emocionales positivos, etc., la clave está en que se pueda utilizar de forma fácil y rápida cuando sea necesaria.
Dentro de los procedimientos de relajación el mas utilizado, por estar mas estructurado facilitando así tanto su entrenamiento como su aprendizaje, es la técnica de Relajación Progresiva de Jacobson.
Sin embargo, no siempre es posible el uso de relajación, por ejemplo en niños con dificultad de estarse quietos o sentados, en estos casos se suele utilizar las técnicas de elicitación de estados emotivos positivos a través de imágenes emotivas sugeridas por el terapeuta.
4.2. Elaboración de la jerarquía de estímulos
La presentación gradual requiere del establecimiento previo de una jerarquía de situaciones o estímulos ansiógenos situados en función de una escala 0-100, donde no debe haber mas de 10 unidades entre cada ítem, en el caso de que hubiese mas distancia, seria necesario consensuar un ítem intermedio, en la escala es importante tener en cuenta que es el propio paciente el que establece la jerarquía y sus niveles de ansiedad.
4.3. Entrenamiento en imaginación
Aunque la desensibilización sistemática es un procedimiento que puede desarrollarse en exposición en vivo, suele llevarse a cabo en imaginación, por lo que la evaluacion de la capacidad imaginativa del paciente es de enorme importancia, dado que el objetivo con la exposición en imaginación es que el paciente recree con la mayor nitidez posible los detalles establecidos en la jerarquía, por tanto si el paciente carece de esta habilidad, habrá que trabajar sobre ello, una forma de hacerlo es pedirle que visualice en su mente la habitación donde se halla sentado en ese instante, una vez tenga la escena bien fijada, se van cambiando detalles hasta convertir la habitación en otro lugar, poco a poco se van introduciendo cambios mas complejos partiendo de estas escenas neutras hasta lograr una capacidad adecuada para la terapia. Durante la terapia si se observa que el nivel de ansiedad no se ajusta a lo esperado en función de la jerarquización habría que volver al ensayo de la técnica de imaginación con el paciente.
4.4. Proceso de la desensibilización sistemática
Una vez que se ha realizado el entrenamiento en la técnica elegida y se ha elaborado la jerarquía y se cuenta con una capacidad imaginativa adecuada, se comenzará con las sesiones de desensibilización sistemática, antes de las cuales se acordará con el paciente una señal (habitualmente con los dedos) de que está relajado y/o está ansioso ante un estímulo determinado. La sesión con el paciente reclinado en un sillón, y desarrollando la respuesta de relajación, cuando alcance un nivel optimo (cuando lo señale) se le indicara que imagine con todo detalle el primer estimulo de la jerarquía, si durante la exposición el paciente indicase mas de 25 USAs (ansiedad importante), se indicaría que dejase el estimulo y volviese a la relajación, en caso de no producirse ansiedad se mantendrá en la mente unos 15 o 20 seg. Después de los cuales se volverá a la relajación durante 40 o 50 seg, y se volvería sobre el mismo ítem con las mismas pautas, hasta tres veces, aumentado el tiempo de exposición de 15-20 a 25-30 y 35-50 segundos, si se da una ansiedad >25 USAs se volvería al tiempo inicial.
Es importante mantener un tiempo no inferior a 40 segundos entre las exposiciones, así la presentación de un ítem tres veces con ansiedad < 25 USAs es indicativo de pasar al siguiente, teniendo en cuenta que en una sola sesión se debería trabajar sobre 3 o 4 ítems.
Cuando un ítem da muchos problemas, el terapeuta puede tratar de introducir un ítem intermedio, si estos problemas persisten en varios ítems, habrá que reconsiderar la jerarquía. Hay que recordar que la presentación del ítem debe elicitar una ansiedad manejable, así si el nivel es ligeramente inmanejable se deberá retroceder a un ítem anterior.
4.5. Variaciones en la aplicación de la desensibilización sistemática
La desensibilización sistemática en vivo implica la presentación de los ítems en el contexto real, de forma que se subsanan los defectos de la imaginación, además se reduce el tiempo ya que no es necesario la desensibilización sistemática en vivo que se recomienda tras la desensibilización sistemática en imaginación.
La desensibilización sistemática en grupo permite el ahorro de tiempo, ya que se lleva a cabo de forma grupal (no mas de 6) el protocolo de intervención, pero para ello es necesario que todos los miembros tengan el mismo problema y consensuar un jerarquía grupal.
La desensibilización sistemática enriquecida es cuando a la desensibilización sistemática se el incorporan estímulos que vienen a potenciar la imaginación como por ejemplo, sonidos, olores, contacto físico, etc., este tipo de variante es muy interesante cuando la exposición en vivo no es posible, como por ejemplo en el miedo a las tormentas.
En la desensibilización sistemática auto-aplicada se elabora una jerarquía adaptada al paciente, se graban las sesiones incluidas las intrusión de relajación y se le entrega al paciente a fin de que este se la aplique por su cuenta, en general los resultados son satisfactorios.