Esta terapia surge por el interés y la necesidad de elaborar un tratamiento eficaz de la conducta suicida en los individuos con trastorno límite de personalidad, para los cuales el acercamiento cognitivo conductual de generaciones anteriores resultaba claramente insuficiente ilimitada. La terapia dialéctica conductual recoge en su proceder elementos de la terapia cognitivo conductual tradicional no obstante posee aspectos diferenciales. El principio dialéctico fundamental de la terapia dialéctica conductual es el que se establece entre cambio y aceptación. Linehan considera que esta perspectiva dialéctica es esencial para entender el trastorno límite de personalidad. La persona con trastorno límite de personalidad se quedaría atrapada en las polaridades sin lograr conseguir la síntesis, estas polaridades dificultarían el proceso terapéutico y desde la posición dialéctica el terapeuta podría ofrecer ayuda para salir de ellas.
Elementos diferenciados:
- La importancia que se da la aceptación de la validación de la conducta.
- la importancia otorgada a trabajar con las conductas que interfieren en la terapia.
- la consideración de la relación terapéutica como parte esencial del tratamiento.
- la consideración de la acción en función de los procesos dialécticos.
3.1 Fundamentos teóricos
Además de esta perspectiva dialéctica la Terapia Dialéctica Conductual se apoya en la Teoría Biosocial del Trastorno Límite de la Personalidad, según la cual el principal trastorno en ese tipo de personas es la desregulación emocional, producida por una extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante.
La vulnerabilidad emocional se refiere a la alta sensibilidad y labilidad que presenta las personas con trastorno límite de personalidad frente los estímulos emocionales negativos, manifestando una reactividad emocional de gran intensidad, con fácil activación de emociones intensas en situaciones en las que no es esperable que aparezca, y una recuperacion muy lenta de la calma.
El contexto invalidante se refiere un contexto en el que sistemáticamente se responde de forma errática e inapropiada las experiencias privadas manifestadas por estos pacientes especialmente durante la infancia. Así el ambiente invalidante se contribuye a la desregulación emocional porque fracasa a la hora de enseñar al niño a poner nombre a estos estados emocionales, y modular la activación, tolerar el malestar y confiar en sus propias respuestas emocionales con interpretaciones validas de los eventos.
Desde la teoría biosocial la interacción de estos dos componentes daría lugar a un déficit en habilidades para regular las respuestas emocionales caracterizado por dificultades para inhibir conductas poco eficaces, dificultades para aquietar la activación fisiológica resultante de una fuerte emoción, dificultades para concentrarse en presencia de una fuerte emoción.
3.2 Estructura y procedimiento de la TDC
La TDC está estructurada como un tratamiento protocolizado que incluyen terapia individual y sesiones en grupo, en el entrenamiento de diversas habilidades. TDC utiliza estrategias conductuales, (solución de problemas, exposición, y modificación de conducta) uniéndolas a los conceptos de aceptación y la practica de Mindfulness.
Según Linehan el proceso de aceptación es crucial en estos pacientes, así el conseguir que acepten su mundo tal y como es “ahora” es crucial para su recuperacion, si embargo la aceptación no es un proceso pasivo de resignación, sino un compromiso con el cambio.
El programa se estructura en tres fases: pre-tratamiento, tratamiento, y pos-tratamiento.
En la fase de pre-tratamiento se establecen los limites de la terapia, se ha de tener en cuenta que el TB-L es característica la escasa conciencia de enfermedad, así los objetivos son, orientación del paciente hacia la terapia, el establecimiento de una relación terapéutica, fijar unas metas y compromisos básicos.
Reglas con las que se comprometen:
- El paciente que abandona la terapia se le excluye, hasta que esta finalice
- Todos deben seguir una TDC individual
- No pueden hablar de conductas parasuicidas con otros “compañeros” del grupo fuera de las sesiones
- Toda la información allí revelada es confidencial, ademas no se puede entablar relaciones privadas fuera de las sesiones entre los asistentes
- Las parejas que mantienen relaciones sexuales no pueden formar parte del mismo grupo
Tratamiento:
- Formato Grupal: estructura claramente establecida de 2,5h 1 por semana, (1 año) con grupos de 6-8 con 2 terapeutas. Se enseñan habilidades básicas.
- Formato individual: 1h, una vez por semana, se trabaja la motivación, y se promueve la generalización a otras áreas de la vida del paciente, se incluye la supervisión y apoyo al terapeuta, y el posible TEP de los pacientes también son objeto de examen, se establece una jerarquía de metas a partir de la información recabada y el AF. Reducir las conductas suicidas, reducir las conductas que interfieran en la terapia, las que interfieran en la calidad de vida, y aumentar las habilidades comportamentales.
En la fase de pos-tratamiento se incluyen en grupos de autoayuda formados por pacientes en fases mas avanzadas, además se trabaja en la consecución de objetivos vitales y el mantenimiento de los logros conseguidos y la prevención de recaídas. Para conseguir todo esto se usa técnicas o estrategias que se pueden agrupar en , dialécticas, nucleares, estilísticas, de gestión de casos e integradoras.