12.2. Modelos explicativos de la obesidad y el síndrome de ingesta nocturna

A lo largo de los años se han propuesto modelos para explicar el inicio y mantenimiento de la obesidad. Así, al margen del fuerte origen genético de este trastorno, a nivel biológico se ha explicado mediante el “balance energético” y se ha desarrollado la “teoría del set point”, a nivel psicosocial se ha formulado la “hipótesis de la externalidad”, el modelo del aprendizaje ha permitido explicar por qué las personas obesas comen más de lo que gastan, poniendo de relieve la importancia de los factores motivacionales y cómo los principios de reforzamiento son muy útiles para explicar el mantenimiento de estos patrones de comportamiento inadecuados y, finalmente también se ha pretendido proporcionar una explicación mediante la hipótesis de la “ingesta emocional”.

2.1. Modelos Explicativos Sobre La Obesidad

2.1.1. El balance energético

Mediante el “balance energético” se sostiene que la mayoría de las obesidades son consecuencia de un desequilibrio energético entre la cantidad de calorías ingeridas por el individuo y la cantidad de calorías gastadas por él. Generalmente, este desequilibrio energético es consecuencia del consumo de dietas hipocalóricas y de insuficiente actividad física. El mantenimiento de un balance energético positivo durante un periodo prolongado de tiempo conduce a un incremento en la cantidad de tejido adiposo, bien debido a un aumento del tamaño de los adipocitos, o bien debido a la proliferación de nuevas células grasas.

2.1.2. La “teoría del punto fijo”

Mediante este planteamiento teórico se ha podido explicar por qué los obesos que han seguido muchas dietas tiene, cada vez, mayores dificultades para perder peso. Esta teoría, postula que cada individuo tiene un peso ideal que está biológicamente programado y mediante una serie de procesos reguladores se consigue mantener constante. La herencia determina de forma importante el punto fijo del peso del sujeto, el cual es influido por la nutrición, la actividad física y la tasa metabólica.

Presentar un balance energético positivo durante un periodo de tiempo prolongado producirá en el sujeto un cambio a un nivel superior en el punto fijo de su peso, ganará peso y tendrá dificultades en el futuro para restaurar su peso por debajo del nuevo punto fijo de peso que ha establecido.

2.1.3. El modelo conductual del aprendizaje

Por medio del modelo conductual del aprendizaje se pueden explicar los aspectos motivacionales que justifican por qué el obeso mantiene las conductas de sobreingesta y sedentarismo.

Gran parte de las conductas emitidas por los sujetos son mantenidas por los reforzamientos a corto y largo plazo que les siguen, siendo mucho más potentes para el mantenimiento los que se reciben a corto plazo que a largo plazo.

La conducta de ingesta, una de las principales implicadas en el balance energético, es seguida, a corto plazo, de un importante y potente número de refuerzos positivos; solamente a largo plazo se obtienen consecuencias negativas como el incremento del peso, el posible rechazo social y/o la aparición de problemas de salud asociados al incremento de peso. Estas consecuencias positivas a corto plazo hacen que la conducta de sobreingesta se mantenga.

En contraposición, la actividad física, otra de las implicadas en el balance energético, es seguida a corto plazo de contingencias negativas poco reforzantes, además de no producir una pérdida de peso inmediata e incrementar temporalmente el apetito; sólo a largo plazo, después de un periodo prolongado de hacer ejercicio físico con un nivel determinado, se obtienen beneficios de su práctica. Las consecuencias negativas señaladas explican en gran manera la disminución de la práctica de ejercicio físico y, consecuentemente la reducción del gasto energético. Además, ante las presiones socioambientales, la persona con obesidad inicia una dieta, de la cual a su vez también obtiene consecuencias positivas y negativas a corto y largo plazo.

A corto plazo, seguir una dieta conduce a la pérdida de peso, por lo que el sujeto recibirá aprobación social y mejorará su autoestima, aún cuando le implique esfuerzo, renuncia a alimentos apetitosos y preferidos, etc.

A largo plazo, seguir una dieta genera consecuencias negativas ya que enlentece la tasa metabólica y el gasto energético, haciendo cada vez más difícil perder peso o, en su defecto, cada vez que se hace una nueva dieta, se requerirá comer menos para perder los mismos kilos que en la dieta anterior.

2.1.4. La hipótesis de la ingesta emocional

La necesidad de clarificar la relación entre la conducta de ingesta y los estados emocionales negativos en las personas con obesidad condujo a Allison y Heshka a revisar la mayoría de los estudios publicados sobre el tema. Después de la extensa revisión los autores señalan que existe una relación pobre entre sobreingesta y estados emocionales negativos en personas con obesidad. Además, para explicar la relación observada en algunos estudios analizados, proponen las siguientes explicaciones alternativas:

  1. El seguimiento de dietas conduce a la ingesta emocional
  2. La posible relación observada entre ingesta emocional y obesidad probablemente esté mediada por rasgos de personalidad y variables situacionales que han sido poco estudiadas
  3. La exposición de los obesos al tratamiento puede elicitar autoinformes de ingesta emocional que podrían ser meramente un artefacto del procedimiento de intervención
  4. La conceptualización sobre la relación ansiedad-ingesta que se comenta durante la terapia puede promover entre los pacientes obesos la creencia de que comen más en respuesta estímulos emocionales, aunque no sea así
  5. La información proporcionada a los pacientes obesos durante el tratamiento puede provocar realmente ingesta emocional.

2.2. Modelos Explicativos Sobre El Trastorno Por Atracón

El origen del TA es multicausado y puede tener sus raíces tanto en causas biológicas como psicológicas, sociales o culturales. Desde el punto de vista biológico, algunas alteraciones como por ejemplo alteraciones en el hipotálamo que afectan al correcto funcionamiento de las señales de hambre y saciedad, o déficits en la producción de serotonina, pueden favorecer la ingesta compulsiva que se produce en el TA.

Con relación a las causas psicológicas, el estrés ha sido el factor desencadenante identificado en mayor número de ocasiones, aunque también han sido frecuentemente asociados a la sobreingesta los estados emocionales negativos, la baja autoestima, las dificultades para gestionar y expresar emociones y la soledad. Asimismo, problemas con el control de impulsos se han identificado en pacientes con TA. Finalmente, la insatisfacción corporal fruto de la presión social por estar delgado activa la necesidad de seguir dietas siendo éstas uno de los factores más identificados con el inicio del trastornos por atracón.

2.2.1. Modelo de la restricción alimentaria o de la dieta

Este modelo sostiene que los sujetos restrictivos o que hacen dietas de forma crónica, desinhiben su conducta alimentaria en situaciones tales como estados emocionales, depresión, consumo de alcohol o cuando violan una dieta. Además, la teoría pone de manifiesto que la restricción alimentaria continuada conduce a una privación biológica de energía, a la experimentación de hambre y a la urgencia por consumir alimentos. Bajo estas condiciones, se ha observado que los sujetos restrictivos abandonan generalmente su restricción alimentaria y comen incluso más que los sujetos no restrictivos.

Este modelo y sus desarrollos posteriores, han desembocado en la aceptación plena de que seguir una dieta contribuye o, al menos exacerba la sobreingesta. Considerando la dieta como el punto de partida para la sobreingesta.

Los sujetos que eligen seguir una dieta, en seguida empezarán a experimentar las consecuencias de la restricción alimentaria, como son hambre, frustración y falta de discriminación de la señales de saciación. Estas consecuencias contribuyen a que se reinicie la sobre ingesta, lo cual a su vez hará que se emplee de nuevo la dieta para contrarrestar los efectos sobre el peso de exceso calórico de los episodios de sobreingesta. El fracaso para perder el peso ganado producirá una disminución de la autoestima y conducirá a que el ciclo dieta- sobreingesta se repita perpetúe.

El “modelo espiral” de los efectos de la dieta sobre la sobreingesta pone de manifiesto que los sujetos con metas altas respecto al peso y la figura, siguen dietas restringiendo sus ingestas, con el fin de alcanzar su objetivo de perder peso y ser delgados. Sin embargo, estos objetivos no son alcanzados; por el contrario, estos sujetos o bien mantienen su peso estable, o bien ganan peso.

La persistencia en este patrón de comportamiento hace que estos sujetos sigan fracasando, con lo que su autoestima sigue bajando y se incrementa su afecto negativo potenciándose la necesidad de seguir haciendo dieta, lo cual generará nuevos fracasos. Este “espiral negativo” es el que conducirá a la perpetuación de la sobreingesta o al desarrollo de trastornos alimentarios en aquellos sujetos que presenten alteraciones de personalidad que les hagan más vulnerables a trastornos psicopatológicos.

2.2.2. El modelo cognitivo conductual

Propone que los atracones son en gran medida un producto de la forma particular en que los pacientes con BN y TA intentan restringir su alimentación. Estos pacientes, en lugar de adoptar las normas básicas sobre cómo alimentarse, intenta seguir sus propias reglas dietéticas que son muy especificas y muy estrictas y que son de difícil cumplimiento. Cuando estas reglas autoimpuestas inevitablemente son violadas, incluso con pequeñas desviaciones, la persona reacciona negativamente ante su incumplimiento ya que lo interpreta como una falta de autocontrol.

La percepción de falta de control le conduce a abandonar temporalmente sus esfuerzos para restringir su alimentación, sucumbiendo a la urgencia de comer y, de esa manera, activándose el inicio del atracón. La consecuencia es un patrón muy característico en estas personas mediante el cual, la restricción alimentaria continuada es interrumpida por violaciones de la restricción que generan malestar por la sensación de pérdida de control y que, de nuevo, activan el inicio del atracón.

Los atracones a su vez mantienen la psicopatología básica, al magnificar las preocupaciones de los pacientes acerca de su capacidad para controlar su alimentación, forma y peso. Esto anima aún más a la restricción alimentaria, con lo que aumenta aún más el riesgo de darse un nuevo atracón.

2.2.3. Otros modelos explicativos del trastorno por atracón

Devlin, Goldfein y Dobrow proponen cuatro modelos tentativos para explicar el trastorno por atracón.

El primero de estos modelos identifica al TA como una entidad diagnostica distinta de la AN y BN y, por tanto, como otro trastorno de la conducta alimentaria.

El segundo modelo, considera el TA como una variante de bulimia nerviosa. Según este modelo los autores señalan que puede haber una BN con conductas compensatorias y otra BN sin este tipo de conductas.

El tercer modelo propuesto considera al TA como un subtipo de obesidad.

Finalmente, el cuarto modelo propuesto por los autores del estudio considera el trastorno por atracón como una característica asociada a un trastorno primario. Devlin y cols revisan la literatura científica sobre TA buscando evidencias de los modelos propuestos. Las conclusiones a las que llegan son:

  1. El trastorno por atracón es una entidad diagnostica distinta de trastorno de la conducta alimentaria que difiere de forma significativa de la BN de tipo purgativo
  2. El TA no es un subtipo de obesidad. La investigación que se ha seguido haciendo hasta el momento presente confirma que el TA es un trastorno diferente al resto de TCA.

2.3. Modelos Explicativos Del Síndrome De Ingesta Nocturna

El síndrome de ingesta nocturna es el más reciente de los trastornos alimentarios que está buscando explicaciones de por qué se produce y qué lo mantiene. Desde su identificación, el SIN se ha conceptualizado como un trastorno del sueño, como un trastorno del estado de ánimo y como un trastorno de la conducta alimentaria.

Recientemente se ha constatado que los ritmos biológicos que controlan el sueño de las personas con SIN funcionan perfectamente y que no difieren de los ritmos de las personas que no tienen ingesta nocturna. A pesar de ello, las investigaciones realizadas han mostrado una peor eficiencia del sueño de los pacientes con SIN ya que el número de horas de descanso que éstos tenían era menor, con un mayor número de despertares nocturnos. Estos despertares son dedicados inevitablemente a comer y, es por ello que se considera que la ingesta nocturna, básicamente de contenido en carbohidratos y azucares, es el detonante de la anorexia matutina y el retraso en realizar normalmente las primeras ingestas del día.

Además, el patrón de ingesta predominante en carbohidratos parece incrementar la disponibilidad del triptófano para ser transportado al cerebro y convertirlo en serotonina favoreciendo las propiedades del mismo para inducir el sueño. Bajo esta perspectiva, se considera que los sujetos con SIN realizan sus ingestas nocturnas como una forma de automedicación contra el insomnio.