Ante la compleja naturaleza de la obesidad, el trastorno por atracón y el síndrome de ingesta nocturna el clínico que inicia el proceso de evaluación de los pacientes que presentan estos trastornos tiene que ser especialmente sensible al contexto biológico, comportamental, psicológico, familiar y sociocultural del problema. La información relativa a todas estas áreas sólo puede ser obtenida a través de múltiples técnicas de evaluación y de una amplia batería de instrumentos. Así, el proceso de evaluación deberá permitir estudiar todos los factores implicados en estos problemas, como son el peso, la acumulación excesiva de grasa, los problemas de salud asociados, los patrones de alimentación y actividad física, los métodos de control de peso empleados, la presencia de alteraciones en la imagen corporal y la comorbilidad con otros trastornos psicológicos. Todo ello deberá concluir en una mayor precisión en el diagnostico y un mayor conocimiento de la problemática presentada por el paciente.
Además, con fines terapéuticos, también será necesario evaluar la motivación del paciente para el tratamiento, las condiciones del contexto en el que tendrá que llevar a cabo dicho tratamiento y los obstáculos a los que el paciente pueda tener que hacer frente durante el mismo. Con todo ello, el clínico deberá ser capaz de ofertar el tratamiento más idóneo.
3.1. Evaluación De La Composición Corporal, Grado De Obesidad Y La Distribución De La Grasa Corporal
Los métodos para evaluar la composición corporal y el grado de obesidad varían tanto en complejidad como en precisión y van desde métodos simples como por ejemplo la antropometría, a métodos complejos y sofisticados de laboratorio como la hidrodensitometría, la estimación total del potasio corporal o las técnicas de imagen.
Las medidas antropométricas nos aportan suficiente información para poder determinar el grado de obesidad y la distribución de la grasa corporal de una persona, de forma económica y no invasiva. Incluyen entre otras las siguientes mediciones: la altura y peso, que nos permitirá la obtención del IMC, la distribución de la grasa corporal, las circunferencias corporales y los pliegues subcutáneos.
El IMC es un método indirecto para estimar el grado de obesidad, es de fácil manejo y, probablemente, el más práctico y empleado de todos los índices ponderales debido a que está bien establecida su relación con el tejido adiposo, independientemente de la edad, el sexo y la raza. Siendo su ventaja más notable el hecho de que el mismo punto de corte se emplea tanto para mujeres como hombres adultos.
Las principales fuentes de sesgo se producen con sujetos con una gran masa muscular o con piernas cortas para su talla los cuales podrían ser erróneamente clasificados como obesos. Dado el gran numero de ventajas que ofrece el empleo del IMC como un índice de gordura en niños y adultos, es también el que con mayor frecuencia se emplea en estudios epidemiológicos a gran escala. Sin embargo, debe recordarse que este índice no aporta información cualitativa sobre la composición corporal.
Las observaciones realizadas por clínicos e investigadores de que la distribución de la grasa corporal independientemente de la cantidad de la misma, es un factor de riesgo para la salud hace muy conveniente tomar mediciones de las circunferencias de la cintura y cadera.
Bajo el supuesto de que más del 50% del total de grasa corporal es subcutánea, se realizan también mediciones del grosor del pliegue subcutáneo, el cual nos puede dar información sobre el porcentaje de grasa corporal. Existen numerosas ecuaciones para estimar el porcentaje de grasa corporal a partir del grosor del pliegue subcutáneo, siendo cada una de ellas específica para la población sobre la que se obtuvo. A partir de dichas ecuaciones se puede determinar si la persona presenta obesidad en función del porcentaje de grasa corporal medido.
En el marco clínico, el IMC, la razón cintura-cadera y el grosor del pliegue subcutáneo, cuando sea posible obtenerse, proporcionan suficiente información de la cantidad y distribución de la grasa corporal y los riesgos para el sujeto. Sin embargo, también conviene incluir un análisis histórico de las oscilaciones de peso del sujeto, que recoja desde la edad de inicio de la obesidad ya que las obesidades iniciadas en la infancia y adolescencia predicen mayor grado de obesidad en la edad adulta, hasta los pesos máximos y mínimos alcanzados desde la edad de 21 años.
Asimismo, la historia familiar de obesidad nos servirá de marcador biológico de predisposición a la obesidad, ya que sabemos que la obesidad se da en familias y que el riesgo es mayor si uno o ambos progenitores son obesos.
Finalmente, también es necesario explorar la historia de pérdida de peso; así, el numero de dietas realizado y las pérdidas de más de 5kg alcanzadas después de las mismas, puede ser una buena forma de recoger información sobre los ciclos repetidos de perdida-recuperación de peso. La presencia de estos ciclos tendrá repercusiones en el diseño del tratamiento.
3.2. Evaluación Del Comportamiento Alimentario
Aunque el componente biológico tiene un peso importante en el inicio de la obesidad, creyéndose que explica entre el 30 y el 70% del peso corporal de la población, en la actualidad se considera que el componente ambiental es todavía más responsable de la epidemia de obesidad que sufrimos. Es por ello que un análisis cuidados del comportamiento alimentario del paciente con obesidad, TA y SIN será fundamental para un buen diseño del plan de tratamiento.
La entrevista clínica es la mejor forma de explorar la mayoría de las variables, especialmente las relativas al qué, cuándo, cómo y dónde se come. Sin embargo, existen algunos cuestionarios que nos permiten evaluar con bastante precisión todas las variables indicadas, incluyendo las relativas a los comportamientos alimentarios anómalos. El Weight and Life Inventory (WALI) es un cuestionario que fue diseñado para obtener información sobre los factores biológicos, influencias ambientales relativas fundamentalmente a la conducta alimentaria y a la actividad física.
También permite evaluar los comportamientos alimentarios desadaptados, como el trastorno por atracón y el síndrome de ingesta nocturna, así como las consecuencias psicológicas y sociales que se puedan derivar de la obesidad.
Otras áreas relevantes para el tratamiento, tales como el consumo de sustancias, el abuso sexual, una historia médica completa o las expectativas respecto al tratamiento también son contempladas en este cuestionario.
También podemos emplear cuestionarios específicos diseñados para evaluar el trastorno por atracón y el síndrome de ingesta nocturna. Así, el Night Eating Questionnaire (NEQ) fue desarrollado para la evaluación de la severidad del Síndrome de Ingesta Nocturna (NES) de forma breve y simple. Distintas versiones de este cuestionario se han publicado en los últimos años, la última versión tiene cuatro factores:
- Ingestas nocturnas
- Hiperfagia vespertina
- Anorexia matutina
- Estado de ánimo/sueño
Además de la entrevista clínica y de cuestionarios como el WALI, la conducta alimentaria debe ser analizada mediante los diarios de alimentación. El registro cuidadoso de cada una de las ingestas por parte del paciente y el análisis posterior del clínico y, si es necesario, del dietista o nutricionista, facilitará la introducción de cambios relevantes en la alimentación durante el programa de tratamiento. Los registros alimentarios requieren que el paciente anote de cada una de las ingestas que realiza, el alimento que ingiere y la cantidad del mismo. En la actualidad se utilizan medidas caseras (plato grande, plato postre, cuchara, cucharilla, porción, ración, etc.) para especificar la cantidad de alimento ingerido.
Con el ánimo de mejorar la precisión con que se realizan estos registros y de facilitar la tarea a los pacientes, en la actualidad se han diseñado sistemas de registro empleando programas para teléfonos móviles o para agendas digitales. Estos sistemas, aunque muy parecidos a los registros tradicionales, parecen mejorar el cumplimiento, especialmente cuando se deben emplear durante largos periodos de tiempo.
Finalmente, en relación con el comportamiento alimentario, conviene analizar el estilo de alimentación del paciente, bien sea obeso bien con TA. A pesar de que un estilo de alimentación diferencial de los obesos ha sido seriamente cuestionado, con fines terapéuticos es necesario tener conocimiento de los patrones de ingesta del sujeto, dónde y cuándo consume alimentos, las circunstancias tanto emocionales como sociales que favorecen su ingesta, la presencia de comportamientos alimentarios restrictivos que, aunque en los pacientes con TA se producen en menor escala que en los obesos, ambos tipos de pacientes tienen largas historias de restricción y seguimiento de dietas.
La mejor forma de evaluar estos comportamientos es, en un primer momento mediante la entrevista clínica. En un segundo momento, mediante autorregistros diarios de alimentación a cumplimentar por el sujeto. Por último, mediante cuestionarios.
3.3. Evaluación De Las Conductas Compensatorias
Una de las condiciones necesarias para diagnosticar a un sujeto con trastorno por atracón (TA) es la ausencia de conductas compensatorias. Sin embargo, un porcentaje de estos pacientes así como de pacientes obesos se implican en este tipo de actividad de forma esporádica. Por ello, es imprescindible evaluar, durante la entrevista clínica, la presencia o ausencia de este tipo de conductas y, si es el caso, el tipo, características y frecuencia de éstas. La información recogida mediante la entrevista debe completarse con registros en los que el sujeto anote, además del tipo, características y frecuencia de las conductas compensatorias, los eventos que favorecen el empleo de las mismas y las consecuencias que generan.
3.4. Evaluación De La Actividad Física
La actividad física produce muchos beneficios para la salud en general y en particular puede prevenir la aparición de la obesidad, especialmente en niños y adolescentes y favorece el mantenimiento de las pérdidas de peso en pacientes obesos. Asimismo, está demostrado que un incremento en la actividad física puede contribuir positivamente en la perdida de grasa, disminuir el riesgo cardiovascular y mejorar la imagen corporal.
En la evaluación de la actividad física deben tenerse en consideración tanto la conducta en sí misma como el gasto de energía que supone la realización de la actividad. Se han diseñado numerosas pruebas objetivas y subjetivas para evaluar la actividad física y el gasto energético de poblaciones normales y clínicas, variando en complejidad, precisión, facilidad de uso y asequibilidad. Entre las medidas objetivas de actividad física destacamos los registros de observaciones directas, el empleo de detectores de movimiento por parte de la persona evaluada o el uso de instrumentos remotos, mientras que entre las medidas subjetivas se encuentran los autorregistros de actividad física o el empleo de cuestionarios.
Con relación al gasto energético, los procedimientos objetivos se aplican en el laboratorio o por procesos bioquímicos que determinan el gasto energético producido por la persona, mientras que los procedimientos subjetivos implican el empleo de medidas fisiológicas para seguir el incremento en los componentes del movimiento metabólico, el consumo de oxigeno, la tasa cardiaca, la temperatura corporal o la ventilación durante la práctica de ejercicio físico.
Todos estos parámetros permiten realizar una estimación del gasto energético.
Finalmente, existen instrumentos mediante los cuales se pueden tomar las mediciones de actividad física y gasto energético de forma simultánea, como los acelerómetros o los monitores de tasa cardiaca. Los primeros proporcionan una medida objetiva de la duración e intensidad de la actividad física, mientras que los segundos sirven para estimar de forma objetiva el gasto energético.
Sabemos que la restricción alimentaria enlentece la tasa metabólica en reposo (TMR) mientras que la actividad física la incrementa favoreciendo la pérdida de peso. Por tanto, conocer el tipo de actividad y la frecuencia, duración e intensidad de la actividad, a lo largo del día, semana, mes y año será importante. La intensidad se mide en METs (equivalentes metabólicos). Un MET representa los requisitos calóricos necesarios para estar sentado tranquilamente en una silla.
Finalmente, es muy conveniente evaluar mediante la entrevista clínica la motivación del sujeto para la práctica de ejercicio físico, los obstáculos y/o barreras que tiene para la práctica diaria, su preocupación por la exposición en público durante las prácticas, los apoyos sociales de que dispone el sujeto y los recursos medioambientales a su disposición.
3.5. Evaluación De La Imagen Corporal
La insatisfacción con la imagen corporal de las personas con obesidad no ha sido en consideración por clínicos e investigadores hasta la década de los 90. Existen datos que afirman que las personas que han desarrollado obesidad en la edad adulta no parecen presentar un elevado nivel de insatisfacción con su imagen corporal mientras que aquellas personas que sufren obesidades de inicio en la infancia o adolescencia tienen un elevado grado de insatisfacción.
Evaluar la insatisfacción con la imagen corporal que tiene el paciente obeso, las posibles distorsiones cognitivas que le genera el exceso de peso y la posible presencia de conductas de evitación es una tarea inexcusable del clínico.
Con relación al trastorno por atracón, la preocupación desproporcionada por el peso y la figura de los pacientes con este trastorno también hace muy recomendable la evaluación de esta área.
En la actualidad disponemos de diversos instrumentos que nos pueden facilitar la evaluación de la imagen corporal, que aunque fueron diseñados principalmente para explorar a pacientes con trastornos alimentarios y no a pacientes, obesos, permiten conocer el grado de perturbación e insatisfacción que tiene el sujeto como consecuencia de su imagen corporal negativa. La entrevista EDE contiene dos subescalas referidas a la preocupación por la silueta y a la preocupación por el peso.
Otro método fácil de estimar la insatisfacción con la imagen corporal es mediante el empleo de los tests de siluetas en los que el sujeto debe seleccionar de entre un conjunto de figuras de muy delgada a obesa, cuál es la que representa su peso actual y cuál es la que sería su ideal. De la discrepancia entre las dos figuras seleccionadas se puede estimar el grado de insatisfacción con la imagen corporal que presenta el paciente.
Con respecto a la evaluación de la sobreestimación y distorsión del tamaño del cuerpo, componente perceptivo de la imagen corporal, el método que probablemente resulte más fácil de emplear es el desarrollado por Slade y Russell consistente en que el sujeto estima las medidas de distintas partes de su cuerpo, moviendo dos luces simétricas a lo largo de un calibrador. Posteriormente, el evaluador obtiene las mediciones reales mediante un calibrador y se comparan los resultados obtenidos de esta medición con la proporcionada previamente por el sujeto. Con estos datos se obtiene un índice indicativo del error de estimación que tiene el sujeto.
3.6. Evaluación De La Psicopatología Secundaria
Realizar una evaluación global del funcionamiento psicológico del paciente con obesidad permitirá tomar decisiones sobre qué componentes debemos incluir en el tratamiento y cuáles pueden ser omitidos. Lo mismo ocurre con la evaluación que requieren los pacientes con trastorno por atracón y/o síndrome de ingesta nocturna los cuales han mostrado frecuentemente que presentan problemas de ansiedad y estrés, bajo estado de ánimo y frecuentes trastornos de personalidad. La entrevista clínica nos proporcionará una primea aproximación a las características psicopatológicas del paciente, aunque conviene completar la exploración mediante el empleo de cuestionarios específicos.
3.7. Evaluación De La Motivación Para El Cambio
No se puede finalizar el proceso de evaluación sin explorar la motivación que presenta el paciente para el cambio.
Tanto los pacientes que tienen obesidad como los que tienen otros problemas relacionados con la alimentación y el peso, como el TA y el SIN, van a tener que realizar grandes cambios en su estilo de vida, además de combatir estados emocionales y situaciones sociales que interfieran con la puesta en marcha de estrategias necesarias para conseguir un estilo de vida saludable. En este contexto, el modelo transteórico de Prochaska nos proporciona un marco teórico adecuado para explicarnos cómo las personas modifican una conducta problemática y cómo pueden adquirir comportamientos saludables. El modelo transteórico explica cómo las personas pasan temporalmente por distintos estadios para cambiar una conducta hasta que alcanzan el cambio que se han propuesto, desde la no intención de cambiar hasta la adquisición de la conducta saludable y el mantenimiento de la misma.
El modelo también permite explicar los procesos de cambio por los que las personas pasan, realizando conductas, actividades y experiencias manifiestas y encubiertas para alcanzar una conducta positiva y saludable.
A través de la entrevista clínica podemos conocer las motivaciones que tiene el paciente para acudir a tratamiento, los recursos que ha empleado hasta el momento para hacer frente a sus problemas de alimentación y peso y la intencionalidad de cambio que presenta en el momento actual.