12.4. Estado actual del tratamiento de la obesidad, el trastorno por atracón y el síndrome de ingesta nocturna

4.1. Estado Actual Del Tratamiento De La Obesidad

En la actualidad el tratamiento más recomendado para tratar el sobrepeso y la obesidad es aquel que consiste en la suma de terapia de conducta (TC), dieta y ejercicio físico. Este tipo de tratamiento que puede ser administrado en distintos contextos, tiene como objetivo el cambio de estilo de vida y ha probado su eficacia para conseguir perdidas de peso del 10% sobre el peso inicial, criterio de pérdida de peso recomendado que se considera que se puede alcanzar en un plazo de 6 meses y que producen mejoras estadísticas y clínicas significativas en el estado físico y psicosocial de los pacientes.

Mediante la TC se entrena a los pacientes en un conjunto de principios y técnicas para facilitar el cambio de estilo de vida, potenciando la adhesión a nuevas pautas alimentarias y a la práctica continuada de actividad física. Las técnicas más comunes que se emplean en la mayoría de programas conductuales para el tratamiento de la obesidad son: el autorregistro de la alimentación, de la actividad física y del peso, estrategias de control de estímulos, cambios en el estilo de comer, educación sobre nutrición, pautas para el incremento de la actividad física, resolución de problemas, manejo de contingencias, apoyo social y entrenamiento en estrategias para la prevención de recaídas.

Además, frecuentemente se incorporan a este tipo de tratamientos conductuales estrategias cognitivas, como por ejemplo reestructuración cognitiva, para incrementar su eficacia.

Los programas tradicionales para modificar el estilo de vida pueden ser administrados de forma individual o grupal, en grupos de hasta 20 participantes, y se desarrollan generalmente en sesiones semanales durante un periodo de 16 a 26 sesiones, las cuales tienen una duración de 60 minutos en su formato individual y 90 minutos en su forma grupal.

Aunque la mayoría de los tratamientos de terapia conductual contiene los mismos elementos, los formatos para los que han sido diseñados son distintos yendo desde lo que podríamos denominar tratamientos monitorizados dirigidos por el terapeuta, o aquellos que hoy denominaos manuales de autoayuda como el programa LEARN, cuyo éxito radica en la sencillez de las explicaciones que proporciona, su orientación a objetivos específicos y en la asignación de actividades y tareas concretas.

El desarrollo de las nuevas tecnologías en los últimos años ha facilitado el diseño de un buen número de programas de tratamientos administrados vía correo electrónico y vía Internet. Estos últimos ofrecen una serie de ventajas a sus usuarios:

• Están disponibles las 24 horas del día
• Ofrecen anonimato de forma que pueden alentar a buscar tratamiento aquellas personas obesas que se sienten avergonzadas por su peso
• Reducen el tiempo de desplazamientos a los usuarios
• Son accesibles para un mayor número de pacientes que de otra manera no podrían recibir un tratamiento

La mayoría de la investigación existente sobre el tratamiento de la obesidad pone de manifiesto las enormes dificultades que tienen las personas obesas para mantener las pérdidas de peso. A pesar de los múltiples elementos que se han introducido en los programas de tratamiento para contrarrestar estas dificultades, el problema persiste.

Para contrarrestar los desalentadores resultados que se obtenían con los tratamientos conductuales para la obesidad, especialmente con relación al mantenimiento de las pérdidas de peso conseguidas, Cooper y Fairburn diseñaron un tratamiento cognitivo-conductual (TCC) para la obesidad. Según los autores, el tratamiento pretendía hacer frente a ciertos procesos psicológicos que consideraban que interferían con el mantenimiento de peso perdido de forma exitosa.

Así, el tratamiento se diseñó con el doble objetivo de facilitar la pérdida de peso y minimizar la recuperación de peso perdido. Además de facilitar la pérdida de peso, el TCC ayuda a los pacientes a aceptar y valorar cambios más modestos en el peso y la apariencia y a fomentar la adquisición y practica de habilidades de mantenimiento de peso.

El TCC se debe administrar de forma individual y se requiere que el terapeuta personalice el tratamiento ajustándolo a las características del paciente.

El TCC consta de una sesión inicial de evaluación, además de 24 sesiones de tratamiento para ser desarrolladas a lo largo de 44 semanas, distribuidas en dos fases. La fase 1 contiene 4 módulos, se desarrolla a lo largo de 30 semanas y se centra en la pérdida de peso, mientras que la fase 2 contiene 5 módulos a desarrollar en 14 semanas y va orientada al mantenimiento del peso perdido. Los contenidos de los módulos I a IV son muy semejantes a los de los programas conductuales típicos, por ejemplo el programa LEARN. Por el contrario, los módulos V a VII son los más cognitivos para el mantenimiento del peso. La reestructuración cognitiva y los experimentos conductuales son las técnicas más empleadas para trabajar estos contenidos y cuestionar al paciente los obstáculos y barreras que tiene para el mantenimiento del peso. El modulo VIII se centra en potenciar una ingesta saludable, necesaria tanto para perder peso como para mantener la perdida. Finalmente, el modulo IX supone la entrada en la fase 2 del tratamiento y se focaliza únicamente en el mantenimiento del peso perdido.

Hay 6 estrategias claves para el éxito de larga duración:

1. Practicar altos niveles de actividad física
2. Comer una dieta baja en grasas y calorías
3. Desayunar
4. Autorregistrar el peso de forma regular
5. Mantener un patrón alimentario regular
6. Hacer frente a las “caídas” antes de que se conviertan en recaídas con grandes recuperaciones de peso.
7. Pertinencia de iniciar la pérdida de peso después de una enfermedad, lo cual parece estar asociado a mantenimiento de larga duración.

Un breve apunte sobre las terapias farmacológicas para la obesidad. Durante algunos años la Sibutramina y el Orlistat han sido los dos únicos medicamentos contra la obesidad aprobados para uso a largo plazo. La Sibutramina es un medicamente serotoninérgico y adrenérgico que inhibe el apetito reduciendo la ingesta de alimentos. Sin embargo, los graves efectos secundarios de este fármaco, especialmente con relación al incremento de riesgo cardiovascular hicieron que las agencias nacionales e internacionales de medicamentos prohibieran su empelo desde el año 2010.

Por su parte, el Orlistat es un inhibidor de la lipasa gastrointestinal que interfiere con la absorción de grasa y suele causar flatulencia y diarrea. Los estudios controlados que se han realizado para verificar la eficacia de este tratamiento han observado perdidas de peso entre 5% y 12%. Parece pues que no se justifica el empelo generalizado de tratamiento farmacológico para la obesidad, dadas las escasas perdidas de peso que se consiguen, la rápida recuperación del peso después de la interrupción del tratamiento farmacológico, los efectos secundarios adversos que genera y el elevado coste de los mismos.

4.2. Estado Actual Del Tratamiento Del Trastorno Por Atracón

Varios son los tratamientos psicológicos existentes para abordar el trastorno por atracón. De ellos, los más estudiados son la terapia cognitivo conductual (TCC) y la terapia interpersonal (TIP), aunque otras formas de tratamiento como la terapia de conducta (TC) para perder peso, los tratamientos de autoayuda (TAA), la terapia dialéctica conductual (TDC) y/o la terapia farmacológica también se utilizan y han sido evaluados en distintos estudios.

El programa de tratamiento de la TCC fue elaborado inicialmente por Fairburn, Marcus y Willson tanto para los pacientes con bulimia nerviosa como para los que tienen TA. Posteriormente ha sido modificado sucesivamente. El TCC-R consta de cuatro fases para ser desarrolladas a lo largo de 20 sesiones, después de una sesión inicial de evaluación.

La fase I se desarrolla a lo largo de 8 sesiones, 2 semanales a lo largo de 4 semanas. Tiene como objetivo implicar al paciente en el tratamiento y en el proceso de cambio, crear conjuntamente con el paciente una formulación de los procesos implicados en el mantenimiento de los trastornos alimentarios, proporcionar educación sobre los trastornos alimentarios e introducir dos actividades fundamentales para todo el tratamiento, “pesarse semanalmente” y “comer de forma regular”.

La fase II, que se desarrolla en 2 sesiones a razón de una semanal, es una etapa de transición que tiene como objetivo revisar los progresos, identificar las barreras para el cambio, modificar la formulación si es conveniente y planificar la fase III.

El cuerpo central del tratamiento se concentra en la fase III, la cual se desarrolla en 8 sesiones de carácter semanal, y tiene como objetivo hacer frente a los mecanismos clave que están manteniendo el trastorno alimentario del paciente.

La TIP es la opción terapéutica a elegir cuando parece que la TCC no funciona. La TIP centra la intervención sobre los problemas interpersonales que presentan los pacientes. Se ha diseñado para ser administrada en un periodo limitado de tiempo, a lo largo de 15-20 sesiones, distribuidas en 5-5 meses. Consta de 3 fases:

1. La Fase Inicial, abarca las 5 primeras sesiones, que se dedican a identificar las áreas interpersonales problemáticas que serán abordadas durante el tratamiento. Cuatro son las áreas problemáticas identificadas:
   1. Las reacciones anormales a las perdidas
   2. El papel de la transición
   3. El papel interpersonal de las discusiones
   4. Los déficits interpersonales.
2. La Fase Intermedia, se lleva a cabo a través de 8-10 sesiones que se dedican a trabajar en las áreas problemáticas identificadas. El objetivo central de la fase es enseñar al paciente a identificar las conexiones entre las áreas interpersonales y sus problemas de alimentación.
3. Finalmente, la Fase de Terminación se dedica a consolidar las ganancias realizadas durante el tratamiento y a preparar al paciente para que siga trabajando solo en el futuro.

El elevado porcentaje de personas que sufren TA y el solapamiento de este trastorno con la obesidad hacen que los tratamientos de autoayuda sean una buena opción para un importante número de pacientes.

Los TAA tienen como objetivo enseñar a los usuarios de estos tratamientos habilidades especificas para hacer frente a las dificultades que encuentran para manejar sus problemas. Los contenidos de los TAA son, por lo general, los siguientes:

• Información sobre el trastorno BN y TA
• Efectos sobre la salud de la sobreingesta y las conductas compensatorias
• Tratamientos
• Efectividad de la guía de autoayuda
• Razones para empezar el tratamiento
• El modelo cognitivo-conductual
• El autorregistro diario de comida
• El patrón regular de alimentación
• Alimentos problemáticos
• Preocupaciones por la imagen corporal
• Manejo de las emociones
• Solución de situaciones y pensamientos problemáticos
• Recomendaciones para pacientes con el problema muy resistente
• Prevención de recaídas y mantenimiento.

La terapia dialéctica conductual estándar (TDC) es una forma de tratamiento que combina los principios conductuales con la filosofía dialéctica y estrategias de aceptación derivadas del budismo Zen, como las habilidades de mindfulness. Esta forma de terapia se desarrolló originalmente a partir de la TCC para el tratamiento ambulatorio de mujeres con graves problemas emocionales e intentos de suicidio recurrentes, en concreto para pacientes con trastornos de personalidad limite. Posteriormente, la TDC fue adaptada al tratamiento de la BN y del TA.

La TDC centra su atención en la regulación afectiva. En su aproximación a los trastornos de la conducta alimentaria como es el TA, se postula que los atracones son una conducta desadaptada que los sujetos utilizan para influenciar, cambiar o controlar estados emocionales negativos o dolorosos. A través de la breve sensación de bienestar o de reducción del malestar se mantiene la conducta. Mediante la TDC se pretende que los pacientes consigan reducir los atracones y los problemas afectivos relacionados mediante:

• La adquisición y el fortalecimiento de métodos adaptativos de regulación emocional
• Aumentando la capacidad para tolerar las emociones negativas
• Aumentando la conciencia de las consecuencias aversivas del atracón a largo plazo y de las consecuencias positivas de los comportamientos alternativos.

La TCC y la TIP son las dos formas de tratamiento que abordan directamente el trastorno alimentario. De ellos, la TCC es el tratamiento más estudiado para tratar a las personas que tienen TA y que la investigación ha mostrado sistemáticamente más eficaz para reducir la frecuencia de atracones y facilitar la mejoría en características relevantes del trastorno como son la restricción alimentaria, desinhibición y hambre. Además, la TCC ha demostrado de forma repetida que mejora la psicopatología que acompaña a los atracones y el estado de ánimo.

Asimismo, de todos los tratamientos estudiados la TCC también incrementa la abstinencia de atracones aunque la eficacia para disminuir el peso corporal es limitada. Sin embargo, parece necesario mejorar la eficacia de la TCC con relación al porcentaje de pacientes que no se benefician de este tratamiento y al porcentaje de abandonos que se producen a lo largo de los distintos estudios. De la comparación de ambas formas de tratamiento, distintos estudios controlados han demostrado que ambos son realmente eficaces en la eliminación de los atracones y en la reducción de la psicopatología asociada tanto a corto como a largo plazo.

Con relación a los TAA, con guía terapéutica o sin ella, se ha mostrado su eficacia para disminuir la frecuencia y duración de los atracones objetivos y la psicopatología asociada al TA, como insatisfacción corporal y depresión.

Estos resultados y su bajo coste han conducido a que la mayoría de guías de práctica clínica recomienden los TAA como primera opción de tratamiento; sin embargo, conviene saber que este tratamiento es eficaz solamente para un número reducido de personas con TA.

Un análisis de los estudios realizados sobre el tema, permite extraer algunas conclusiones tentativas del estado de la cuestión respecto a estos tratamientos:

• Los TAA (puros o guiados), en comparación con la lista de espera, producen mejorías significativas en la sintomatología alimentaria, psicopatológica y en el funcionamiento interpersonal, aunque no producen mejoría en los atracones y conductas de purga
• Al compararse con otros tratamientos psicológicos, los TAA no producen mejoras significativas ni en los atracones ni en las conductas de purga, ni tan siquiera en sintomatología alimentaria, psicopatológica y en el funcionamiento interpersonal
• La desigualdad entre las formas de TAA empleados en los estudios controlados no permite determinar cuál de ambos formatos de tratamiento (puro o guiado) es más eficaz
• Los breves periodos de seguimiento realizados en la mayoría de los estudios no nos permiten saber si los cambios experimentados por los pacientes son temporales o si se sigue produciendo cambio durante el seguimiento
• Se desconoce por el momento qué tipo de pacientes pueden beneficiarse más de los TAA, aunque parecen obtener peores resultados aquellos que tienen una frecuencia alta de atracones, una larga duración del trastorno, presentan trastornos de personalidad y del estado de ánimo y los que no tienen una buena adhesión al tratamiento.

Aunque la terapia dialéctica conductual ha mostrado repetidamente su eficacia para tratar los trastornos de personalidad límite, pocos son los estudios que se han realizado con esta forma de terapia para el TA.

Con relación a la medicación antidepresiva, durante la década de los 90 aparecieron los primeros estudios que emplearon medicación con pacientes con TA. Aprovechando el conocimiento disponible sobre los efectos de la medicación antidepresiva en el tratamiento de pacientes con bulimia nerviosa, se realizaron una serie de estudios para verificar qué efectos producía dicha medicación sobre el peso, la ingesta compulsiva y la psicopatología asociada en pacientes con TA. Respecto al empleo de antidepresivos tricíclicos los primeros estudios realizados mostraron su utilidad para reducir los episodios de voracidad, pero no producían cambios significativos en el peso o en la reducción de la sintomatología depresiva. En la actualidad se han realizado algunos metaanálisis para valorar el efecto de la terapia farmacológica para el tratamiento del TA. Algunas de las conclusiones derivadas de estos metaanálisis son:

1. El efecto de la medicación sobre la frecuencia de los atracones es a corto plazo superior al placebo
2. La TCC es por sí sola un tratamiento más eficaz que el tratamiento farmacológico para reducir la sintomatología alimentaria. Por ello, la TCC debe ser considerada el primer tratamiento de elección para el TA, aun cuando la medicación podría ser utilizada cuando se quiera mejorar la sintomatología psiquiátrica asociada o reducir el peso. En estos casos se deberá valorar los posibles beneficios y/o efectos adversos del empelo de la medicación
3. Los escasos estudios controlados existentes y la ausencia de información sobre los seguimientos realizados hace que la evidencia de que la medicación antidepresiva, antiobesidad o cualquier otro tipo de fármaco sobre las mejoría que producen en la sintomatología psicológica en pacientes con TA sea muy limitada
4. Existe bastante evidencia sobre los efectos positivos de la medicación antiobesidad y anticonvulsiva para facilitar la pérdida de peso en pacientes obesos con TA. Sin embargo, los ensayos clínicos realizados muestran que los pacientes obesos recuperan el peso perdido en el momento que cesan el tratamiento farmacológico, aunque serían necesarios estudios con seguimientos largos
5. Todavía no se han identificado los factores o variables que predicen qué pacientes pueden beneficiarse de los tratamientos farmacológicos, por lo que se requieren mayor numero de estudios controlados que puedan aportar evidencias en esta dirección.

Finalmente, se han realizado un importante número de estudios para tratar de identificar variables predictoras de la respuesta de los pacientes con TA a los distintos tipos de tratamiento. Los primeros estudios encontraron que las personas cuyos atracones eran más graves, habían iniciado el trastorno por atracón más tempranamente y tenían una edad menor cuando empezaban el tratamiento obtenían peores resultados, mientras que la comorbilidad con otros trastornos psicológicos no parecía guardar ninguna relación con los resultados.

También se ha podido establecer que las personas que tenían más problemas interpersonales y más preocupaciones por el peso y la figura obtenían peores resultados tanto con la TCC como con la TIP. También se observaron que los sujetos con mayor frecuencia de atracones, más patología relacionada con TCA y niveles más elevados de depresión, obtenían peores resultados. Las personas con más baja autoestima y más elevada psicopatología alimentaria se beneficiaban más de la TIP que de la TC y la TCC guidada. Los resultados han mostrado que la sobrevaloración del peso y la figura es el predictor/moderador más sobresaliente; los participantes con sobrevaloración obtuvieron una reducción significativamente mayor de la psicopatología alimentaria y de los niveles de depresión si seguían la TCC

4.3. Estado Actual Del Tratamiento Del Síndrome De Ingesta Nocturna

Mientras que la investigación ha generado una ingente cantidad de publicaciones sobre el tratamiento de la obesidad y sobre el TA, los tratamientos para el SIN son escasos y todavía están poco desarrollados.

El único tratamiento de autoayuda que existe en estos momentos para el SIN es el que han desarrollado Allison, Stunkard y Thier basándose en la terapia cognitivo-conductual. El tratamiento aborda 7 áreas básicas, que contienen los siguientes componentes:

1. Psicoeducación sobre el SIN, la alimentación saludable y la higiene del sueño
2. Autorregistro de la conducta alimentaria a partir del cual se establecen los objetivos de alimentación a lo largo del día y la disminución progresiva de la ingesta por la noche
3. Respiración y relajación muscular progresiva para disminuir la ansiedad y estrés que pueda generar la disminución de la ingesta nocturna
4. Instrucciones sobre la higiene del sueño, supresión de alimentos y bebidas estimulantes y prescripción de pautas de sueño y seguimiento de rituales a la hora de dormir
5. Reestructuración cognitiva para modificar la creencia de que para dormir es necesario comer, y también para modificar pensamientos negativos asociados al bajo estado de animo
6. Practica de actividad física para mejorar el estado de ánimo y el bienestar emocional
7. Instigación a los pacientes para la búsqueda de apoyos sociales en el entorno más próximo.

Asimismo, se recomienda tomar medicación cuando se estima oportuno.