6.3. Modelos etiológicos de la angustia y la agorafobia

En los últimos 50 años se han venido desarrollando numerosas investigaciones con el fin de establecer la etiología y los procesos de desarrollo y mantenimiento del trastorno de angustia. Aunque los primeros estudios se centraron en identificar el proceso fisiológico que subyacía al pánico desde una perspectiva fundamentalmente biologicista, pronto algunos autores comenzaron a considerar este enfoque como insuficiente para explicar el problema en toda su complejidad y diversidad, produciéndose un viraje hacia modelos de carácter psicobiológico en los que los elementos de carácter psicológico, sobre todo cognitivo, empiezan a tener un peso relevante en la explicación de la respuesta del sujeto a los cambios fisiológicos y el desarrollo de angustia.

3.1. Factores De Vulnerabilidad

3.1.1. Genética y temperamento

El rasgo temperamental más asociado a los trastornos de ansiedad es el neuroticismo o predisposición a experimentar emociones negativas en respuesta a estímulos estresantes. Un constructo muy ligado al neuroticismo es el de afectividad negativa, que puede definirse como la tendencia a experimentar una gran variedad de emociones negativas a lo largo de diversas situaciones, incluso en ausencia de situaciones o estímulos estresante objetivos. Parece existir una tendencia heredable al neuroticismo, ya que en diversos estudios genéticos multivariables de forma consistente se atribuye a factores genéticos un porcentaje entre el 30% y el 50% de la varianza del neuroticismo.

3.1.2. Sensibilidad a la ansiedad: su papel en el trastorno de angustia

Mientras que el neuroticismo se considera un factor de orden superior característico de todos los trastornos de ansiedad, el miedo al miedo es específico del trastorno de angustia. La sensibilidad a la ansiedad podría definirse como la creencia de que la ansiedad y los síntomas asociados pueden tener graves consecuencias físicas, psicológicas y sociales, más allá del malestar inmediato que produce un episodio de ansiedad.

La sensibilidad a la ansiedad procede de la teoría de la expectativa de la ansiedad de Reiss y McNally quienes la definen como el miedo a las sensaciones y síntomas relacionados con la ansiedad, basado en la creencia de que dichas sensaciones y síntomas tienen consecuencias físicas, psicológicas y sociales dañinas para el individuo que las experimento.

Diversas investigaciones muestran la existencia de una relación entre la sensibilidad a la ansiedad y el trastorno de angustia. Así, se ha identificado una relación longitudinal que sugeriría que una alta sensibilidad a la ansiedad predeciría la ocurrencia posterior de un trastorno de angustia, convirtiendo a la sensibilidad a la ansiedad en un factor de riesgo para el trastorno de angustia.

3.1.3. Historia de enfermedades médicas y abuso

El padecimiento de una enfermedad médica ha sido también considerado como un factor de vulnerabilidad especifico al desarrollo del trastorno de angustia. La experiencia de problemas respiratorios, unida a una pobre salud parental, puede predecir el inicio de un trastorno de angustia a la edad de 18-21 años.

Asimismo, las experiencias de abuso físico y sexual parecen también jugar un papel en la vulnerabilidad al trastorno de angustia.

3.1.4. Conciencia interoceptiva

En general, parece que los pacientes con trastorno de angustia, así como las personas con ataques de pánico no clínicos, suelen tener una conciencia incrementada de las sensaciones somáticas, o bien una especial habilidad para detectarlas. La habilidad para detectar el latido cardiaco parece una variable relativamente estable en estos pacientes, ya que no aparecen diferencias entre los que han recibido tratamiento y los que no, ni entre el tratamiento exitoso y el que no ha sido efectivo.

3.1.5. Inicio de las crisis de angustia

Desde un punto de vista evolutivo el miedo es una respuesta adaptativa, sin embargo el miedo experimentado durante una crisis de angustia está frecuentemente injustificado pues no suelen existir antecedentes identificables que expliquen su presencia, pudiendo considerarse, por tanto, como una falsa alarma. El denominador común de los primeros ataques de pánico suele ser el hecho de que las sensaciones corporales experimentadas suponen una amenaza, bien por impedir el adecuado funcionamiento, por no poder escapar o estar lejos de un entorno seguro o por implicar una alta probabilidad de evaluación social negativa. Posiblemente la preocupación por no poder escapar o estar lejos de un entorno seguro, sean ideas que predispongan al desarrollo posterior de una agorafobia.

3.2. Factores De Mantenimiento

3.2.1. Condicionamiento interoceptivo

El concepto de miedo al miedo implica el desarrollo de una respuesta emocional de ansiedad, acompañada de pensamientos sobre las consecuencias dañinas de la crisis de angustia. Esta respuesta se manifiesta en presencia de sensaciones corporales que son interpretadas por el sujeto como el inicio del ataque de pánico, o simplemente ante la anticipación de la ocurrencia de una crisis de angustia. Esta respuesta emocional facilita una activación fisiológica que fácilmente desemboca en un ataque de pánico. Con el tiempo las sensaciones corporales que producirán nuevas respuestas condicionadas de ansiedad. De esta forma, las respuestas fisiológicas durante el transcurso de un primer ataque de pánico quedarían condicionadas y bastarían por sí solas para desencadenar nuevos ataques de pánico, aún en presencia de niveles moderados de ansiedad.

El modelo de condicionamiento clásico interoceptivo para las crisis de angustia, establece que los ataques de pánico se mantienen a través de un proceso de atención selectiva a determinadas señales corporales, atención que despierta y potencia la activación autonómica ante esas señales internas. Las implicaciones que tiene el condicionamiento interoceptivo sobre la crisis de pánico pueden resumirse en los siguientes puntos:

  1. El pánico puede ocurrir en respuesta a señales internas muy sutiles o sensaciones físicas que pueden presentarse en cualquier momento.
  2. La ocurrencia del pánico por razones no inmediatamente aparentes puede desembocar en una mala interpretación e intensificación del miedo
  3. Las actividades que producen sensaciones asociadas con la activación del sistema nervioso autónomo
  4. Las actividades que promueven una focalización en sensaciones

3.2.2. La interpretación catastrofista de las sensaciones corporales

Desde una perspectiva cognitiva se propone que el trastorno de angustia se instaura mediante un proceso de interpretación catastrofista de las sensaciones corporales. Las personas con trastorno de angustia interpretan las diferentes sensaciones somáticas como un signo inequívoco de la inminencia de un infarto, desmayo, pérdida de control, etc. Esta interpretación favorece un circuito de feedback positivo de la ansiedad que puede desembocar en un nuevo ataque.

La angustia por las sensaciones corporales genera un mayor malestar a través de diversos mecanismos:

  1. La activación autonómica generada por la propia percepción de las respuestas fisiológicas de miedo, intensifica las señales temidas, generando éstas, a su vez, una mayor activación ante su percepción; así conforma un circulo vicioso que se mantiene hasta que el sistema está biológicamente agotado o hasta que el individuo llega a un lugar seguro
  2. Las señales que originan las crisis de angustia no son inmediatamente obvias, por lo que éstas pueden percibirse como inesperadas e impredecibles, lo que causa aún mayor angustia
  3. La falta de control percibido o la inhabilidad para escapar o terminar con las sensaciones, generará también un estado de ansiedad elevado
  4. La interpretación catastrofista de los síntomas somáticos genera una mayor activación autonómica, que a su vez valida las cogniciones erróneas
  5. La anticipación ansiosa incrementa también la probabilidad de un ataque de pánico, ya que puede aumentar la presencia de las sensaciones que se han transformado en estímulos condicionados, o la vigilancia de estas señales corporales, o bien las cogniciones distorsionadas.