La evaluación clínica de los trastornos adictivos producidos por sustancias ilegales, sigue los mismos principios, métodos y técnicas que subyacen a su utilización en cualquier otro ámbito de la Psicología Clínica. La concreción de sus características específicas está condicionada por los objetivos que persigue.
De acuerdo con su finalidad primordial se pueden establecer tres tipos de evaluación clínica:
- Screening y diagnostico. Está encaminado a facilitar la detección de casos con diverso riesgo de generar trastorno. Esa detección es esencial en el ámbito de la detección precoz, tanto en contextoS preventivos como clínicos. Dos instrumentos con interés en este ámbito son el DAST y el DUSI.
- Formulación de caso y tratamiento. Consiste en definir la naturaleza del problema adictivo a la luz de los criterios que establecen los diferentes sistemas nosológicos. Aquí el instrumento más indicado es la SCID, en su versión para el paciente, y la CIDI. Ambas entrevistas proporcionan información clínica de interés sobre la presencia de comorbilidad psicopatológica. Sin embargo son largas, requieren cierto entrenamiento para su aplicación y no abarcan toda la información necesaria para la planificación del tratamiento.
- Análisis de la evolución y del resultado del tratamiento. Pretende conocer fundamentalmente la severidad del problema, así como poner de manifiesto las condiciones tanto internas como relacionales que hacen que una persona comience y mantenga el consumo de una sustancia, a pesar de los graves problemas físicos, psicológicos y sociales que sufre. Además, la evaluación deberá estar orientada a establecer los objetivos de la intervención, permitiendo establecer la forma más efectiva y eficiente de alcanzar la meta terapéutica. Se puede incluir aquí la evaluación de expectativas, situaciones de alto riesgo, habilidades de afrontamiento, medidas que indican alteración en situaciones interpersonales, o la valoración de la afectación psicopatológica, médica o la situación laboral. Por último, la evaluación de la evolución y el resultado del tratamiento busca conocer la modificación en variables criticas que son el objetivo de la intervención, tales como la reducción o supresión del consumo, la mejora en el entorno de las relaciones interpersonales, laborales o sociales, o el cambio favorable en el sufrimiento psicopatológico o las consecuencias físicas del consumo de sustancias.
4.1. La Evaluación En El Programa Propuesto
Los procedimientos de evaluación que se utilizan buscan caracterizar al paciente y valorar la conducta de consumo, las conductas que son relevantes para el mantenimiento del habito de uso de la sustancia y los posibles trastornos médicos, neuropsicológicos y psicopatológicos que pueda padecer. Dependiendo de la edad del paciente puede haber variaciones en el tipo de pruebas que se utilizan. Los procedimientos básicos son los siguientes.
4.1.1. Elaboración de una historia clínica básica
La hoja de primer contacto pretende simplemente obtener los datos identificativos del cliente. En ese instrumento se recoge información sobre el motivo de consulta, quién lo deriva, asistencia forzosa o no al tratamiento, el uso actual de drogas, la situación laboral, el nivel educativo, el estado civil, la existencia o no de hijos y personas con las que convive.
El ASI es un prueba heteroaplicada de rápida aplicación, 45-60 minutos. La evaluación de la gravedad del problema del individuo se realiza en siete áreas:
- Estado medico general
- Situación laboral y financiera
- Consumo de alcohol
- Consumo de otras drogas
- Problemas legales
- Familia y relaciones sociales
- Estado psicológico
Es un instrumento útil además para la evaluación de la necesidad de tratamiento para cada área en general, además de para evaluar los resultados de las intervenciones.
El ASI se viene utilizando desde hace años en varios programas clínicos y de investigación, donde se ha constatado su validez y alta fiabilidad.
El consumo de alcohol es bastante frecuente en las personas que consumen drogas ilegales, y los problemas asociados a su abuso pueden interferir en los objetivos de tratamiento. Por ello, resulta imprescindible conocer la posible existencia de un trastorno por uso de alcohol. Existen diversos instrumentos de screening que pueden utilizarse para este fin. Uno de los más eficientes, es el AUDIT. Consta de diez ítems, y su aplicación lleva unos dos minutos. Tiene como especial finalidad ayudar a los médicos de cabecera a identificar de forma precoz los casos de uso y abuso de alcohol que puedan tener entre su clientela diaria.
El análisis de la disponibilidad para el cambio es importante en la conceptualización del caso. El tratamiento CRA es flexible y adaptativo. Su aplicación debe adecuarse al conocimiento que tengamos de las necesidades y motivaciones individuales. Para esta función, la utilización de la escala SOCRATES puede ser de utilidad.
Esta escala evalúa tres dimensiones de la motivación para el cambio como son: reconocimiento del problema, ambivalencia y cambios ya puestos en marcha para modificar la situación.
La evaluación de trastornos psicopatológicos o afectación neuropsicológica puede ser muy relevante para la determinación de la gravedad del caso y para orientar algunas medidas de tratamiento adicionales. En el caso de los trastornos psicopatológicos, tanto el BDI II o el SCID son de uso bastante frecuente.
4.1.2. Análisis funcional de las conductas de consumo de sustancias
La lógica del análisis funcional se enseña a los pacientes con el fin de que entiendan los determinantes de su conducta y la lógica del tratamiento. Es importante introducir la noción de craving, según la cual es normal que las personas adictas sientan una urgencia imperativa de consumir cuando se encuentran ciertas situaciones, que puedan estar condicionadas por eventos internos o externos. El análisis funcional pretende que las personas que tienen problemas con las drogas, aprendan a identificar los sucesos que disparan esa conducta de craving. Además, será útil para el desarrollo de estrategias encaminadas a evitar, prevenir o afrontar esas situaciones.
La utilización del análisis funcional es continua durante toda la intervención. En las primeras etapas, su finalidad principal está dirigida a conocer los condicionantes de su comportamiento de consumo, en las etapas posteriores resulta útil para prevenir y/o analizar las recaídas o las dificultades para poner en marcha los cambios.
El primer paso es identificar las situaciones de riesgo o precipitantes que condicionan el uso de la sustancia.
Estas situaciones precipitantes pueden estar conformadas por determinadas personas, lugares, momentos u horas del día, por disponer de más o menos dinero, por la realización de determinadas actividades, por el consumo de otras drogas como el alcohol o por la existencia de determinados sentimientos o estado de ánimo, entre los factores más comunes.
El segundo paso es describir detalladamente la conducta que sucede tras el precipitante. La conducta de consumo es una de las más probables, pero no es la única posible.
En tercer lugar, se trata de señalar las consecuencias positivas y negativas tras la conducta de consumo.
Entre las consecuencias positivas se encuentran los efectos fisiológicos y psicológicos a corto plazo producidos por la droga que utilice. Los más comunes son: sentirse mejor, sentirse más tranquilo, olvidar los problemas, mantener relaciones sociales más estrechas, sentirse con más energía, tener nuevas experiencias sexuales, etc. Las negativas son más a medio plazo y tiene que ver con la adopción de estilo de vida poco saludable, y problemas en todos los planos: social, económico, laboral, familiar y personal.
4.1.3. Análisis funcional de las conductas prosociales
La aproximación CRA no se fija sólo en las conductas que van encaminadas al consumo sino también en aquéllas que no están asociadas con el mismo y que puede reportar consecuencias positivas para el paciente.
De la misma forma que en el caso de uso de sustancias, las conductas prosociales deben verse en su contexto. No todas las situaciones facilitan el desarrollo de este tipo de conductas. Los objetivos de este tipo de análisis consisten en ayudar al paciente a identificar conductas prosociales agradables no asociadas al consumo, identificar desencadenantes positivos para la conducta prosocial, identificar las consecuencias negativas a corto plazo de la conducta prosocial, identificar las consecuencias positivas a largo plazo de la conducta prosocial e identificar una actividad de la vida real relacionada con aumentar la actividad prosocial y comprometerse a llevarla a cabo.
4.1.4. Análisis funcional de las conductas problemáticas asociadas al consumo
Situaciones de recaída. El análisis de la cadena conductual que conduce a la recaída es un importante objetivo en esta eventualidad. Los objetivos principales de este procedimiento son evaluar los sistemas de alerta temprana, aprender a analizar e interrumpir la cadena de eventos que llevan a una recaída, ser capaz de decir no a las drogas o al alcohol de forma asertiva, y cambiar los patrones de pensamiento y conducta desadaptativa, sustituyéndolos por formas adaptativas de responder a los desencadenantes de las recaídas.
Problemas de comunicación y relacionales con las personas significativas. Una vez que se han evaluado las áreas problemas y la calidad de la relación y comunicación, se pasa a analizar las cadenas de conducta que llevan a la ineficacia en la comunicación y a la insatisfacción.
4.1.5. Análisis bioquímicos de uso de sustancias
Hoy en día, los análisis de laboratorio para detectar el consumo de drogas son un procedimiento imprescindible tanto para la evaluación inicial como para el desarrollo del proceso terapéutico. Este tipo de análisis cumplen dos funciones básicas:
- Proporcionan un indicador objetivo sobre el estado y la evaluación del sujeto
- Refuerzan la habilidad y el esfuerzo del paciente para resistir y afrontar el deseo del consumo de drogas
La utilización de este tipo de pruebas se ha vuelto esencial en el tratamiento de las drogodependencias a sustancias ilegales. En el caso del CRA, sobre todo si se utilizan incentivos, el uso de pruebas analíticas bioquímicas es imprescindible.
La mayoría de los tests de drogas no son útiles para identificar la adicción a una sustancia o el daño producido por ésta, sino que sólo pueden detectar el uso, más o menos reciente de drogas. Este problema, junto con el alto coste y el grado de invasividad de alguno de los tests son los inconvenientes más importantes para su utilización en el ámbito clínico.
4.1.6. Proceso terapéutico
Existe un buen número de formularios de control del proceso del tratamiento en CRA con uso de incentivos.
Este es un tipo de evaluación que permite analizar la evolución del paciente, así como establecer procedimientos de control sobre lo realizado en el tratamiento.
Dentro de este apartado, existen instrumentos que evalúan lo realizado en cada sesión y procedimiento, hacen de registro de analíticas e incentivos, resumen de forma sintética los progresos que va haciendo el paciente en cada una de las áreas de intervención e incluso también se dispone de instrumentos para evaluar la calidad de la intervención del terapeuta por parte de un supervisor.