En la actualidad, contamos con un amplio soporte científico que avala la eficacia de los tratamientos psicológicos para el tratamiento de la adicción a sustancias ilegales.
5.1. Entrevista Motivacional
La entrevista motivacional (EM) surge del interés en la influencia del estilo terapéutico. La EM es un protocolo de intervención que pretende promover el cambio comportamental a través de diferentes técnicas y ejercicios que fomenten un balance decisional en el paciente, dirigido por el terapeuta. En el caso del abuso o dependencia de sustancias, el terapeuta debe ayudar al paciente a resolver la ambivalencia entre el consumo o no de sustancias presente al inicio del tratamiento. La intervención consiste una evaluación inicial estandarizada seguida de entre dos y cuatro sesiones individuales de tratamiento. Durante las sesiones iniciales de tratamiento, el terapeuta estimula el debate sobre el uso de sustancias del paciente para promover el cambio inicial utilizando la información recogida en la evaluación. Posteriormente, se sugieren y discuten estrategias de afrontamiento en situaciones de riesgo y se continúa con técnicas que promueven el compromiso para mantener la abstinencia.
Los aspectos formales del estilo terapéutico que promueve la EM son los siguientes:
- Promover la empatía
- Desarrollar discrepancias entre la conducta actual del sujeto y sus expectativas futuras, entre lo que es y lo que le gustaría ser
- No asumir el papel autoritario durante la terapia
- Utilizar estrategias persuasivas en lugar de coercitivas
- No emplear etiquetas diagnosticas
- Enfatizar la responsabilidad personal en la solución
- Apoyar la autoeficacia
- Evitar discusiones con el paciente para evitar su resistencia.
Para facilitar el estilo terapéutico, las estrategias que propone la EM son el uso de preguntas abiertas, la escucha activa, resumir cada cierto tiempo lo que dice el paciente, asentir de forma sincera en momentos importantes y reforzar las verbalizaciones del paciente dirigidas al cambio.
Este enfoque ha sido utilizado con éxito en individuos dependientes de la marihuana en combinación con terapia cognitiva-conductual pero en el caso de otras sustancias ilegales, los resultados no son consistentes. En general, la EM parece ser más eficaz para involucrar a los consumidores de drogas en el tratamiento y para incrementar la retención que para producir cambios en el uso de drogas. No obstante, el uso combinado de la EM junto con otras intervenciones, parece una buena estrategia para aquellos sujetos resistentes al cambio o con baja motivación inicial.
5.2. Entrenamiento En Habilidades/Prevención De Recaídas
El objetivo fundamental de este tipo de intervención es que el paciente identifique los precipitantes o factores de riesgo que desencadenan el consumo para poder evitarlos o afrontarlos con éxito. De esta manera, se trata de que el paciente deje de consumir y, una vez abstinente, evite las recaídas poniendo en marcha las estrategias aprendidas en el tratamiento. El planteamiento que subyace a esta estrategia terapéutica es que el paciente carece de las habilidades adecuadas para identificar y enfrentarse a las situaciones sociales e interpersonales de riesgo, por lo que los aspectos fundamentales de este tratamiento son los siguientes:
- El uso del análisis funcional. Tiene como objetivo detectar los antecedentes y consecuentes que provocan y mantienen el consumo de sustancias. Esta herramienta se utiliza también durante la fase de intervención con el objetivo de que sea el propio paciente el que analice su consumo de drogas bajo un modelo funcional.
- El entrenamiento en habilidades. El objetivo de este componente es que el paciente afronte de forma más eficaz las situaciones de riesgo detectadas mediante el análisis funcional. En función de las necesidades del paciente se trabajará con habilidades de comunicación, habilidades de afrontamiento, habilidades para el rechazo de consumo de drogas, habilidades de solución de problemas o habilidades sociales. El entrenamiento se realiza durante las sesiones de tratamiento mediante procedimientos estándar del modelado, ensayo, feedback y puesta en práctica en situaciones concretas que sean significativas para el paciente.
Existen varios protocolos o paquetes de tratamiento que han sido desarrollados siguiendo este modelo. Entre estos, el protocolo de intervención desarrollado por Catherine Carroll para la adicción a la cocaína bajo el nombre de Terapia Cognitivo-Conductual (CBT) ha mostrado su eficacia en múltiples ensayos clínicos. Los parámetros de la CBT están perfectamente delimitados. Las sesiones se llevan a cabo en formato individual en un contexto externo y la duración se sitúa entre las 12-26 sesiones a lo largo de, aproximadamente doce semanas. El programa también contempla la aplicación de sesiones recuerdo durante los seis meses siguientes a la finalización de la primera fase de tratamiento. Los ingredientes activos característicos de la CBT son los siguientes: análisis funcional del abuso de la droga, entrenamiento en el reconocimiento y afrontamiento del craving, solución de problemas, afrontamiento de emergencias, habilidades de afrontamiento, examen de los procesos cognitivos relacionados con el consumo, identificación y afrontamiento en las situaciones de riesgo y empleo de sesiones extra para el entrenamiento en habilidades.
En segundo lugar, el Programa de Reforzamiento Comunitario (CRA) es un programa de entrenamiento en habilidades. Busca el cambio terapéutico manipulando las contingencias naturales que pueden estar influyendo en el mantenimiento de la adicción y utilizando reforzadores naturales para facilitar el proceso. Los componentes específicos de la CRA varían dependiendo de las necesidades individuales de los pacientes, pero habitualmente se trabajan estrategias para reducir las barreras del tratamiento, asesoramiento vocacional para pacientes desempleados, identificación de antecedentes y consecuentes del uso de drogas y conductas alternativas saludables, terapia conductual de pareja, entrenamiento en habilidades para reducir el riesgo de recaídas y terapia con disulfiram para individuos con problemas con el alcohol.
En relación a la eficacia diferencial de este tipo de intervención en las distintas sustancias ilegales, el entrenamiento en habilidades es uno de los modelos de intervención que ha mostrado una mayor eficacia para la adicción a la cocaína, tanto de forma aislada como combinado con manejo de contingencias, por lo que puede considerarse como un tratamiento de primera elección. Además, este tipo de intervención parece ser más eficaz en aquellos pacientes adictos a opiáceos que presentan también sintomatología psiquiátrica. En el caso de los trastornos por consumo de cannabis, los resultados de los escasos estudios publicados apuntan a que este tipo de pacientes también se beneficia de las intervenciones basadas en el entrenamiento en habilidades y teniendo en cuenta la ausencia de alternativas terapéuticas para este tipo de adicción, este modelo puede considerarse, junto con el manejo de contingencias, el tratamiento recomendado.
5.3. Manejo De Contingencias
El manejo de contingencias (MC) es un tipo de intervención conductual que entiende el consumo de sustancias como una conducta operante susceptible de ser modificada por los mismos principios que cualquier otro comportamiento. Los programas de MC se basan en la administración de reforzadores contingentes a la abstinencia haciendo incompatible el consumo de sustancias y la obtención de recompensar. Este tipo de programas se basa por tanto en tres principios generales: seleccionar y monitorizar frecuentemente la conducta objetivo, proporcionar reforzadores tangibles cuando se realiza la conducta objetivo y eliminar los reforzadores cuando se realiza la conducta objetivo y eliminar los reforzadores cuando la conducta objetivo no ocurre.
Los programas de MC exigen ciertas condiciones para que su aplicación sea acertada como el conocimiento por parte de los pacientes de las condiciones del programa, la consistencia en la aplicación del programa de reforzamiento y que la programación inicial se respete al día a día. Por otra parte, para seleccionar la conducta reforzada debemos tener en cuenta que el terapeuta debe poder comprobar de forma objetiva que dicha conducta se ha realizado.
En general, las técnicas de MC seleccionan como conducta objetivo la abstinencia a la sustancia problema. De esta forma, cuando la analítica es negativa, el paciente recibe un reforzador pactado previamente. Por el contrario, si la analítica es positiva, el paciente no recibiría dicho reforzador y en ocasiones, podría tener alguna consecuencia negativa asociada. Además de reforzar la abstinencia, los programas de MC han sido empleados para reforzar otros objetivos terapéuticos en los que no es necesario monitorizar el uso de drogas. Se trata de conductas que compiten con el consumo y por lo tanto ayudan a alcanzar la abstinencia. Estas conductas variarán en función de las necesidades de cada paciente y de su plan de tratamiento.
En cuanto al tipo de reforzadores que son utilizados en los programas de MC, uno de los sistemas más habituales es aquel en el que los pacientes ganan vales canjeables por bienes o servicios, contingentes a la conducta objetivo.
Los tratamientos que incorporan procedimientos de MC han demostrado sistemáticamente tener mejores resultados que otro tipo de intervenciones terapéuticas en el abordaje del abuso de la dependencia de distintas sustancias por lo que se presentan como tratamientos de primera elección para el abordaje de las drogodependencias.
Los objetivos terapéuticos van dirigidos a realizar cambios en el estilo de vida en cuatro áreas fundamentales: relaciones familiares, actividades de ocio, relaciones sociales y área vocacional. Los componentes de la terapia son varios y el orden o el número de sesiones dedicado a cada uno de ellos varían dependiendo de las necesidades del paciente.
Al igual que con otras sustancias y a pesar de la escasa literatura en el caso de cannabis, parece que las intervenciones que incorporan MC obtienen mejores resultados que las intervenciones aisladas basadas en modelos tradicionales de entrenamiento en habilidades. Los resultados de estos estudios parecen indicar que el MC es el componente activo fundamental durante la fase de tratamiento, incrementando las tasas de abstinencia y retención, mientras que el componente de entrenamiento en habilidades actúa como ingrediente activo en el postratamiento.
Los inconvenientes que presentan los programas de MC son el coste económico que conlleva la puesta en marcha de este tipo de intervenciones y la adaptabilidad de este tipo de programas a contextos comunitarios.
5.4. Exposición A Estímulos
Las técnicas de intervención basadas en el paradigma de exposición a claves, están orientadas a reducir la reactividad ante las claves mediante procedimientos de exposición y extinción. Se han llevado a cabo innumerables investigaciones que han mostrado cómo la exposición a claves puede producir deseo de consumo y precipitar el mismo. Sin embargo, pocos estudios han utilizado esta metodología como herramienta de intervención por la dificultad que supone la generalización de la extinción fuera del marco del tratamiento. En este sentido, algunos autores proponen que la utilidad fundamental de la extinción pasiva es la de permitir una realización más efectiva de las habilidades de afrontamiento.
Los estudios clínicos que han utilizado técnicas de exposición a claves siguen, a grandes rasgos, los siguientes pasos:
- Selección individual de las claves a las que se expondrá cada sujeto en función de su historia de consumo y/o preferencias
- Elaboración de una jerarquía de exposición comenzando por los estímulos o situaciones que producen menos deseo y siguiendo en orden ascendente
- Selección del tipo de respuesta que se tendrá en cuenta para evaluar la reactividad. Por lo general, se utiliza el deseo subjetivo de consumo del paciente o craving
- Selección del criterio de extinción en función de la medida de línea base y de la reactividad que lleguen a producir las claves
- Exposición a los ítems de la jerarquía con el procedimiento correspondiente
- La exposición puede ser totalmente pasiva, en la que únicamente se buscan respuestas de habituación, o activa, donde la exposición se acompaña de estrategias de afrontamiento entrenadas previamente
- Durante la exposición es necesario garantizar que el paciente no tenga conductas de escape, fundamentalmente, de desatención al estimulo
- Se utilizan tareas para casa en las que se programa una exposición en vivo con prevención de respuesta
La modalidad de exposición determina en gran medida la capacidad de los estímulos para producir deseo de consumo y de que las respuestas de habituación o extinción se generalicen fuera del contexto terapéutico.
Aunque algunos estudios muestran resultados esperanzadores en algunas sustancias ilegales como por ejemplo la cocaína parecen desaconsejarse en el caso de la adicción a opiáceos y no hay estudios que hayan utilizado este paradigma para el tratamiento del uso o abuso del cannabis.