10.4. Evaluación de las disfunciones sexuales

4.1. Consideraciones A La Evaluación De Las Disfunciones Sexuales

La evaluación de las disfunciones sexuales sigue los pasos habituales de toda evaluación psicológica, pero con algunas características especificas. Entre ellas:

1. La dificultad de abordar el problema con los pacientes, pues deben aportar información que consideran muy intima.
2. Los términos a utilizar para describir las conductas sexuales. Términos técnicos pueden no ser entendidos o de uso por algunos pacientes. Términos muy coloquiales, suponen cierta desvalorización. Se debe ir asociando los términos técnicos a los vulgares a fin de que el paciente aprenda a entenderlos y usarlos.
3. Las disfunciones sexuales suponen problemas complejos que exigen atender a múltiples factores, no sólo personales, sino también sociales y culturales.
4. Los pacientes suelen venir con urgencia y desean que se solucione ya su problema. Es determinante explicar por qué y para qué es imprescindible dedicar un tiempo a la evaluación antes de proceder a la intervención.
5. A lo largo de la evaluación se dará ocasión de proporcionar psicoeducación a la pareja, de forma que se completen sus conocimientos o puedan modificarse falsas creencias u opiniones.
6. Aunque la evaluación y el tratamiento pueden llevarse a cabo de forma individual, lo habitual y recomendado es realizarlo en pareja y hacer ver a la pareja la importancia y responsabilidad de ambos en la disfunción sexual. Esta evaluación debe implicar tanto evaluación individual con cada uno de los miembros, como conjunta.

4.2. Objetivos De La Evaluación

Se pueden establecer los siguientes objetivos:

1. Entender y caracterizar con precisión el problema. Implica establecer si el problema principal es una disfunción sexual, o ésta se deriva de otro más relevante y prioritario.
2. Identificar los factores predisponentes, precipitantes y mantenedores.
3. Establecer la línea base del funcionamiento sexual de la pareja, de forma que pueda medirse el progreso del tratamiento; identificar qué tipo de intervención terapéutica es la más indicada; y proporcionar al cliente y su pareja, una explicación del problema y las directrices de la intervención.

4.3. Áreas De Evaluación

Área biológica: se trata de identificar la existencia de malformaciones, enfermedades relacionadas, anomalías físicas y fisiológicas, o los efectos transitorios y permanentes debidos al consumo de determinadas sustancias, que puedan estar facilitando el desarrollo o mantenimiento de la disfunción.

Área psicológica: dirigida a evaluar la existencia de problemas o trastornos psicológicos de mayor entidad, tales como depresión, hipocondría, obsesiones, alucinaciones, autoimagen deteriorada o baja autoestima, que puedan estar condicionando la aparición o el mantenimiento de la disfunción.

Área sexual: constituye el eje central de la evaluación. Deben evaluarse entre otros aspectos: información y educación sexual, actitudes respecto a la sexualidad, conocimientos sobre el funcionamiento sexual propio y de la pareja, expectativas acerca de la relación actual. También sus conductas sexuales: repertorio de conductas sexuales pasado y presente, evolución y desarrollo de estas, experiencias.

Áreas de la pareja: se deben evaluar aspectos como la comunicación, la forma de expresión del afecto, las relaciones personales en general, la estabilidad de la pareja o sus posibles conflictos.

4.4. Técnicas Y Procedimientos

4.4.1. Entrevista

La entrevista es el punto de partida obligado, la técnica más importante de la evaluación y la forma de articular el proceso de intervención entero. Dadas las consideraciones de tratamiento en pareja, lo lógico es usar la entrevista con ambos miembros de la pareja. Tras la toma de contacto y presentación inicial de la forma de funcionar de ambos, dedicar la primera entrevista al supuesto paciente solo, la segunda al otro miembro de la pareja también solo y la tercera a ambos conjuntamente.

Los objetivos de la entrevista, tanto al paciente como a su pareja, son:

• Establecer una adecuada relación terapéutica, con especial atención a las dificultades debidas al tema a abordar
• Recoger información personal general
• Obtener una descripción del problema, evolución y determinantes
• Evaluar la historia psicosexual del paciente
• Evaluar el funcionamiento psicológico general
• Descartar determinantes biológicos
• Identificar la calidad de la relación de pareja.

Lo más adecuado es seguir una pauta semiestructurada de entrevista, que asegure se obtiene toda la información deseada y permita, caso de revelaciones especiales, progresar en esa dirección.

Propuesta de áreas a evaluar durante la entrevista:

1. El problema sexual: descripción inicial y objetivos iniciales.
2. Información y educación sexual: aspectos biológicos, afectivos y cognitivos (actitudes, fantasías, ...).
3. Desarrollo sexual y experiencias: el comienzo del interés sexual, primeras experiencias sexuales, otras experiencias sexuales, masturbación, experiencias sexuales traumáticas.
4. Conductas sexuales en la actualidad: cognitivas, fisiológicas y motoras.
5. Aparición, desarrollo y efectos del problema sexual.
6. Historia médica (problemas, medicación, drogas o alcohol, ...) y examen orgánico (si procede).
7. Historial psicológico

4.4.2. Autoinformes

El uso de cuestionarios, inventarios y escalas puede ser muy útil, pues permiten completar la información de la entrevista de forma estructurada y rápida sobre las distintas áreas de evaluación. Además, su validación permite comparar los datos de los pacientes con valores de referencia generales, y servir de criterio para valorar el progreso del tratamiento.

4.4.3. Observación y autoobservación

La observación directa de la interacción y la conducta sexual es un procedimiento poco empleado, pues aunque sería una información interesante, se supone que muchas personas mostrarían una alta reactividad en su conducta sexual a la presencia de un observador externo, es más, la mayoría no consentiría esta observación.

Algo más frecuente es el uso de autoobservacion, que no debe referirse tan sólo a las conductas estrictamente sexuales sino también a las cognitivas y motoras. Puede ser de especial utilidad para identificar con más precisión la frecuencia de las conductas y sus determinantes, especialmente los cognitivos. Sirven de ayuda al propio paciente y al terapeuta para identificar los progresos del tratamiento. Sin embargo, debe tenerse especial precaución en que el procedimiento empleado no exija o facilite la adopción del rol del espectador por parte del paciente.

4.4.4. Evaluación psicofisiológica

Aunque puede aportar información relevante, y ha sido utilizada en el ámbito investigador, en general es poco utilizada en la clínica habitual. Se pueden considerar dos objetivos principales:

1. Identificar si hay capacidad de respuesta sexual
2. Identificar la capacidad de determinados estímulos o situaciones para provocar respuestas de activación sexual

Además de las respuestas fisiológicas generales para medir activación, como respuesta dermoeléctrica, tasa cardiaca o tensión muscular, se han utilizado respuestas sexuales más especificas, como cambios en longitud y circunferencia del pene, temperatura en glande o labios menores, nivel de vasocongestión y de lubricación vaginal. El procedimiento habitual es presentar imágenes o pedir al sujeto que recupere alguna fantasía o recuerdo y medir cómo afecta a sus respuestas.

4.4.5. Evaluación medica

Su objetivo fundamental es identificar si hay problemas orgánicos que puedan estar provocando o facilitando el problema. Aunque tal posibilidad debe contemplarse siempre al evaluar cualquier tipo de disfunción sexual, resulta especialmente indicado si aparece alguna de las siguientes condiciones:

• Síntomas físicos persistentes
• Dolor o incomodidad persistente durante la actividad sexual
• Disminución del interés sexual sin causa aparente
• Ausencia de erección en cualquier circunstancia, especialmente al despertar
• Pacientes varones mayores de 50 años
• Mujeres en la menopausia o cerca de ella
• Mujeres con problemas menstruales persistentes
• Historia de problemas en la pubertad, especialmente trastornos endocrinos
• Ansiedad persistente ante la propia imagen
• Convencimiento de que existe una base física para los problemas.

4.5. Formulación Del Problema Y Devolución De Información

Tras la recogida de la información ésta debe organizarse e integrarse para establecer la formulación del caso, cuyo punto central, después del adecuado análisis funcional y el desarrollo y comprobación de las hipótesis explicativas, es establecer los objetivos precisos a conseguir y los procedimientos y técnicas de tratamiento para lograrlo. A continuación debe procederse a la devolución de información al paciente y su pareja, exponiendo de forma breve y precisa, los aspectos más relevantes de su caso, en términos que sean fácilmente inteligibles y que permitan una adecuada comprensión y colaboración en el tratamiento. Los objetivos principales en la devolución de información son:

• Facilitar a la pareja un mejor entendimiento de su problema
• Introducir sensación de optimismo respecto a los resultados de la terapia
• Comprobar que la información obtenida en la evaluación se ha interpretado correctamente
• Proporcionar una base racional para el abordaje terapéutico
• Mejorar la comunicación y participación activa
• Establecer el marco y directrices de intervención.