10.5. Tratamiento de las disfunciones sexuales

5.1. Consideraciones Previas Al Tratamiento

El abordaje terapéutico de una disfunción sexual requiere el conocimiento previo de una serie de aspectos relativos al paciente, al trastorno, a los objetivos terapéuticos, a la estructura del tratamiento y a sus componentes básicos.

5.1.1. Conceptos erróneos acerca de la sexualidad

Antes de iniciar el tratamiento de una disfunción sexual es importante partir del supuesto de que en la mayoría de los casos, los pacientes tienen unas concepciones inadecuadas o erróneas acerca de la sexualidad. Partir de este supuesto permitirá al terapeuta anticipar posibles problemas y obstáculos al desarrollo del tratamiento.

Se puede señalar que los pacientes tienen los siguientes conceptos erróneos:

• Un concepto muy reducido a cerca del sexo y la sexualidad. Sexo es igual a coito. Todo lo demás no cuenta o es de segunda categoría
• Consideran que los logros sexuales son indicadores de la calidad de la vida sexual
• Tienen una concepción estereotipada acerca de los roles masculino y femenino en las interacciones sexuales, tales como activo/pasivo o director/seguidor, que pueden dificultar la adquisición de nueva información
• No consideran la importancia que tienen los factores de tipo situacional para el desarrollo de la excitación sexual, tales como el lugar, el momento adecuado, la pareja o posibles interferencias
• Han desarrollado un patrón habitual de evitación de las interacciones sexuales, por lo que aún, sin intención, este patrón facilitara el sabotaje de la terapia
• Consideran que el objetivo de una terapia sexual es enseñar técnicas sexuales

5.1.2. Condiciones que dificultan la terapia sexual

• El espejismo de la medicación: algunos pacientes vienen con la idea de que las disfunciones sexuales se superan con una píldora.
• El autodiagnóstico
• La simplicidad en las explicaciones: consideran que las causas de su problema sexual son simples o directas, casi siempre de tipo orgánico
• No realizar las tareas para casa
• Limitaciones culturales o religiosas
• Relaciones extraperaja

5.1.3. Orientaciones generales para el tratamiento

La mayor parte de los especialistas coinciden en los siguientes principios básicos a la hora de abordar el tratamiento de las disfunciones sexuales:

1. El desarrollo y mantenimiento de una disfunción es un problema que afecta a una pareja. El objetivo será modificar las conductas de la pareja, no de un solo miembro.
2. En la práctica totalidad de los casos, es necesario proporcionar una información y educación sexual a ambos miembros de la pareja, como requisito previo al desarrollo de una terapia sexual. En algunos casos esto puede ser suficiente para superar su disfunción sexual
3. En muchos casos es necesario disminuir la ansiedad asociada a la interacción sexual, o a un aspecto particular de ésta
4. Es determinante el aumento de la comunicación y la mejora en las relaciones generales de la pareja para conseguir resultados positivos
5. Los tratamientos deben incluir una parte practica de entrenamiento en el desarrollo de nuevas conductas sexuales, más adecuadas, pero también es importante el entrenamiento en conductas de relación social

5.1.4. Objetivos de la terapia sexual

El objetivo principal es crear o restablecer el bienestar y satisfacción sexual de ambos miembros de la pareja.

Debe precisarse a los pacientes que el bienestar y la satisfacción no dependen de una conducta concreta, como llevar a cabo el coito, ensayar una posición concreta o lograr un determinado tiempo de erección. Es un estado personal, consecuencia de un amplio conjunto de conductas, siendo de especial importancia la forma en que la persona percibe y valora su actividad sexual.

Sólo después de tener claro este objetivo principal se puede proceder a establecer objetivos más específicos, atendiendo a las siguientes consideraciones:

1. Fijar los objetivos de acuerdo con la pareja
2. Fijar los objetivos de forma escalonada o secuencial
3. Establecer los objetivos señalando las conductas a realizar, en lugar de atendiendo a logros o resultados, como conseguir una erección o lograr el orgasmo

5.1.5. Estructura de la terapia sexual

La mayoría de las terapias sexuales suelen estructurarse alrededor de cinco fases:

1. FASE I. Evaluación y diagnostico de la disfunción
2. FASE II. Información y educación sexual
3. FASE III. Tratamiento general
4. FASE IV. Tratamiento especifico
5. FASE V. Valoración y seguimiento

5.1.6. Componentes básicos de las terapias sexuales

Aunque los diferentes programas de tratamiento pueden aportar técnicas y procedimientos distintos, prácticamente en todos pueden encontrarse como componentes básicos:

a) Educación sexual.

En una mayoría de los casos, resulta imprescindible proporcionar una adecuada educación a los pacientes, lo que implica por una parte desarrollar la adquisición de información específica sobre la sexualidad, por otra modificar sus expectativos, concepciones y actitudes erróneas al respecto. Lo primero, sin duda, centrar el objetivo principal: disfrutar de la sexualidad en la interacción con una pareja, con independencia de logros o realizaciones concretas.

b) Preparación del ambiente.

Uno de los errores más frecuentes de los pacientes es pensar que, para llevar a cabo una adecuada interacción sexual, es suficiente con disponer de una pareja dispuesta. La idea de que la interacción sexual debe ser siempre algo espontaneo y no programado, se traduce con frecuencia en una relación sexual apresurada, o en momentos poco adecuados bien por las condiciones ambientales, bien por las condiciones personales.

Es importante que la pareja acepte la importancia de preparar las condiciones que faciliten una relación satisfactoria y placentera, en un ambiente relajado y agradable, lo que facilitará la expresión de intimidad y las respuestas sexuales. Para su puesta en práctica puede ser útil pedir a cada miembro de la pareja que haga una lista con las condiciones o factores que más le ayudan a desarrollar sus respuestas sexuales, en especial deseo y excitación. También con los que les resultan desagradables o de escaso valor. Luego ambos pueden preparar las condiciones para maximizar la presencia de los primeros y reducir la de los segundos.

c) Focalización sensorial y sexual.

La focalización sensorial, tiene entre otros cometidos: crear un ambiente adecuado para el desarrollo de la intimidad, reducir la presión de logros sexuales y las conductas de observador, facilitar la comunicación en la pareja, centrar la atención en identificar y tomar conciencia de sensaciones corporales propias y de la pareja, así como la forma de producirlas, todo ello sin atender a aspectos más estrictamente genitales.

El objetivo es que las personas en condiciones adecuadas, aprendan a desarrollar la propia sensibilidad en una relación con la pareja, mediante episodios de exploración alternada del cuerpo de la pareja y caricias mutuas. Es importante que cada uno se concentre en identificar y disfrutar de la estimulación que le proporciona su pareja y, a su vez, aprender a proporcionarle una estimulación placentera.

La focalización sexual, ha de desarrollarse sólo una vez realizada la focalización sensorial, y tiene como cometido principal, facilitar la respuesta de excitación sexual en ambos miembros de la pareja. Para ello es importante mantener unas adecuadas condiciones, incrementar la comunicación, evitar la presión de la realización y progresar con el tipo de caricias de forma que ahora incluyan también las zonas genitales.

d) Entrenamiento en comunicación.

Los problemas de comunicación suelen acompañar a las disfunciones sexuales, bien como una de sus causas, bien como una consecuencia. En este trabajo por mejorar la comunicación en la pareja deben abordarse desde aspectos más generales, facilitando el aprendizaje de nuevos modos de informar, recibir y dar información, expresar emociones y sentimientos, a aspectos más específicamente sexuales, como el desarrollo de conductas de intimidad, formas de manifestar deseo o interés: acariciar, excitar, etc.

e) Reorganización cognitiva.

Una parte importante en el desarrollo de una disfunción sexual tiene que ver con la presencia de concepciones, actitudes o pensamientos erróneos con respecto a la sexualidad. En algunos casos puede ser suficiente aportar nueva información a los procedimientos habituales en la educación sexual. En otros casos esos pensamientos o actitudes son más resistentes al cambio y hay que proceder a una autentica restructuración cognitiva. Diferentes estrategias pueden ser útiles para este objetivo.

Por un lado normalizar la presencia de la disfunción sexual y reducir posibles sentimientos de culpa, señalando que, dado que se dan las condiciones, pensamientos erróneos, es lógico los comportamientos que favorecen su aparición. Identificados los pensamientos o creencias que facilitan la disfunción sexual, hacer que el paciente se los comience a cuestionar, con estrategias como buscar evidencias que los apoyen o los contradigan, establecer pruebas de realidad, incluso cuestionar que las consecuencias sean tan catastróficas como se temen.

Continuar posteriormente avanzando para que el paciente comience a sustituir estos pensamientos irracionales por otros más adecuados y redirigir la atención de los pacientes a las claves más específicamente sexuales: fantasías, sensaciones corporales, etc.

5.2. Programas Generales De Tratamiento

5.2.1. Programa de Masters y Johnson

Constituye el modelo básico de referencia para las terapias sexuales. Está dirigido a modificar las conductas de una pareja en el seno de la cual hay una o varias disfunciones sexuales. La aplicación de este programa supone asumir las siguientes consideraciones.

Consideraciones básicas:

• La sexualidad es una función natural, controlada en gran parte por respuestas reflejas, por eso los esfuerzos se dirigirán a permitir o facilitar que aparezcan tales respuestas, anulando las condiciones que favorecen su inhibición
• Se rechaza explícitamente el supuesto de que una persona presenta una disfunción como resultado de algún trastorno psíquico subyacente. De ahí que la terapia se dirija a modificar la disfunción especifica, y no aspectos como la personalidad o supuestos complejos subyacentes
• La mayor parte de las disfunciones son conductas aprendidas por las personas, bien debido a su educación, bien a sus propias experiencias sexuale
• Prohibición expresa de imputar culpas o hacer responsable del trastorno sexual a uno u otro miembro de la pareja, pues deterioraría aún más la relación
• La sexualidad es un aspecto más, no el único, de la relación de convivencia de la pareja

Consideraciones especificas:

• Es necesario hacer una evaluación individualizada de cada pareja con disfunción sexual.
• El tratamiento no va dirigido a una persona sino a la pareja en la que aparece la disfunción. Se considera que es la forma de interactuar la pareja la que es inadecuada, y no tanto el comportamiento de uno u otro de los miembros.
• El tratamiento requiere, en consecuencia, que ambos miembros de la pareja participen y se involucren activamente en la terapia.
• La terapia debe realizarse por una pareja de terapeutas de distinto sexo, para facilitar la expresión de contenidos íntimos de cada uno de los pacientes.
• Es necesario integrar en el tratamiento tanto los datos psicológicos y sociales, como los estrictamente biológicos y físicos.
• El enfoque terapéutico es rápido e intensivo. Durante 15 días se aplica el tratamiento en régimen interno, de forma que se produzca un corte drástico del ritmo de vida habitual, y la pareja se dedique únicamente a superar el problema, sin mayores obligaciones.

A) Programa general de intervención

El tratamiento debe superar un cambio fundamental en la forma de vida de los pacientes, por lo que debe llevarse a cabo en un periodo de tiempo en el que estén relativamente libres de ocupaciones o responsabilidades, y puedan dedicarse de manera intensiva, en régimen residencial, a la solución de sus problemas sexuales. El programa se estructura en tres bloques: evaluación y diagnóstico, focalización sensorial y sexual, y por último tratamientos específicos.

a) Evaluación y diagnostico.

Se realiza durante los tres primeros días. Implica un examen exhaustivo, bien mediante entrevistas; bien con una exploración médica. Aborda los aspectos de la vida sexual más directamente relacionados con su problema, pero también se trata de establecer un marco más general, que abarca el sistema de vida o las creencias y valores del cliente, en el que se encuadren los aspectos más específicos de la vida sexual. La evaluación, concluye con una sesión en común de ambas parejas (terapeutas y pacientes), donde se analizan y discuten los resultados del diagnostico y las directrices terapéuticas de cara a la intervención.

Durante esta fase también se desarrollan diversos aspectos educativos y formativos necesarios.

Asimismo, se indica a la pareja que no llevan a cabo ninguna relación sexual que no haya sido autorizada por los terapeutas, en especial, que no intenten realizar el coito hasta que se les indique.

b) Focalización sensorial y sexual.

Los objetivos fundamentales de esta fase se centran en conseguir:

1. Disfrutar de una situación de intimidad, sin presiones de realización, que ayude a mejorar la comunicación de la pareja, y facilite la expresión de aspectos tales como ternura, afecto o deseo
2. El conocimiento y localización precisa de las zonas corporales y formas de estimulación más agradable para cada uno y para su pareja.

Para su realización, se indica a la pareja que escojan dos momentos del día en los que, estando tranquilos y relajados, sin agobios ni prisas, evitando toda tensión y preocupación, se dediquen a acariciarse. El objetivo ahora no es excitar o excitarse sexualmente, sino reconocer el cuerpo de la otra persona y establecer sensaciones táctiles agradables para el que las realiza y para su pareja. Por ello se les indica explícitamente que no deben tocar las zonas genitales y los pechos de la mujer.

Si estos ejercicios se realizan adecuadamente, al cabo de un par de días (4-6 episodios) se progresa a la segunda fase de la focalización sensorial, en la que las caricias ya también abarcan a las zonas genitales y pechos de la mujer, aunque se señala a la pareja que no deben centrarse exclusivamente en esas zonas.

Al igual que en la fase anterior, el objetivo no es conseguir una respuesta sexual determinada, sino reconocer e identificar el cuerpo del compañero y las formas de estimulación más agradables para ambos miembros de la pareja, así como favorecer la comunicación e intimidad. Es posible, no obstante, y deseable, que esta focalización sexual favorezca la aparición espontanea de respuestas de excitación sexual, que no habían aparecido hasta entonces, como la erección o la lubricación vaginal.

c) Tratamientos específicos.

Alcanzados los objetivos de la focalización sensorial y sexual, se progresa a la aplicación de estrategias y técnicas especificas para el tratamiento de cada disfunción sexual.

B) Eyaculación precoz

En situación similar a la focalización, tras las caricias iniciales, la mujer debe estimular manualmente el pene hasta que el hombre, descansando sobre su espalda y con la pelvis entre las piernas de la mujer, consiga una erección completa. Se mantiene la estimulación hasta que el hombre informe de la mínima sensación premonitoria de eyaculación.

En este momento la mujer aplica la técnica de comprensión, consiste en ejercer una presión moderada sobre el pene. Para ello, el pulgar de la mujer se apoya en el frenillo, localizado en la cara inferior del pene, y los dedos índice y medio se colocan en la cara superior del mismo, uno a cada lado del surco balanoprepucial. Se presiona moderadamente durante 3 ó 4 segundos mediante la compresión conjunta del pulgar y los dedos índice y medio.

La respuesta en el hombre a la aplicación de esta técnica será la perdida inmediata de la urgencia de eyacular.

La mujer permitirá un intervalo de 15 a 30 segundos tras liberar la presión ejercida en el surco balanoprepucial, para luego volver a estimular activamente el pene.

Alternando periodos de descanso y presión es fácil conseguir que transcurra un lapso de tiempo superior a los 20 minutos, durante el cual el hombre puede mantener su erección sin eyacular.

Posteriormente la mujer, colocada en posición superior, introducirá el pene en erección en su vagina. Cuando el hombre perciba un alto grado de excitación que amenace con escapar a su control y producir la eyaculación, lo indicará a la mujer, que retirará el pene y volverá a aplicar la técnica de comprensión.

Progresivamente, a medida que el hombre vaya adquiriendo un mayor control sobre su eyaculación, la mujer comenzará a moverse cuando se introduzca el pene en la vagina, hasta llegar a la penetración con movimiento por parte de ambos.

Como alternativa a la técnica de compresión, Masters y cols proponen una técnica de compresión basilar.

Consiste en comprimir fuertemente la base del pene en sentido frontal, pinzando con los dedos pulgar e índice a la vez la parte anterior y posterior de la base del pene, durante unos 4 segundos. Esta técnica produce efectos similares sobre la eyaculación a los de la técnica de comprensión, y puede ser llevado a cabo tanto por la mujer como por el propio hombre, con la ventaja adicional de que no es necesario retirar el pene de la vagina.

C) Disfunción eréctil

Si todo ha ido bien, en la fase final de la focalización sensorial ya habrán comenzado a aparecer erecciones, en especial si se han retirado la presión por la realización y/o conducta de espectador. Se continuará con la estimulación sensorial, especialmente llevándola a cabo de forma conjunta, no por turnos. La falta de exigencias dificultará el desarrollo de ansiedad, de forma que al concentrarse en sus sensaciones y con una estimulación adecuada, se facilitará la respuesta automática de erección, de manera progresiva y cada vez más completa y estable.

Manteniendo esta concentración en las propias sensaciones se irá progresando hacia la penetración y el coito.

Se recomienda en estos primeros momentos utilizar la postura de la mujer en posición superior y el hombre debajo. En esta postura, se indica a la mujer que estimule el pene del hombre frotándolo contra sus órganos genitales de manera que si aparece erección pueda aproximar el pene a la vagina, aunque en esta fase aún no está permitido el coito.

Puede ser útil dedicar un periodo de tiempo a que el hombre acabe con el miedo a perder la erección, en especial si ésta disminuye durante la interacción sexual. Para ello, tras la estimulación mutua de la pareja, y haber conseguido la erección, debe pararse la estimulación, abandonándose a sus sensaciones, lo que conllevará la perdida de la erección. Tras ésta se vuelve a iniciar la estimulación, repitiendo este ejercicio de excitación/descanso varias veces seguidas. Así se hará patente que, en las condiciones adecuadas, la erección puede perderse y recuperarse dentro de un mismo encuentro sexual.

Una vez que se ha obtenido un grado adecuado de erección y que el hombre se siente confiado en su estabilidad, se procede al desarrollo del coito. En los primeros intentos, tras la introducción, se descansará permitiendo la perdida de erección. Posteriormente se continuará con los pasos graduados que implican el inicio de los movimientos pélvicos por parte de la mujer tras la penetración, para concluir con movimientos por parte de ambos miembros de la pareja.

D) Inhibición o retraso de la eyaculación

Como técnicas especificas Masters y cols señalan, tras la fase de focalización sensorial, la importancia de intentar conseguir que el hombre progrese en una secuencia de eyaculación escalonada que implica los siguientes pasos:

1. Eyaculación a solas mediante masturbación
2. Eyaculación mediante masturbación en presencia de la pareja
3. Eyaculación mediante estimulación manual por parte de la pareja
4. Estimulación vigorosa del pene por parte de la pareja hasta llegar al punto de inevitabilidad eyaculatoria y, en ese momento, insertar el pene para que se produzca la eyaculación intravaginal.

Con las primeras eyaculaciones intravaginales suelen desaparecer los temores que provocaban la inhibición eyaculatoria y, en consecuencia, la disfunción. Si falla este procedimiento de eyaculación escalonada puede intentarse que el hombre, mediante estimulación manual por la pareja, eyacule sobre la vagina de la mujer. Con frecuencia, tras este primer logro, suele facilitarse la eyaculación intravaginal.

E) Vaginismo

El punto de partida será la explicación del vaginismo como respuesta refleja e involuntaria. A continuación se utilizará alguna técnica dirigida a que la mujer aprenda a relajar los músculos que rodean su vagina. Una de las técnicas más útiles para lograrlo es hacer que la mujer tense esos músculos intensamente, dejando luego que se relajen espontáneamente.

Una vez aprendida esta habilidad, el terapeuta podrá indicar a la mujer que ella misma comience a introducir dilatadores vaginales de plástico, de grosor progresivo, comenzando por el más pequeño, hasta que se consiga la introducción completa del último dilatador, de dimensiones similares a las del pene en erección. El proceso debe realizarse varias veces al día, manteniendo el dilatador en la vagina durante 10 ó 15 minutos cada vez.

Cuando la mujer ha conseguido extinguir su respuesta refleja de contracción, suele ser ya más fácil implantar gradualmente el proceso desde la estimulación sensorial hasta el coito. En los primeros intentos de coito conviene emplear la postura de la mujer en posición superior.

F) Anorgasmia

Se proponen una forma de proceder diferente en función de que la anorgasmia sea primaria o secundaria, aunque los orgasmos se hayan debido a estimulación alternativa al coito. También en función de los factores determinantes de la disfunción. Entre las principales directrices en el tratamiento de esta disfunción están:

• Animar a la mujer a que observe su cuerpo desnudo, en especial explorando y estimulando de forma distendida sus órganos genitales
• Enseñar a la mujer cómo afrontar la ansiedad de realización y cómo modificar la adopción del rol del espectador, reduciendo las presiones de la pareja para llevar a cabo el coito
• Facilitar la comunicación sexual, de forma que la mujer indique a su pareja los tipos y formas de estimulación que le resultan más agradables
• Reducir las inhibiciones que limitan la capacidad de excitación o bloquean el orgasmo. Puede ser útil establecer una especie de permiso para tener y disfrutar los sentimientos sexuales y superar los miedos asociados a éstos, especialmente el miedo a perder el control durante el orgasmo.

Estos procedimientos facilitan la obtención de la excitación sexual en la mujer, debiendo procederse a continuación a orientar progresivamente la interacción sexual hacia el coito. Inicialmente la mujer intentará lograr el orgasmo mediante la estimulación manual del clítoris por parte de su pareja. Posteriormente se tratará de conseguir el orgasmo durante el coito, empleando la técnica del apuntalamiento, consistente en la estimulación adicional del clítoris durante el coito, acompañándose de intensos movimientos de empuje, lo que favorece la consecución del objetivo final.

5.2.2. Programa de Hawton

El programa propuesto por Hawton se basa en los siguientes principios generales:

1. Proporcionar un enfoque estructurado que permita a la pareja reconstruir gradualmente sus relaciones sexuales
2. Ayudar a la pareja y al clínico a identificar los factores que mantienen la disfunción sexual
3. Proveer a la pareja de técnicas específicas para tratar su problema concreto.

Este programa consta de un procedimiento básico general y de procedimientos específicos para las distintas disfunciones, pero se lleva a cabo en régimen ambulatorio y por un solo terapeuta.

Procedimiento básico. Es común a todas las parejas, salvo problemas iniciales individuales o muy específicos, como fobia sexual o una mala relación interpersonal. Se lleva a cabo en sesiones semanales de una hora, en las que se analizan los avances obtenidos así como las dificultades que hayan podido aparecer, y se programan nuevas tareas sexuales a realizar en el entorno habitual del paciente.

Fase 1. Focalización sensorial no genital

En esta fase se abordan los ejercicios de estimulación sensorial en zonas del cuerpo que no impliquen las zonas genitales. Uno de los miembros de la pareja, generalmente el que tiene más dificultad para tomar la iniciativa en los contactos sexuales, invitará explícitamente al otro a realizar los ejercicios en casa.

Posteriormente, se establecerá un patrón alternante de invitaciones. Las indicaciones para llevar a cabo la tarea son: preparar lugar y momento que reúnan las condiciones mínimas de tranquilidad e intimidad; explorar y acariciar el cuerpo del otro, atendiendo a las caricias que resultan más gratas y placenteras para ambos, mejorando así la proximidad y confianza de la pareja. Si aparece un elevado nivel de excitación y la persona lo desea está permitida la masturbación en solitario.

Las sesiones clínicas consisten en la revisión de las tareas indicadas para realizar en casa en la sesión anterior, analizando las reacciones positivas y negativas de la pareja. Si ha habido problemas o errores, se analizan y se programan tareas complementarias. Si ambos han conseguido disfrutar de varias sesiones de focalización se pasará a la siguiente fase. Esta tarea de focalización ha de llevarse a cabo al menos 3 veces por semana para progresar de forma adecuada.

Fase 2. Focalización sensorial genital

Ya pueden acariciarse también las zonas genitales. En esta fase se señala la importancia de utilizar una posición no demandante; alternar varias veces las zonas del cuerpo que se acarician, incluyendo tanto los genitales como el resto del cuerpo; prestar especial atención al placer del otro; e incluir al final de cada sesión un patrón de caricias simultaneas por ambos miembros de la pareja.

Fase 3. Contención vaginal

Se orienta al acercamiento progresivo de la pareja al coito. Se pretende favorecer una aproximación gradual para facilitar la disminución de la ansiedad que frecuentemente se asocia al coito en muy diversas disfunciones, como la impotencia, el vaginismo, o la eyaculación precoz. Para ello, deberán tenerse en cuenta estas indicaciones generales:

• El intento de coito sólo deberá realizarse si la pareja ha alcanzado un nivel suficiente de excitación sexual mediante los ejercicios aprendidos en las fases anteriores
• En los primeros intentos, se aconseja la posición de la mujer sobre el hombre, o ambos de lado, se desaconseja en especial la postura del hombre sobre la mujer
• La mujer debe guiar e introducir el pene del hombre en su vagina
• Tras la introducción, ambos miembros de la pareja permanecerán inmóviles, en reposo, atendiendo a sus sensaciones de placer. Si el hombre percibe una disminución de su erección, puede moverse ligeramente
• Este ejercicio de penetración-contención debe realizarse en cada encuentro sexual al menos 2-3 veces. Posteriormente se incrementa la duración de la contención
• El objetivo de esta fase no es alcanzar el orgasmo. Si aparece una sensación de orgasmo inevitable por parte del hombre, es mejor que se retire y eyacule extravaginalmente

Fase 4. Contención vaginal con movimiento

Se dirige a la penetración con movimiento y el logro del orgasmo por parte de ambos miembros de la pareja.

Algunas indicaciones para su desarrollo son:

• Inicio del movimiento por parte de la mujer; después alternancia de movimientos por parte de ambos
• El movimiento inicial deberá ser muy lento, para pasar progresivamente a uno más vigoroso, con el objetivo de intentar restablecer el coito
• Utilizar posturas especificas para el coito, según el tipo de trastornos y objetivos a lograr
• Establecer, si procede, alguna fuente de estimulación adicional

5.2.3. Acercamientos médicos

Una primera consideración es que los acercamientos médicos se centran en las disfunciones masculinas y en especial en la disfunción eréctil. Para las demás apenas hay tratamientos específicos.

Disfunción eréctil

Cabello señala tres niveles de acción escalonados.

Primer nivel

Inhibidores de la PDE-5 (IPDE-5). Son fármacos que facilitan la respuesta de erección ante la presencia de excitación sexual producida por la estimulación. Son fármacos eficaces bastante seguros y con escasos efectos secundarios, que actúan sólo cuando hay excitación sexual. Su valor no sólo se reduce a facilitar la erección ante estimulación sexual, también ayuda a superar la ansiedad de realización al asegurar al hombre que tendrá respuesta de erección. No obstante tienen contraindicaciones, entre ellas: insuficiencia hepática grave, hipotensión arterial, historia reciente de infarto de miocardio o accidente isquémico cerebral, tratamiento con nitratos, pacientes con disminución primaria de deseo.

Otros fármacos: Apomorfina, Yohimbina, Fentolamina o Doxazosina, todos ellos de ingesta oral, con principios activos y mecanismo de acción muy variados, presentan eficaces inferiores a los inhibidores de la PDE-5. Aportes de testosterona en caso de niveles bajos de esta hormona.

Dispositivo de vacío: Consiste en una maquina que colocada sobre el pene, al provocar un vacío, hace que la sangre de las zonas genitales se acumule en el pene, en este momento se coloca una anilla en la base del pene para bloquear la salida de la sangre y mantener la erección durante un cierto tiempo.

Segundo nivel

Inyecciones intracavernosas de Prostaglandina E1 (PGE1). Sus niveles de eficacia son interesantes, en especial en hombres en los que los inhibidores de PDE-5 no funcionan, pero los pacientes presentan altas tasas de abandono debido a lo artificial de la situación y a que la erección se mantiene con independencia del deseo o excitación

Tercer nivel

Intervenciones quirúrgicas. Es evidente que sólo debe contemplarse su uso si han fracaso las alternativas anteriores. Lo más frecuente es la implantación de prótesis de pene, que pueden ser de dos tipos:

• Prótesis Inflable: se sustituyen los cuerpos cavernosos por cilindros que pueden inflarse o desinflarse a voluntad utilizando la bomba y el depósito implantado en el sujeto
• Prótesis Semirrígida: implica la sustitución de los cuerpos cavernosos por unos cilindros que dejan al pene en una semierección permanente, o que puede saltar al dar un ligero golpe.

Eyaculación precoz

La mayoría de los fármacos utilizados para la eyaculación precoz no son específicos sino que tienen otras indicaciones terapéuticas y como efectos laterales producen un retardo en la eyaculación. Su eficacia se mantiene sólo mientras se mantiene la medicación, volviendo la eyaculación precoz una vez que se descontinúa.

Los más estudiados, que señalan efectos de retardar hasta 10 veces y más el tiempo para la eyaculación están:

1. Antidepresivos tricíclicos: clorimiparamina
2. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: fluoxetina, paroxetina, o citalopram, escitalopram y sertralina.

También se han utilizado anestésicos locales como la lidocaína y la prilocaina, sólo o en combinación con la fluoxetina, o incluso con IPDE-5, pero su efecto es cuestionable dado que por definición producen una disminución del placer sexual.

Actualmente la Dapoxetina, es el único fármaco desarrollado específicamente para la eyaculación precoz, y su ingesta se hace de forma episódica. Se indica que puede retrasar la eyaculación hasta 3,5 minutos y no parece presentar importantes efectos secundarios.

Deseo sexual femenino

Aunque no hay ningún fármaco especifico indicado para la falta de deseo, se han utilizado algunos:

• Fármacos dirigidos a aumentar la excitabilidad, aumentando el riego vaginal, la lubricación y la erección del clítoris: efedrina, sildenafilo, fentolamina, PGE-1.... En general las mujeres señalan no percibir cambios en excitabilidad aunque mejore la lubricación
• Terapia de sustitución de testosterona: indicada en los casos de niveles bajos de andrógenos, no claros efectos en otros casos.

Deseo sexual hipoactivo masculino, disfunción orgásmica masculina y femenina. No hay ningún tratamiento médico.

5.2.4. Otros procedimientos específicos

Disfunción orgásmica en la mujer

El tratamiento de la disfunción orgásmica en la mujer suele requerir de una intervención dividida en dos fases

1. Primera fase: Obtención del orgasmo en solitario por parte de la mujer. Pasos:
   1. Entrenamiento en reconocimiento corporal, en especial de zonas erógenas primarias
   2. Entrenamiento en ejercicios de contracción de músculos pubicoxígeos y perivagninales
   3. Examen sensual de la propia anatomía
   4. Entrenamiento en autoestimulacion
   5. Desarrollar la autoestimulacion con vocalizaciones y ejercicios de respiración
   6. Introducción de técnicas de autosugestión y de fantasías eróticas
   7. Entrenamiento en el uso del vibrador
   8. Eliminación del uso del vibrador y sustitución por ejercicios de estimulación vaginal.
2. Segunda fase. Generalización del orgasmo a la interacción en pareja. Pasos:
   1. Ejercicios de comunicación en pareja
   2. Ejercicios de focalización sensorial
   3. Ejercicios de vocalización y respiración
   4. Ejercicios de autoestimulacion en presencia del compañero
   5. Ejercicios de estimulación del clítoris y la vagina
   6. Estimulación manual del clítoris por el compañero
   7. Entrenamiento del uso del musculo pubicoxígeos en el coito
   8. Entrenamiento en movimientos vaginales
   9. Intento de coito con estimulación adicional del clítoris
   10. Coito con disminución progresiva de la estimulación adicional del clítoris

Disfunción de la erección en el varón

La premisa básica en el tratamiento de las dificultades de erección, según Kaplan, es centrar la causa de este problema en la ansiedad del hombre en el momento de la interacción sexual. En consecuencia, el objetivo central del tratamiento será reducir la ansiedad o impedir su aparición. Propone un programa que incluye las siguientes tareas sexuales:

1. Dar y recibir placer sin exigencias.
2. Eliminación del temor al fracaso.
3. Eliminación de los pensamientos obsesivos.
4. Permiso para ser egoísta.
5. Establecimientos del coito.