El punto central sobre el que descansa la conceptualización de la depresión es el grado de satisfacción- insatisfacción de la persona en relación con sus distintas actividades y planes de actividad. Una persona con un balance positivo en función de la satisfacción de sus distintos ámbitos de actividad, es alguien que se siente bien emocionalmente, que tiene un nivel adecuado de autoestima y competencia, y que tiene, también un razonable nivel de actividad en el sentido más amplio del término. Por el contrario, una predominancia de la insatisfacción, puede llevar a una reducción de la actividad, a una baja autoestima, y a cambios emocionales y fisiológicos negativos, en consonancia con esta situación general.
Este planteamiento, que es fácilmente comprensible para cualquiera, es abordado desde la terapia de conducta considerando los distintos aspectos que, desde esta perspectiva teórica, afectan a la caracterización global realizada: satisfacción-insatisfacción. De este modo han de tenerse en cuenta la cantidad y cualidad de los estímulos positivos que recibe la persona, la capacidad de éstos para reforzar sus respuestas y su competencia para, mediante su comportamiento, acceder a esos estímulos positivos. Sin embargo, como es conocido, la cualidad de positivo de un determinado estimulo descansa, de forma determinante, en la percepción de éste por la persona, en atención a características propias de ésta.
3.1. Enfoque Comportamental De Lewinsohn
Lewinsohn, a mediados de los años 70 recoge los aspectos más estrictamente conductuales relativos a la depresión, señalando que ésta tiene su origen en una baja frecuencia de refuerzos.
El punto de referencia básico se sitúa, en la existencia y papel funcional de los estímulos reforzadores positivos.
Esto pone en evidencia la importancia de la disponibilidad de reforzadores, de las respuestas de la persona, así como de la interpretación y valoración que ésta hace del reforzamiento recibido, por lo que se consideran también los aspectos cognitivos implicados en el proceso de aprendizaje.
Desde un punto de vista funcional Lewinsohn tuvo en cuenta tres hipótesis básicas:
- Una relación causal entre una baja tasa de refuerzo y la disforia
- El mantenimiento de las conductas depresivas por refuerzo social
- La falta de habilidades sociales como principal determinante de la baja tasa de reforzamiento
3.2. Enfoque Del Auto-Control Del Rehm
Rehm formuló, desarrolló y optimizó un modelo de depresión basado en la importancia de autoevaluación, autoobservacion y autorrefuerzo como principales agentes causales de la depresión. Se centra en la valoración del propio comportamiento y en la capacidad de la persona para ser su propia fuente de refuerzo. Así, establece que el comportamiento de las personas deprimidas presenta ciertas tendencias significativas en cada una de las tres fases del autocontrol:
- En la autoobservación, las personas vulnerables a la depresión tienen una marcada tendencia a fijar su atención en los aspectos negativos de su comportamiento y no en los positivos; asimismo se centran en las consecuencias inmediatas frente a las consecuencias a medio y largo plazo.
- Al realizar la autoevaluación de su comportamiento, estas personas utilizan criterios muy rigurosos y difíciles de alcanzar, por lo que el resultado de su evaluación será negativo; junto a ello, se observan errores de autoatribucion, que les harían mucho más vulnerables a la depresión.
- Como consecuencia de estas tendencias en la autoobservacion y la autoevaluación, el depresivo no suele fijarse en los aspectos adecuados de su ejecución y no se administra autorrefuerzo o lo hace insuficientemente. Por el contrario, centra su atención en sus defectos y errores, por lo que suele administrarse excesivos castigos.
El modelo explica, en función de la autoevaluación y autorrefuerzo, el nivel de actividad de la persona así como los cambios emocionales y cognitivos. Además, caracteriza a los pacientes depresivos como personas que atienden más a la información negativa, a las evaluaciones negativas y son menos conscientes de las consecuencias positivas. De este modo, se delimitan ciertas características personales, que van más allá de situaciones concretas, y que permiten al modelo derivar hacia posiciones que integran los cambios emocionales, la memoria y el procesamiento de la información.
3.3. Enfoque De Indefensión Aprendida De Seligman
El elemento básico de este enfoque es el estudio de las tres dimensiones atribucionales (internalidad- externalidad, estabilidad-inestabilidad y globalidad-especificidad) y su vinculación con los problemas depresivos. En este sentido, propone que el estilo atribucional de las personas que padecen depresión estaría caracterizado por una tendencia a hacer atribuciones internas, estables y globales para los propios fracasos o los acontecimientos negativos y, por el contrario, hacer atribuciones externas, inestables y especificas para los logros y los acontecimientos positivos.
La caracterización del estilo atribucional y su relación con la depresión ha venido a delimitar la desesperanza como factor fundamental de riesgo, incluso como agente causal. De este modo, la desesperanza, como estilo atributivo, en interacción con el manejo de determinados sucesos negativos, llevaría a la depresión.
3.4. Enfoque Cognitivo De Beck
El enfoque cognitivo de la depresión de Beck gravita en torno a la denominada triada cognitiva. Con este término se denominan los tres esquemas o patrones cognitivos que, según este modelo, determinan la forma peculiar (negativa) que tienen de verse a sí mismos, a su mundo y al futuro las personas con depresión:
- Visión negativa de uno mismo
- Visión negativa de su mundo
- Visión negativa del futuro
Estos esquemas o patrones cognitivos delimitan, por tanto, una característica personal, asituacional y, en gran medida, responsable de cómo la persona percibe la realidad concreta. Son representaciones de experiencias pasadas, guardadas en la memoria y operan como filtros en el análisis de la información recibida en la actualidad.
Esta forma distorsionada de percibir la realidad hace que la información consistente con dichos esquemas depresivos se procese, se ignore.
3.5. La Activación Conductual
La Activación Conductual supone la aportación más reciente al estudio y conceptualización de la depresión, encuadrable en el marco de las llamadas “terapias de tercera generación”. Beck, Jacobson, Dobson y cols. descompusieron en sus tres componentes la terapia cognitiva y compararon los resultados de la aplicación de las tres condiciones experimentales siguientes:
- Sólo activación conductual
- Activación conductual más modificación de pensamientos automáticos
- La terapia cognitiva completa, es decir activación conductual más modificación de pensamientos más modificación de esquemas.
El resultado más relevante de este estudio fue que la activación conductual por sí sola resultó tan eficaz como la terapia cognitiva completa.
Desde esta perspectiva, la depresión se considera como una interacción entre diferentes aspectos contextuales. En determinadas situaciones o circunstancias en las que suele darse una disminución de los reforzadores o alicientes de la vida de una persona, ésta responde de una forma peculiar que desencadena la aparición y mantenimiento de los síntomas depresivos y que acaba perpetuando el problema depresivo.
Algunos aspectos de este modelo requieren especial atención. En primer lugar, el carácter contextual del modelo, en el que se destaca que la depresión no se considera algo que la persona tiene, sino una situación en la que dicha persona está. Asimismo, hay que considerar que, en esas circunstancias, la persona suele actuar de una manera peculiar, evitativa, que contribuye a perpetuar el problema depresivo. A su vez, estos síntomas depresivos propician conductas evitativas, como la inactividad o el aislamiento. Estas conductas evitativas, que en el modelo se describen como problemas secundarios, son un elemento clave en la situación depresiva ya que, lejos de ayudar a solucionar los problemas o situaciones que originaron la disminución de los reforzadores, contribuyen a generar el círculo vicioso que propicia y mantiene el problema depresivo.
3.6. Aspectos Comunes E Integración De Los Distintos Enfoques
Cada uno de los enfoques recogidos anteriormente destaca alguno de los aspectos relevantes al estudio de la depresión. Todos ellos son congruentes con el modelo general de la terapia de conducta, haciendo hincapié en aspectos concretos, sin que ello suponga oponerse o excluir a los otros. En absoluto están enfrentados los acercamientos conductuales con los cognitivos, ni el autorrefuerzo con el refuerzo social. Del mismo modo, los aspectos cognitivos, o constructos tales como la desesperanza, no son incompatibles ni contradicen los aspectos comportamentales de la depresión. Finalmente, los factores emocionales, su percepción, así como la activación de determinados recuerdos y los constructos implicados en su génesis, son congruentes con los enfoques cognitivos y con las implicaciones comportamentales de éstos.