3.6. Programa de tratamiento de las fobias

6.1. Exposición En Vivo: Guías Para Su Aplicación

Motivación. Muchos clientes son ambivalentes respecto al tratamiento, ya que afrontar los miedos supone un coste emocional importante. Así pues, para favorecer la aceptación y cumplimiento del tratamiento, es útil emplear las estrategias de la entrevista motivacional de Miller y Rollnick, ya sea previamente a la terapia o integrada en la misma. Además, es importante reforzar las conductas de exposición y utilizar un contexto lúdico en la aplicación de la exposición con niños pequeños.

Entrenamiento en estrategias de afrontamiento. El empleo de la respiración controlada, relajación y, especialmente, reestructuración cognitiva puede aumentar la eficacia de la EV en algunas fobias. Además, disminuye la probabilidad de rechazo y abandono del tratamiento y facilita la EV. El entrenamiento en respiración controlada o relajación parece importante cuando las reacciones somáticas interfieren con el manejo de la situación temida. Asimismo, la reestructuración cognitiva es útil cuando los pensamientos negativos interfieren con la EV.

Justificación del tratamiento. Hay que llegar a un acuerdo con el cliente sobre la conceptualización trastorno y el tratamiento a aplicar, el cual debe ser justificado y descrito. La exposición permite:

Romper o reducir la asociaciones entre los estímulos internos/situaciones temidos y la ansiedad
Comprobar que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren
Aprender a manejar o tolerar la ansiedad y el pánico.

Se presenta la exposición como un programa sistemático y estructurado que requiere un esfuerzo continuado y que implica tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar. Además, debe decirse al cliente que:

La exposición será gradual (es decir, procederá de lo más fácil a lo más difícil)
La velocidad con que se progresa se decidirá conjuntamente en función de sus circunstancias y progresos
No se verá obligado a hacer cosas que no desee
Las situaciones que ahora le parecen más difíciles no lo serán tanto una vez que vaya dominando otras situaciones menos difíciles. Asimismo, si se va a enseñar alguna estrategia de afrontamiento, conviene señalar al cliente que esto le permitirá manejar más fácilmente las situaciones a las que se exponga

Información sobre la naturaleza de la ansiedad. Se trata de comunicar que algún grado de ansiedad es normal y aunque puede ser perturbadora, no es peligrosa, como tampoco lo son los ataques de pánico; y es altamente improbable que ocurran las consecuencias catastróficas temidas. Toda esta información proporciona tranquilización al cliente y es importante en la primera fase del tratamiento. Posteriormente, los miedos del cliente sobre lo que le puede suceder se abordan a través de discusiones informales.

Graduación de la exposición. La exposición puede ser más o menos graduada; puede comenzar por situaciones poco, relativamente o muy temidas y puede proceder con menores o mayores saltos en el nivel de ansiedad de una situación a otra. El nivel de graduación elegido depende de lo que el cliente esté dispuesto a tolerar, de sus condiciones médicas y psicológicas, del tiempo disponible y de la velocidad de habituación. Un enfoque poco graduado conduce a una menor aceptación y a un mayor número de abandonos, y parece menos indicado con niños y con aquellas personas que presentan problemas médicos importantes o se encuentran embarazada. Por otra parte, si la exposición es demasiado graduada, el progreso será muy lento y el cliente se puede desanimar. Una buena pauta es proceder en la graduación tan rápidamente como el cliente pueda tolerar.

Jerarquía de exposición. Utilizar un enfoque gradual de exposición implica elaborar una o más jerarquías, ordenando de mayor a menor ansiedad las situaciones problemáticas del cliente. Las situaciones a incluir en la jerarquía deben ser descritas con la suficiente especificidad para poder ordenarlas y, por tanto, para tener control sobre el nivel de ansiedad que generan al cliente. Esta especificidad requiere tener claros los factores que influyen en el miedo/evitación del cliente. La exposición deberá llevarse a cabo en una diversidad de lugares y contextos y con diversos estímulos temidos. Esto facilita la generalización y previene el retorno del miedo.

La jerarquía debe incluir las situaciones reales que el cliente ha de afrontar en su vida o que es probable que encuentre o tema encontrar. Antony y Barlow aconsejan que los clientes lleguen a hacer en la situación temida más de lo que la mayoría de la gente estaría dispuesta a hacer, a condición de que no sea peligroso. Se supone que de este modo se experimentará menos miedo en situaciones menos extremas de la vida diaria, aumenta la confianza para manejarlas y reduce la probabilidad de recaída.

Por otra parte, cuando el miedo a los estímulos fóbicos esté acompañado por el miedo a las sensaciones corporales experimentadas, la jerarquía puede incluir la inducción de las sensaciones temidas para que el cliente se habitúe a las mismas y/o aprenda que puede manejar la ansiedad y que lo que teme no ocurre.

El número de situaciones o pasos a incluir en una jerarquía es muy variable, aunque suele oscilar entre 10 y 20. Se puede elaborar la jerarquía o jerarquías por partes, conforme avanza la intervención, esto es preferible por varias razones:

Es probable que una jerarquía completa tenga que ser modificada más adelante
Puede ser muy difícil para un cliente elaborar los ítems de la jerarquía que le provocan más ansiedad
El hecho de que el terapeuta mencione al principio los pasos finales de la jerarquía puede conducir al cliente a rechazar la intervención o a pensar en las cosas terribles que vendrán en vez de concentrarse en el tratamiento.

Duración de la exposición. Existen al menos tres perspectivas a este respecto. Desde la perspectiva de la habituación de la ansiedad, se pide al cliente que intente permanecer en la situación hasta que experimente una reducción sustancial de la ansiedad y desaparezca el posible deseo de escapar. Una reducción sustancial o significativa de la ansiedad puede definirse como:

La disminución de al menos el 50% de la ansiedad máxima experimentada durante la situación, o
La reducción de la ansiedad hasta que sea nula o leve.

Aunque a primera vista el segundo criterio puede parecer mejor, el primero puede ser suficiente, ya que diversos estudios indican que es la habituación entre sesiones y no la habituación intra-sesiones la que predice resultados positivos. Cuando las situaciones que debe afrontar el cliente tiene una duración corta debe repetir la exposición el número de veces necesario para que la ansiedad disminuya significativamente.

Se aconseja que el cliente practique al menos 1 hora diaria, siempre que sea posible.

Cuando no pueden utilizarse sesiones largas o frecuentemente repetidas de EV, se establece una jerarquía de situaciones temidas en función de logros progresivos en la ejecución e independientemente de la mayor o menor reducción del nivel de ansiedad.

Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo se pide al cliente que permanezca en la situación el tiempo suficiente o la repita no hasta que la ansiedad disminuya, sino hasta que aprenda que las consecuencias que teme no ocurren o lo hacen raramente o que puede afrontar el estimulo temido y tolerar la ansiedad. De este modo, aunque la ansiedad puede mantenerse en mayor o menor grado durante una sesión, terminará por disminuir en sesiones posteriores. Siguiendo el criterio propuesto por esta perspectiva, una sesión de exposición suele durar 60 minutos o más durante los cuales se lleva a cabo una exposición prolongada o repetida a la situación temida. Antes de cada exposición, el cliente debe identificar lo más específicamente que pueda aquello que le preocupa que pueda suceder y, tras la misma, debe anotar si ha ocurrido realmente lo que le preocupaba.

Finalmente, desde la perspectiva de la autoeficacia, el criterio de duración de la EV es que el cliente permanezca en la situación o la repita hasta que sienta que tiene suficiente control.

Velocidad de la exposición (criterio para dar por superado un paso). Existen varias opciones para decidir cuándo se puede proceder con el siguiente paso de la jerarquía:

Desde la perspectiva de la habituación de la ansiedad, el cliente repite cada paso de la jerarquía, hasta lograr que en dos exposiciones consecutivas la ansiedad sea nula o leve o hasta conseguir reducir la ansiedad rápidamente.
Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo, se repite un paso de la jerarquía hasta que el cliente aprende verdaderamente que las consecuencias que teme no ocurren nunca o lo hacen raramente y su nivel de ansiedad es leve.
Desde la perspectiva de autoeficacia, el cliente repite un paso hasta que siente suficiente confianza para afrontar el siguiente paso.

Periodicidad de la exposición. En la práctica clínica suele ser normal la asignación de actividades diarias de AEV ya sea por sí solas o combinadas con sesiones espaciadas o concentradas de EV en las que el terapeuta acompaña al cliente. Sin embargo, no está claro que la exposición tan frecuente sea necesaria. En la práctica clínica habitual, independientemente de la frecuencia con que el terapeuta acompañe al cliente durante la EV, se aconseja al cliente que haga exposiciones 5-6 días a la semana, aunque el promedio suele ser 3-4 días.

Implicación en la exposición. Se piensa que los clientes mejoran más cuando se implican y comprometen en la exposición atendiendo y procesando emocionalmente las señales de miedo que cuando las desatienden consistentemente por medio de distraccción o conductas defensivas. El empleo de estrategias defensivas puede no ser perjudicial siempre que se haga de forma ocasional o en las primeras fases del tratamiento para manejar la ansiedad o el pánico y afrontar las situaciones temidas.

Durante la EV, el cliente debe concentrarse en la actividad que está realizando, reconocer los síntomas de ansiedad y aceptarlos o bien aplicar sus estrategias de afrontamiento, en lugar de centrarse en los pensamientos catastróficos. Si en algún momento, el cliente se siente desbordado por la ansiedad, puede empelar estrategias distractoras o defensivas, pero hay que vigilar que su uso sea ocasional. Las conductas defensivas deben ir eliminándose más o menos gradualmente, porque si no se abandonan, los resultados son peores y aumenta la probabilidad de recaída.

Finalmente, cuando sea oportuno conviene señalar que si bien las estrategias de afrontamiento pueden resultar útiles cuando se emplean para manejar la ansiedad y favorecer las actividades de exposición, también pueden convertirse en conductas defensivas cuando se utilizan para prevenir o minimizar las supuestas consecuencias temidas. En este caso, los clientes deben llegar lo más pronto que puedan realizar la EV sin emplear las estrategias para comprobar que no se cumplen sus expectativas negativas.

Nivel de ansiedad durante la exposición. Debe decirse al cliente que es normal que experimente ansiedad durante la exposición y que además esto es útil ya que le permitirá aprender a manejar y tolerar la ansiedad y las situaciones temidas en lugar de evitarlas. Sin embargo, la ansiedad no debe alcanzar un nivel tal que interfiera con el procesamiento emocional de las señales de miedo o con las actividades a realizar, lo cual puede ocurrir especialmente si la persona se concentra en sus pensamientos atemorizantes o intenta eliminar la ansiedad a toda costa. Si la ansiedad comienza a ser excesiva, el cliente puede emplear las estrategias de afrontamiento para manejarla, pero no para intentar eliminarla.

El cliente puede recordarse también que los episodios de ansiedad tienen una duración limitada, incluso aunque no haga nada para controlarla. Por otra parte, si el cliente experimenta ansiedad anticipatoria en un grado suficiente como para evitar la práctica, puede utilizar las estrategias de afrontamiento para manejar la ansiedad y poder iniciar la exposición. O bien, puede empezar por una actividad más fácil.

Ataques de pánico durante la exposición. Los episodios intensos de ansiedad o ataques de pánico son poco probables cuando se aplica la exposición gradual. Pero por si llegasen a ocurrir, hay que haber hablado varias cosas importantes con el cliente y este puede llevarlas apuntadas en una tarjeta para leerlas, ya que resulta difícil recordarlas en los momentos de ansiedad:

No hay que alimentar las sensaciones desagradables con pensamientos atemorizantes. Hay que aceptarlas o, si son muy molestas, se puede intentar manejarlas mediante estrategias de afrontamiento. En cambio, intentar controlar las sensaciones a toda costa incrementa la tensión y ayuda a que las sensaciones se mantengan o incluso aumenten.
Si se experimenta una gran ansiedad o se tiene un ataque de pánico, hay que procurar, si es posible, permanecer en la situación hasta que disminuya. Pueden utilizarse las estrategias de afrontamiento con la finalidad de manejar la ansiedad, no de eliminarla. Una vez que la ansiedad/pánico se haya reducido, conviene seguir practicando un rato, lo cual hará que aumente la confianza en sí mismo. Si resulta imposible permanecer la situación hasta que el ataque de pánico desaparezca, es aconsejable:
1. Abandonar la situaciones, pero intentar quedarse lo más cerca posible
2. Tranquilizarse
3. Pensar en los factores que han generado el problema y en las soluciones que se pueden utilizar
4. Volver a afrontar la situación, preferiblemente a continuación o, si no, lo más pronto que se pueda.

La participación del terapeuta. Existe la posibilidad de que el cliente se aplique el tratamiento solo con la guía del terapeuta, ya sea en las sesiones o no presencial. Ahora bien, conviene que el terapeuta acompañe ocasionalmente al cliente durante la EV cuando:

Presente ciertas fobias
No se atreva a comenzar la AEV
Se quede bloqueado en un momento dado del tratamiento
Cumpla regularmente con la AEV, pero su ansiedad no se reduzca
Sea un niño.

La relación terapéutica. El terapeuta debe ser cordial y empático y proporcionar un clima de confianza para que el cliente pueda hablar libremente de los problemas que le preocupan. El terapeuta debe ser firme, pero no autoritario, en la conducción del tratamiento acordado. Por otra parte, suele dar malos resultados una excesiva permisividad y recordarle demasiado al cliente las consecuencias negativas de su problema. Por último, el terapeuta debe alentar la independencia del cliente a partir de un cierto momento para que éste sea capaz por sí mismo de mantener la mejora conseguida.

La colaboración de personas allegadas. Aparte del terapeuta, puede contarse con la colaboración de otras personas allegadas en la aplicación del tratamiento global, lo cual es especialmente importante en el caso de los niños. Estas personas pueden, además de proporcionar información, ayudar en la exposición, servir de modelos, reforzar los progresos y evitar comportamientos que contribuyen a mantener el problema. Para que la persona allegada desarrolle bien su labor necesita comprender y compartir la justificación del tratamiento y ser entrenada

La importancia de la autoexposición. Los clientes que más y mejor cumplen con las actividades diarias de AEV tienden a mejorar más. Para incrementar las probabilidades de que el cliente realice las tareas resulta esencial que:

Entienda los beneficios que le van a reportar y por qué
Que las exposiciones se acuerden conjuntamente, en vez de ser simplemente asignadas.

Es importante acordar en detalle en qué consistirán las actividades y preguntar por posibles dificultades previstas en la ejecución de las mismas de cara a buscar posibles soluciones. Para aumentar la probabilidad de que el cliente lleve a cabo las actividades, conviene preguntarle por el grado en que se considera capaz de realizarlas y acordar aquellas con valores de 80% o más.

El empleo de medicación. No parece que la medicación sea eficaz en el tratamiento de las FE. Cuando los clientes están tomando medicación para su problema, conviene plantearles el abandono gradual de la misma, bajo supervisión médica, una vez que hayan aprendido a manejar la ansiedad de las situaciones temidas y tengan más confianza en sí mismos.

Otros aspectos a tener en cuenta antes de comenzar la exposición. La EV puede tener ciertos efectos independientemente de las expectativas terapéuticas de mejora, pero su efectividad se ve aumentada por las instrucciones tendentes a inducir dichas expectativas. Por otra parte, antes de comenzar cada exposición, el cliente debe pensar en los beneficios que le supondrá poder realizarla. Asimismo, debe fijarse en los avances que va consiguiendo, por pequeños que sean y elogiarse por ellos.

Hay que avisar al cliente de que el progreso no será lineal. Aunque irá avanzando, es normal que haya altibajos y contratiempos. Cuando éstos ocurren, hay que identificar y analizar los factores que los han provocados, buscar soluciones y seguir con la exposición.

Autorregistro y revisión de las autoexposiciones. Para poder revisar las actividades de AEV, conviene que el cliente complete, al menos para algunas situaciones, un autorregistro en el que consten, por ejemplo:

Fecha y actividad de exposición
Ansiedad máxima experimentada
Acciones realizadas para manejar la ansiedad
Satisfacción con la propia actuación, conclusiones extraídas y, si es el caso, acciones a emprender.

Si se sigue la perspectiva del aprendizaje correctivo, el cliente apunta también lo que más le preocupa que suceda y si ha ocurrido o no. Las experiencias de AEV son discutidas al comienzo de la siguiente sesión, y el cliente recibe la retroalimentación y reforzamiento correspondientes.

Programa de mantenimiento. Es conveniente al final del tratamiento poner en marcha durante unos pocos meses un programa de mantenimiento supervisado que aliente la exposición continuada a las situaciones temidas para conseguir reducir aún más la ansiedad y/o perfeccionar las habilidades correspondientes. El programa de mantenimiento incluye revisión de lo hecho y conseguido durante el tratamiento, importancia de mantener y mejorar las habilidades adquiridas, recordatorio de que la ansiedad es una reacción normal, distinción entre contratiempo y recaída, identificación de las situaciones de alto riesgo para los contratiempos y de los signos de estos, pautas a seguir en caso de contratiempo, compromiso con el terapeuta y otras personas para seguir practicando, AEV, autorregistro de la misma y contactos no presenciales con el terapeuta durante 6 meses.

6.2. Tratamiento En Una Sola Sesión

Öst ha propuesto un tratamiento para la mayoría de las FE que puede llevarse a cabo en una sola sesión de hasta 3 horas. Los clientes deben cumplir las siguientes características:

Presentar una fobia monosintomática no conectada con otros problemas
Estar lo suficientemente motivados como para tolerar un posible alto grado de ansiedad durante largo tiempo
No obtener ninguna consecuencia positiva de su fobia
Que no haya ninguna consecuencia negativa predecible si la fobia es superada.

El tratamiento incluye en su fase inicial la evaluación del problema, la construcción de una jerarquía de miedo y la justificación del tratamiento. Se informa que el tratamiento en una sesión debe verse como un comienzo y que posteriormente el cliente debe seguir exponiéndose por su cuenta a las situaciones temidas para mantener o aumentar los efectos de la terapia.

Se informa a los clientes que si los objetivos no se consiguen en una única sesión, pueden dedicarse más sesiones. La meta del tratamiento, que se comparte con el cliente, es llegar a manejar las situaciones temidas de un modo normal, sin ansiedad excesiva. Sin embargo, debido a lo breve e intensivo del tratamiento, el terapeuta persigue un sobreaprendizaje, un ir más allá de la meta anterior y de lo que mucha gente haría normalmente.

El componente básico del tratamiento es la EV. La exposición es prolongada, sin escape y procede gradualmente a través de ayudas y mayores aproximaciones al estimulo fóbico. La finalidad de la EV es reducir el miedo, eliminar la conducta de evitación y permitir obtener, discutir y someter a prueba las cogniciones negativas. Así pues, la EV se plantea como una serie de experimentos conductuales y se anima al cliente a extraer conclusiones más realistas y a utilizarlas durante la EV. Cada paso de la jerarquía dura hasta que la ansiedad se reduce al menos un 50% de su valor más alto o desaparece y hasta que se reducen las cogniciones negativas.

La EV se combina frecuentemente con el modelado.

La duración del tratamiento suele llevar como máximo unas 3 horas. El tiempo medio es de unas 2 horas. Lo habitual es necesitar más de una sesión, especialmente en las fobias a las tormentas, ruidos, SID y tragar. La sesión termina cuando se ha alcanzado la meta prefijada y la ansiedad y el grado de creencia en las cogniciones negativas se han reducido considerablemente.

Debido a que durante la sesión los clientes hacen muchas cosas que nunca antes habían realizado, algunos de ellos llegan a experimentar posteriormente el tratamiento como algo irreal, como un sueño. Para luchar contra esto, suelen grabarse las sesiones y se ofrece a los clientes la oportunidad de volver a la consulta 1-2 semanas más tarde y ver ellos solos las partes que quieran de la grabación.

Terminada la sesión, se discute la necesidad no sólo de no escapar o evitar las situaciones fóbicas, sino de aprovechar todas aquellas oportunidades de que se disponga o se puedan crear de cara a seguir practicando y aumentar la confianza en uno mismo para manejar los estímulos fóbicos. Para ello, se manda a los clientes tareas de buscar afrontar las situaciones fóbicas.

6.3. Ideas De Tratamiento Para Diversas Fobias Especificas

6.3.1. Fobia a volar en avión

La exposición sistemática en vivo es poco factible en la fobia a volar, tanto por aspectos económicos como por la dificultad en graduar bien las situaciones, algunas de las cuales dependen de factores no controlables por el terapeuta. Por eso se recurre inicialmente a otros tipos de exposición, con o sin estrategias de afrontamiento, seguida de cierta EV y complementada con información básica sobre el funcionamiento de los aviones:

Información. Se busca aumentar el conocimiento de los aviones y de la mecánica de vuelo para corregir ciertas malinterpretaciones.
Reestructuración cognitiva. Se trata de analizar con el cliente los datos a favor y en contra de lo que teme.
Respiración controlada y/o relajación. En ocasiones se entrena a los clientes en respiración controlada y/o relajación para que las empleen, junto con las autoinstrucciones derivadas de la reestructuración cognitiva, como estrategias de afrontamiento durante la exposición imaginal y en vivo.
Exposición en la imaginación. Se trata de imaginar diversas situaciones a veces con ayuda de efectos sonoros y/o visuales; también puede emplearse la exposición mediante ordenar y la ERV.
Exposición en vivo. Los clientes realizan al menos un viaje largo y más si es posible.
Exposición interoceptiva. El cliente se induce deliberadamente durante el vuelo las sensaciones temidas para comprobar que no ocurre lo que se teme y que puede tolerarlo.

6.3.2. Claustrofobia

Para tratar la claustrofobia, puede ser útil emplear, además de la EV, la reestructuración cognitiva y la información para corregir ideas erróneas. La exposición interoceptiva ha sido también beneficiosa en un estudio; por ejemplo, en situaciones claustrofóbicas los clientes pueden sobrerespirar o respirar muy lentamente para crear la sensación de falta de aliento.

Aunque no es frecuente, ocasionalmente la gente queda atrapada dentro de los ascensores. Conviene discutir esta posibilidad con los clientes por adelantado para explorar lo que ellos creen que pasaría, reestructurarlo en caso necesario y discutir cómo se podría actuar en dicha situación.

6.3.3. Fobia a conducir

La EV es un tratamiento eficaz para fobia a conducir. Es importante asegurarse de que el cliente posee las habilidades necesarias para conducir.

Algunas personas con fobia a conducir informan de problemas de oído o visión que deterioran su capacidad de conducción. Estas personas deben hacerse un reconocimiento médico para valorar la extensión e implicaciones del problema. Asimismo, otros clientes presentan una discapacidad motora que les impide reaccionar con la rapidez necesaria en ciertas situaciones, por lo que debe valorar en qué medida esto limita su capacidad de conducción.

Craske, Antony y Barlow recomiendan que los clientes no conduzcan el coche del terapeuta durante el EV.

Igualmente, aconsejan que si el terapeuta conduce el coche del cliente, le pida a éste que firme un descargo de responsabilidad y que consulte con su abogado y/o compañía de seguros para asegurarse una protección adecuada en caso de accidente.

Muchos clientes temen que las sensaciones que experimentan perturben su capacidad para conducir con seguridad; sin embargo, esto no suele ser así y hay que aconsejar a los clientes que continúen con la EV a pesar de las sensaciones. Posteriormente, puede añadirse la exposición interoceptiva. Ahora bien, cuando se sospeche que las sensaciones experimentadas puedan afectar negativamente la capacidad de conducción, conviene empezar a practicar a una velocidad baja o por calles vacías hasta que la ansiedad se reduzca.

Finalmente, no es raro que las personas con fobia a conducir teman ser objeto de enfado o critica de otros conductores y se azoren. En estos casos conviene que la EV incluya la comisión de pequeños errores a propósito, sin llegar a hacer nada peligroso.

6.3.4. Fobia a la sangre/inyecciones/daño

Es conveniente consultar con un medico antes de comenzar la EV para asegurarse de que la ocurrencia de algún posible desmayo no sea perjudicial para el cliente. Contar con un medico también es útil para facilitar la realización de tareas de exposición, ya que puede ordenar análisis de sangre, poner inyecciones y hacer otro tipo de intervenciones.

Para prevenir el desmayo, se han utilizado técnicas como tumbarse, bajar la cabeza hasta las rodillas estando sentado, inducción de tensión muscular y producción de respuestas de enfado a través de la imaginación. Estas técnicas pueden combinarse con la EV a los estímulos fóbicos, aunque esta última por sí sola también se han mostrado relativamente eficaz. Si se emplea sólo la exposición, se aconseja que en las primeras fases el cliente esté tumbado para que la sangre pueda llegar al cerebro y se evite el desmayo. Si a pesar de todo, un cliente se desmaya durante la exposición, se le reanima y se sigue con la exposición lo más pronto posible. La tendencia a desmayarse va disminuyendo gradualmente.

La tensión aplicada suele durar unas cinco sesiones y consiste en aprender a tensar los grandes grupos musculares (brazos, torso y piernas) y a identificar los primeros signos de la caída de presión arterial con el fin de emplearlos como una señal para aplicar la tensión. Una vez que la persona es capaz de exponerse con una ansiedad mínima, puede descontinuar la aplicación de la tensión, pero si vuelve a sentir sensación de desmayo, la retoma de nuevo.

Se ha constatado que las personas con fobia a la sangre hiperventilan mediante respiraciones profundas e irregulares, por lo que sugieren entrenar a los clientes para que respiren más lenta y superficialmente. Durante la EV no se aconseja la relajación, ya que ésta puede facilitar la disminución de la presión sanguínea y el desmayo. Tampoco se aconseja la exposición deliberada a las sensaciones temidas, ya que la fobia a la SID implica desvanecimiento y dolor.

6.3.5. Fobia dental

La EV es un tratamiento eficaz para fobia dental. Durante la exposición, puede ser de ayuda que el cliente tenga la posibilidad de controlar el estimulo temido mediante señales previamente acordadas o apretando un interruptor. Al principio, el cliente suele detener el taladro algunas veces, pero después es raro que lo haga.

También parece útil que haya un alto nivel de predecibilidad. Es conveniente que el odontólogo explique bien los procedimientos a seguir, logre una anestesia de adecuada desde el punto de vista del cliente y aliente a éste a participar cuando lo considere necesario.

Otras técnicas útiles son la reestructuración cognitiva y la relajación aplicada. Estas pueden aplicarse primero en situaciones imaginadas o viendo videos de situaciones dentales y después en vivo.

6.3.6. Fobia a animales

Antes de comenzar la EV, es conveniente dar información sobre el animal temido y corregir posibles creencias erróneas sobre el mismo. También puede ser necesario enseñar habilidades para manejar el animal en cuestión.

Durante la EV hay que restringir los movimientos de los animales, al menos en los primeros pasos.

La EV puede emplearse sola o ser combinada con el modelado, dando lugar así al modelado participante, el cual se ha mostrado especialmente útil en las fobias de tipo animal. En cada paso de la jerarquía del terapeuta u otro/s modelo/s ejemplifican repetida o prolongadamente la actividad pertinente, explican, si es necesario, cómo realizar la actividad y dan información sobre los objetos o situaciones temidas. Después de modelar una tarea, el terapeuta pide al cliente que la ejecute y le proporciona reforzamiento social por sus progresos y retroalimentación correctiva. Si el cliente tiene dificultades o no se atreve a realizar la tarea, se le proporcionan diversas ayudas.

6.3.7. Fobia a las alturas

Muchos clientes con fobia a las alturas temen las sensaciones que experimentan en las situaciones temidas, tales como una sensación de equilibrio inestable, sentir las piernas como si fueran de goma y mareo. Hay que asegurarse de que estos problemas no tienen una causa médica, tal como problemas de oído interno; en este caso, los problemas de equilibrio aparecerían también en situaciones que no implicaran altura. Si no hay causa medica, hay que acordar con el cliente que continúe practicando la EV a pesar de las sensaciones y asegurarle que se irán reduciendo. Para manejar el miedo de las sensaciones, pueden utilizarse la reestructuración cognitiva y la exposición interoceptiva. Por otra parte, con personas que presenten dificultades de coordinación o equilibrio, hay que ir con cuidado al diseñar las actividades de exposición y no deben inducirse deliberadamente las sensaciones temidas.

Muchos clientes sienten el impulso de saltar desde un sitio alto. Hay que asegurarles que este es un fenómeno normal en las personas con fobia a las alturas y que extremadamente improbable que dicho impulso se lleve a cabo. Otros clientes temen ser empujados desde lo alto por otra persona. Este miedo es también frecuente y puede trabajarse con reestructuración cognitiva y con EV teniendo gente detrás.

6.3.8. Fobia a las tormentas

En el tratamiento de la fobia a las tormentas, es conveniente corregir posibles creencias erróneas sobre estas últimas. Por otra parte, la EV es difícil de programar; las tormentas no pueden crearse a voluntad, por lo que debe aprovecharse su ocurrencia. Hay que vigilar para no llevar a cabo actividades peligrosas tales como permanecer debajo de un árbol en campo abierto o conducir cuando la visibilidad o el estado de la carretera no son los adecuados.

Un problema con la EV es que las tormentas son infrecuentes, por lo que es difícil practicar; esto reduce la eficacia del procedimiento y facilita el retorno del miedo. Por ello, conviene complementar la EV con otros medios tales como la exposición imaginal, la ERV o la exposición mediante audio, video y flashes, siempre que el cliente responda a estos modos de presentación del estimulo temido.

6.3.9. Fobia al agua

La EV es un tratamiento eficaz para la fobia al agua. Es importante asegurarse de que el cliente sabe nadar si va a hacer EV en sitios que cubran; de hecho es racional tener miedo a aguas profundas si uno no sabe nadar.

Ahora bien, aun sin saber nadar parece excesivo tener miedo a situaciones como tomar un baño, viajar en un barco grande o estar cerca del agua. De todos modos, aprender a nadar puede ser útil a la hora de tratar esta fobia.

6.3.10. Fobia a atragantarse y/o vomitar

Para manejar esta fobia, puede emplearse la EV junto con la exposición interoceptiva y la reestructuración cognitiva. Debe alentarse al cliente a comer alimentos evitados empezando por los menos temidos; esta EV se lleva a cabo dentro y fuera de las sesiones y, al igual que en otras fobias, hay que ir eliminando las conductas defensivas. Ejercicios útiles para inducir nauseas y/o sensación de atragantamiento en la exposición interoceptiva son emplear un depresor de la lengua, girar sobre sí mismo, ponerse collarines, llevar prendas de vestir que opriman el cuello y ver videos de gente vomitando.

La reestructuración cognitiva se emplea en caso necesario para modificar creencias erróneas como que la tensión en la garganta indica que uno va a atragantarse o que uno no puede tragar.