Es de sobra conocido que desde la terapia de conducta se enfatiza la necesidad de desarrollar programas de intervención terapéutica individualizados, que sean diseñados específicamente para cada sujeto en función del análisis conductual de su problema, en vez de la aplicación estandarizada de técnicas terapéuticas. Sin embargo, la aplicación de técnicas terapéuticas de forma estandarizada ha sido una de las prácticas más frecuentes en el tratamiento psicológico del dolor crónico.
5.1. Tratamiento Individualizado Del Dolor Crónico
El tratamiento individualizado de un problema de dolor crónico debe iniciarse, al igual que toda intervención en terapia de conducta, realizando el análisis conductual del caso. Luego, en función de los datos de este análisis, se planificarán los objetivos de la intervención así como las técnicas adecuadas para conseguir dichos objetivos.
Los datos procedentes de los autorregistros, junto a los aportados directamente por el paciente durante las entrevistas, suelen ser los elementos básicos para planificar la intervención. Estos datos pueden contrastarse o complementarse, siempre que se considere necesario, con los procedentes de cuestionarios. A su vez, y muy especialmente en aquellos casos en los que no aparecen situaciones funcionalmente relacionadas con el dolor, los instrumentos citados resultan útiles para averiguar los déficits o excesos comportamentales del paciente que pudieran ser relevantes para la intervención.
Una tarea importante en estas primeras sesiones es valorar el concepto que tiene el paciente acerca de su problema de dolor. Conjugando este conocimiento con los demás datos del análisis conductual, el terapeuta debe elaborar un esquema explicativo del problema del paciente, que pueda ser entendido por éste y compartido por ambos a lo largo de la intervención. Lo más práctico es adaptar todo el conjunto de datos al esquema más sencillo posible. Es decir, un esquema que contenga sólo aquellos elementos cruciales para la intervención, que sean fácilmente identificados y compartidos por el sujeto.
Entre los antecedentes del dolor pueden encontrarse una serie de factores de diversa índole: psicosociales, biológicos y ambientales. La contribución de cada uno de estos factores a un episodio concreto de dolor puede cambiar de un sujeto a otro e incluso en el mismo sujeto de un episodio a otro.
De los factores psicosociales desencadenantes, quizás el más frecuente sea el estrés que se produce en la vida del sujeto. A su vez, el que la persona carezca de las adecuadas habilidades para afrontar dichas situaciones con éxito, incrementa su valor estresante y, por ende, las repercusiones en el problema del paciente. Junto a estos factores citados, existen otro tipo de factores, como los biológicos y ambientales, que pueden actuar como único factor desencadenante del episodio de dolor, o bien potenciando la influencia de los factores psicosociales.
Las respuestas de activación con más influencia en los problemas de dolor crónico son el aumento de la tensión muscular y la vasoconstricción periférica. En el inicio del problema de dolor crónico se suelen observar estas respuestas estereotipadas. Sin embargo, y muy especialmente en los pacientes con mayor cronicidad, es frecuente encontrar crisis de dolor en las que no resulta posible identificar dichas respuestas estereotipadas de activación ni antes, ni durante el episodio de dolor.
El hecho de padecer dolor de forma continuada o recurrente, suele provocar en múltiples áreas de la vida del sujeto. Entre las consecuencias más frecuentes del padecimiento de dolor, podrían citarse: cambios en el comportamiento; alteraciones emocionales como ansiedad o depresión; pensamientos de incontrolabilidad y catastrofismo; otros problemas derivados, como el insomnio, el consumo excesivo de tabaco o alcohol. El hecho de que la mayoría de estos cambios actúen, a su vez, como factores precipitantes y agravantes del dolor, unido a la propia aversividad del dolor, ayudaría a explicar la circularidad del proceso y el mantenimiento de estos trastornos.
Un fenómeno común en la mayoría de los pacientes de dolor crónico, es la incomprensión inicial de cómo el psicólogo va a poder ayudarles en un problema generalmente concebido como orgánico, como sucede con el dolor.
Sólo mediante una adecuada adaptación del esquema tipo a las peculiaridades del caso concreto, se consigue que el paciente entienda el dolor como un problema complejo que se mantiene por diversos mecanismos y que puede ser abordado a varios niveles y con diferentes técnicas de tratamiento.
Al elaborar la secuencia del proceso de tratamiento es aconsejable, en todos los casos, comenzar por aquellas técnicas que mejor puedan ayudarnos a fomentar la credibilidad y adherencia del sujeto al tratamiento. En este sentido, suele ser conveniente empezar por objetivos fisiológicos, ya que resultan más creíbles para estos pacientes que provienen del ámbito medico y que suelen estar convencidos de que su problema es orgánico y que no se ha encontrado aún la solución para él. Por este motivo, una de las técnicas de tratamiento con la que suele ser frecuente comenzar la intervención en los problemas de dolor crónico, es el entrenamiento en relajación.
Con esta estrategia es posible conseguir la regulación de la respuesta fisiológica alterada, con lo que en muchos casos se consigue ya una disminución de la ocurrencia del dolor. Pero, a su vez, esta técnica de tratamiento suele contribuir a mejorar otros aspectos del problema global del paciente por lo que, de forma indirecta, estamos también potenciando la mejoría del sujeto. A su vez, y cuando el paciente ya ha aprendido a relajarse rápidamente, puede utilizarse la relajación como estrategia para el afrontamiento de las situaciones estresantes. De esta forma, en los episodios funcionalmente relacionados con situaciones estresantes, se consigue abortar desde su inicio el episodio de dolor.
Algunos de los objetivos conductuales, como el incremento de actividades, pueden ser acometidos también desde los momentos iniciales de la intervención.
Algunas estrategias dirigidas a objetivos cognitivos, como las estrategias de control y redirección de la atención o la reestructuración de las cogniciones negativas autoreferidas y el catastrofismo, pueden ser más difíciles de aceptar inicialmente por el sujeto. Su eficacia suele ser mayor cuando se introducen más avanzado el tratamiento, es decir, cuando ya se ha obtenido alguna mejoría clínica y el sujeto se muestra más adherido al tratamiento.
Durante todo el proceso resulta imprescindible motivar al paciente para que realice tareas que se le encomiendan entre las sesiones, con el fin de que consolide los aprendizajes y los generalice a las situaciones que habitualmente se dan en su vida normal. A su vez, es conveniente enseñarle a detectar los indicios de nuevas situaciones en las que debería poner en marcha las estrategias aprendidas, y entrenarle para que valore la mejoría conseguida, no sólo en los parámetros del dolor, sino también en las demás áreas abordadas durante la intervención.
5.2. Programas De Tratamiento Estandarizados
Con estos programas se consigue abaratar costes ya que un solo terapeuta realiza simultáneamente el tratamiento de varias personas. Además, al estar el protocolo fijado previamente se puede sistematizar y acortar el tiempo de intervención. Asimismo, el grupo ofrece algunas ventajas, como el apoyo mutuo entre sus miembros, la reducción del aislamiento, la soledad y la inactividad tan característica de estos pacientes.
Para que un programa de tratamiento sea aplicable a un amplio grupo de pacientes de dolor crónico debe cubrir todas las conductas problema que previsiblemente puedan presentarse en este tipo de pacientes, así como los antecedentes y consecuencias más frecuentemente encontrados. A su vez, y derivado de este análisis exhaustivo, debe ofrecer una amplia gama de técnicas que potencialmente cubrirían todas las áreas problema previstas.
5.2.1. Programa de tratamiento de Clare Philips (1988/1991)
Este programa fue diseñado para impartirse en grupo, desde el departamento de psicología de un hospital general o clínica, integrado en un amplio equipo multidisciplinar en el que colaboran, además de psicólogos, médicos farmacéuticos y fisioterapeutas.
El tamaño del grupo recomendado oscila entre 4 y 7 personas, todas ellas cumpliendo una serie de criterios incluyentes: dolor crónico e incapacitante; reducción de las actividades diarias y el ejercicio físico; intensa respuesta emocional a la experiencia de dolor; depresión de ligera a moderada; ganancias ambientales por emisión de conductas de dolor y carencia de estrategias especificas de enfrentamiento activo de su problema de dolor.
A su vez existen una serie de criterios excluyentes, es decir, factores que aconsejarían la no inclusión de un individuo en el programa, por ejemplo: individuos envueltos en litigios de incapacidad o casos de compensaciones no resueltos; que exista un tratamiento médico alternativo eficaz; pacientes con problemas de drogadicción primaria, que sufran psicosis activa o cualquier otra condiciones que pueda interferir en la participación en el grupo.
Es un programa muy estructurado, que se aplica a lo largo de nueve semanas, en sesiones semanales de hora y media de duración. Cada sesión, a su vez, se estructura en las mismas cuatro fases:
- Revisión de tareas para casa;
- Presentación didáctica del tema a tratar en esa sesión;
- Introducción y práctica de las estrategias terapéuticas presentadas y
- Asignación de tareas para casa.
A lo largo de las nueve semanas se van incluyendo y practicando, secuencialmente, una serie de estrategias adecuadas para manejarse con los diferentes aspectos del problema de dolor:
- Relajación. Se comienza enseñando a los sujetos la estrategia de respiración profunda diafragmática. A la semana siguiente, en la segunda sesión, se comienza con la relajación progresiva y se encomienda su práctica, como tarea para casa, dos veces al día.
- Incremento de las actividades y del vigor físico. En la tercera semana se introduce el programa de incremento de la actividad física general, así como ejercicios específicos en función de la localización del dolor. El nivel de ejercicio físico se va incrementando de forma gradual, sesión a sesión.
- Independencia de las drogas. Al final de la tercera sesión, se entrega al paciente un frasco con la dosis de medicación que él ingiere habitualmente, disuelta en líquido. En la cuarta sesión se comienza con la reducción del consumo de drogas.
- Reducción de la hiperreactividad emocional. En la quinta sesión se entrenan métodos de reducción de las respuestas autonómicas antes situaciones estresantes.
- Focalización atencional. Esta estrategia se introduce en la sexta sesión. Sirve para desviar la atención del sujeto del propio dolor, y así reducir indirectamente su percepción del mismo.
- Asertividad. Durante la sexta sesión se entrena también a los sujetos en el empleo de respuestas asertivas.
- Revaloración del dolor. En la séptima sesión se introduce una serie de estrategias cognitivas de revaloración del dolor, con el fin de conseguir la modulación de los niveles de dolor. Algunas de estas estrategias son: transformación de sensaciones; transformación del contexto; limitar la extensión del dolor únicamente al área afectada; relocalización.
- Habla interna. Se introduce en la séptima sesión. Se enseña a los pacientes primero a localizar los pensamientos autodestructivos y depresivos que aparecen en sus autorregistros. A continuación se pasa a reducir el habla interna negativa y remplazarla por pensamientos positivos y de enfrentamiento.
- Distribución o espaciamiento del trabajo y no evitación de actividades
La eficacia de este programa de tratamiento se va valorando a lo largo de la intervención, mediante los registros del dolor y diferentes cuestionarios adaptados a cada uno de los objetivos del tratamiento.
5.2.2. Programa de tratamiento de la fibromialgia
El programa incluye 10 sesiones de tratamiento que son aplicadas en grupo de 8 a 12 personas, con una periodicidad semanal y una duración de 2 horas. A continuación se describen las sesiones:
- Sesión de introducción al tratamiento: se aborda en qué consiste la fibromialgia, sus síntomas característicos, el porqué de su tratamiento psicológico y las bases en que éste se fundamenta. Se trata de una sesión de carácter psicoeducativo que pretende además motivar al seguimiento del programa. Se inicia además el uso de un autorregistro de dolor y de las actividades realizadas que se mantendrá a lo largo de todo el programa de tratamiento.
- Sesión en torno al uso de la relajación: se explican los fundamentos del uso de la relajación y se aplica un procedimiento grabado de relajación muscular
- Sesión en torno a las emociones
- Sesión sobre las actividades diarias y el dolor
- Sesión sobre otros síntomas que caracterizan el síndrome de fibromialgia, concretamente el insomnio y las disfunciones sexuales
- Sesión dedicada a la solución de problemas: se añaden como tareas para la semana la identificación de problemas, así como su anotación en una lista personal de problemas
- Sesión sobre los pensamientos negativos
- Sesión sobre la focalización de la atención y las quejas en el mantenimiento del malestar: se insiste en esta sesión en procurar que el centro de atención no sean el malestar propio de la enfermedad o las quejas relacionadas con ella. Se procura que la persona sea capaz de regular su atención y centrarla en aspectos positivos para mejorar su calidad de vida
- Sesión centrada en el deterioro intelectual
- Sesión de revisión e integración
Este programa de tratamiento ha demostrado ser eficaz para mejorar los problemas emocionales asociados a la fibromialgia, disminuir los pensamientos rumiativos que suelen presentar estos pacientes y mejorar su percepción de autoeficacia en el afrontamiento de la enfermedad.