El dolor crónico es quizá el trastorno psicofisiológico en el que la aproximación cognitivo-conductual ha demostrado más ampliamente su utilidad clínica. Entre los factores que pueden haber influido en el interés de los investigadores y clínicos por este campo de estudio destaca, básicamente, la gran aceptación en el ámbito medico del acercamiento multidisciplinar a este tipo de problema.
Es importante destacar que el objetivo de la mayoría de las técnicas psicológicas no es el abordar y eliminar directamente el dolor. Los procedimientos psicológicos no aportan ninguna “solución analgésica” que de forma mágica elimine el dolor. Muy por el contrario, en algunos casos la intervención psicológica deberá centrarse en conseguir que el sujeto acepte el trastorno crónico que padece y aprenda una serie de estrategias para reintegrase a su vida normal, a pesar del dolor.
El acercamiento psicológico a los problemas de dolor crónico es un acercamiento amplio que recoge e integra todo el conjunto de variables implicadas en la percepción del dolor. La intervención psicológica, suele comenzar por la identificación de los diferentes aspectos implicados en cada caso concreto y el análisis de las relaciones funcionales existentes entre ellos.
4.1. Técnicas De Regulación Fisiológica
Los aspectos fisiológicos implicados en la percepción de dolor han sido los que más atención han recibido por parte de los investigadores, y sin duda los primeros en ser considerados como objeto de tratamiento conductual. Su aplicación se basa en un simple supuesto etiológico, coherente con el modelo lineal tradicionalmente asumido: si el dolor se produce por la expresión de una respuesta fisiológica, la regulación de dichas respuestas solucionará el problema de dolor.
Aunque este simple supuesto no ha podido ser uniformemente demostrado, y a pesar de que la complejidad y diversidad de la experiencia de dolor es un hecho universalmente asumido, las técnicas de regulación fisiológica siguen siendo los procedimientos de elección al abordar cualquier trastorno de dolor crónico. Esta elección se fundamenta, por una parte, en la facilidad de su administración, y, por otra, en que su eficacia es una de las más elevadas, aún en los casos en que dichas técnicas se administren de forma aislada.
Los dos procedimientos de regulación fisiológica más utilizados en el tratamiento del dolor crónico son el biofeedback y la relajación. Estas técnicas se emplean frecuentemente de forma combinada con objeto de potenciar los beneficios terapéuticos que cada una de ellas aporta por separado.
4.1.1. La relajación en el tratamiento del dolor crónico
El entrenamiento en relajación es un elemento terapéutico frecuente en el tratamiento del dolor, generalmente asociado a otras técnicas y, en ocasiones, formando parte de programas multicomponente. Un elemento previo para valorar su asociación con otras técnicas es conocer qué eficacia tiene, por sí sola, en el tratamiento del dolor y en qué tipo de síndromes y condiciones clínicas opera.
El uso de la relajación no tiene un efecto directo sobre el control del dolor, su acción produciría, en principio, una reducción de un determinado tipo de actividad fisiológica: la musculoesqueletal, así como una disminución de la actividad adrenérgica y un aumento de la actividad parasimpática. Estos efectos podrían, de forma genérica, producir una disminución de la ansiedad y, también, la reducción de algunas actividades fisiológicas concretas que pudieran perpetuar o incrementar el dolor. Lo cierto es que la relajación, tanto progresiva como autógena, ha sido poco utilizada como única técnica de tratamiento y sólo ha sido estudiada convenientemente en el tratamiento de las cefaleas.
El motivo por el que la relajación sí haya demostrado su eficacia en el tratamiento de las cefaleas y no en otros síndromes de dolor puede deberse a las disfunciones fisiológicas que producen las cefaleas. Es posible que los cambios generados por el entrenamiento en relajación interfieran, como también lo hace de forma más efectiva el entrenamiento en biofeedback, en los mecanismos fisiopatológicos de este tipo de cefaleas. De este modo, las cefaleas dejan de producirse.
El área donde la relajación se ha mostrado eficaz es como estrategia de afrontamiento, esto es, como componente dentro de un programa dirigido a dotar y poner en marcha este tipo de habilidades. Hay datos de su eficacia en el dolor de espalda, la artritis y otros síndromes de dolor crónico no neoplásico.
4.1.2. El entrenamiento en biofeedback en el tratamiento del dolor crónico
El entrenamiento biofeedback ha tenido como una de sus pioneras y más destacadas aplicaciones el tratamiento de diversos síndromes de dolor crónico. El poder actuar de forma directa sobre las respuestas fisiológicas relevantes al síndrome de dolor es, sin duda, una posibilidad atractiva. Se entiende que si el problema clínico, el dolor, es originado por una disfunción de los sistemas naturales de regulación fisiológica, una ayuda externa que permita restablecer la autoregulacion es la opción más adecuada.
Con independencia del resultado que otras modalidades de biofeedback puedan obtener en las cefaleas, el biofeedback EMG es el procedimiento más adecuado de intervención tanto para las cefaleas tensionales como migrañas.
El entrenamiento en biofeedback, por sí solo o combinado con la relajación, es eficaz en otros síndromes de dolor crónico. Podría señalarse que, en general, es efectivo en los síndromes de dolor musculoesqueletal, caso de la lumbalgia, y en otros síndromes se han obtenido resultados positivos, aun cuando los datos disponibles son menores, este es el caso de dolor de miembro fantasma, o de la artritis.
4.2. Tratamiento De Los Aspectos Conductuales
El tratamiento de los aspectos comportamentales implicados en el dolor crónico fue inicialmente desarrollado por Fordyce, el cual elaboró un programa de tratamiento basándose en los principios del condicionamiento operante.
Los objetivos prioritarios del programa de tratamiento propuesto por Fordyce son:
- La extinción de las conductas de queja y evitación,
- El incremento gradual de actividades adecuadas y
- La progresiva reducción del uso de analgésicos.
Se aplica sólo a pacientes que cumplan estos criterios:
- Cronicidad mínima de 4 meses;
- Existencia de reforzamiento de las conductas de dolor;
- Que se puedan instaurar comportamientos adaptativos alternativos a las conductas de dolor;
- Que no exista causa orgánica conocida responsable del dolor, o que ésta sea mínima o cuestionable;
- Que se puedan modificar las contingencias de reforzamiento, para lo cual es necesario poder controlar los reforzadores actuales y potenciales, así como la colaboración en esta tarea de las personas allegadas al paciente.
El conjunto de técnicas conductuales que en la actualidad se aplican en los programas de tratamiento del dolor crónico, pueden englobarse según Keefe y Lefevbre, en los cuatro procedimientos siguientes.
1. Programación gradual de actividades y ejercicio. Busca revertir la inactividad característica de la mayoría de los pacientes de dolor crónico. Al combatir este sedentarismo se pretende eliminar las consecuencias que dicho estilo de vida origina: disminución de las actividades gratificantes y distractoras, incremento de la dependencia de los demás, disminución de la tolerancia al ejercicio, aumento de la tensión, miedo a realizar cualquier actividad, etc.
En primer lugar se establece el nivel basal de actividad y tolerancia al ejercicio de cada sujeto, en función de los diarios que ellos mismos cumplimentan. A continuación se contrasta con el paciente la información aportada por estos autoinformes y se integra con una explicación detallada acerca de los perjuicios de seguir manteniendo la inactividad y los beneficios de someterse al programa de incremento gradual. Finalmente se comienza el programa planteando siempre las metas por debajo del nivel de tolerancia del paciente, para ir luego incrementando gradualmente los ejercicios y demás actividades.
2. Reforzamiento social. El objetivo es la reorganización de las contingencias de reforzamiento que suelen contribuir al mantenimiento del comportamiento desadaptado que presentan estos pacientes. Este objetivo es difícil de conseguir cuando el paciente permanece en su ambiente habitual, donde frecuentemente se observa cómo sus allegados prestan atención de forma sistemática a sus quejas, peticiones de ayuda y demás conductas de dolor, relevándole a su vez de muchas de las actividades que requieren esfuerzo. En consecuencia, estos patrones inadecuados de reforzamiento suelen estar muy instaurados y ser difíciles de modificar.
Por este motivo, muchos de los programas tienen previsto el ingreso de los pacientes durante el tiempo que dura la intervención. Durante ésta, el personal sanitario refuerza adecuadamente comportamientos adaptativos como la actividad y el ejercicio, mientras deja de prestar atención a los desadaptativos, como la inactividad y las conductas de dolor para conseguir su extinción. Además, en todos los casos resulta adecuado, e imprescindible en los casos en que no sea posible el ingreso, entrenar a los familiares que conviven con el paciente en los principios del aprendizaje para que aprendan las pautas de reforzamiento a seguir.
3. Reorganización de las contingencias de medicación. Su objetivo es la disminución gradual de los analgésicos. A este respecto, Fordyce reparó en la coincidencia de las tomas de medicación con los momentos de máximo dolor, y cómo tal comportamiento contingente actúa como un potente reforzador de esta conducta de dolor.
La intervención debe comenzar por establecer la línea base de medicamentos y, respetando en principio la dosis diaria total, sustituir la pauta de medicación contingente con el dolor por otra basada en la división de la dosis total en intervalos temporales fijos.
Posteriormente, y de forma gradual, se reduce la cantidad de medicación de cada toma hasta llegar a eliminarla. En la mayoría de los programas, la medicación se disuelve en algún tipo de líquido, generalmente zumo, de modo que la cantidad de líquido de este Cocktail del dolor permanezca constante a lo largo del tratamiento, mientras que se disminuye gradualmente la cantidad de medicación disuelta.
4. Entrenamiento en técnicas de autocontrol. Este entrenamiento resulta imprescindible para que los pacientes puedan generalizar lo aprendido durante la intervención a su vida ordinaria. Un componente imprescindible de este entrenamiento es la autoobservacion. Mediante los autorregistros diarios el paciente toma inicialmente conciencia de los comportamientos a modificar. Posteriormente se le ayuda a reconocer las señales de peligro para poner en marcha alguna de las estrategias aprendidas e ir identificando los progresos.
Esta observación resulta imprescindible para otro de los elementos del entrenamiento en autocontrol, el autorrefuerzo. Se pretende que el paciente aprenda a autorreforzarse cada vez que emita una conducta adecuada, y del mismo modo, evite este reforzamiento cuando se produzca alguna conducta inadecuada.
4.3. Tratamiento De Los Aspectos Emocionales
Las relaciones entre estados emocionales como ansiedad o depresión y el dolor suelen ser complejas, asumiéndose generalmente una doble implicación, como causa y como efecto del propio dolor. En consecuencia cuando con el tratamiento se consigue la disminución del dolor es frecuente observar también una mejoría en el estado emocional y, de forma paralela, el tratamiento de la alteración emocional suele tener efectos positivos sobre el dolor percibido. Pero no siempre la concurrencia de alteraciones emocionales y dolor implica una relación entre ambos fenómenos. A veces, por el contrario, se observa una clara independencia entre ellos, de modo que aunque con el tratamiento se consiga mejorar el estado de ansiedad o la depresión puede no producirse una disminución paralela del dolor.
Esta independencia se manifiesta también en aquellos casos en los que el dolor se ve reducido y no sucede lo mismo con la alteración emocional. Este último supuesto es menos frecuente, ya que la mayoría de los cambios emocionales están originados por la experiencia de dolor, por lo que en estos casos debe indagarse la ocurrencia de factores no relacionados con el dolor.
Es un hecho conocido que el miedo y la ansiedad pueden reducir el dolor. Este fenómeno sólo se presenta cuando el miedo o la ansiedad están producidos por una situación que no tiene que ver con el dolor. Por el contrario, cuando la ansiedad se deriva del padecimiento del dolor, como es frecuente en los problemas de dolor crónico, lo que se produce es un aumento en la percepción del propio dolor, con lo que el bucle dolor-ansiedad-dolor se retroalimenta a sí mismo.
La segunda de las alteraciones emocionales doblemente relacionadas con el dolor es la depresión. La depresión suele ser una consecuencia lógica del estilo de vida característico de los pacientes de dolor crónico: evitación de las actividades que podrían incrementar el dolor, y pérdida de los reforzadores que con ellas obtendría. A su vez, la depresión suele producir un agravamiento en el propio problema de dolor al incrementarse las limitaciones conductuales, así como las cogniciones negativas autoreferidas. De este modo vemos cómo el círculo vicioso dolor- depresión-dolor se perpetuaría también para este trastorno emocional.
4.4. Técnicas Cognitivas
El interés por el tratamiento de los aspectos cognitivos implicados en el dolor se fue desarrollando en paralelo al de los aspectos conductuales, también a finales de la década de los 70. Una de las aportaciones más fructíferas en este ámbito es la adaptación de la técnica de inoculación de estrés al ámbito del dolor, realizada por el grupo de Turk.
La adaptación de la técnica de inoculación del estrés se realiza siguiendo las mismas tres fases que el programa original: educacional, de adquisición de habilidades específicas y de aplicación práctica.
Los objetivos de la intervención son:
- Facilitar información sobre las características del dolor para eliminar ideas irracionales y reducir el miedo;
- Señalar cómo la valoración cognitiva, las expectativas, etc., tienen una influencia emocional inmediata, posibilitando la aparición de cambio emocionales negativos;
- Dotar al paciente de estrategias para afrontar estos cambios, tanto desde un punto de vista cognitivo- evaluativo, como atencional, fisiológico y comportamental.
Los programas cognitivo-conductuales que actualmente se utilizan para el tratamiento del dolor crónico, siguen derivándose de las formulaciones originales citadas. Suelen aplicarse generalmente en grupo e integrados en programas multidisciplinares más amplios, en el contexto de las Clínicas del Dolor. Los objetivos, según Turk y Meichenbaum, pueden resumirse en los siete puntos siguientes:
- Combatir la desmoralización ayudando a los pacientes a cambiar su actitud hacia el dolor y sufrimiento de insoportable a manejable
- Enseñarles que existen técnicas de afrontamiento y habilidades que pueden ayudarles a adaptarse y responder al dolor y los problemas consiguientes
- Ayudar a los pacientes a reconceptualizar la perspectiva de ellos mismos como pasivos, reactivos e indefensos pasando a ser activos competentes y con iniciativas
- Ayudar a que los pacientes aprendan las asociaciones entre pensamientos, sentimientos y su conducta, y subsecuentemente a identificar y alterar los patrones automáticos desadaptativos
- Enseñarles habilidades especificas de afrontamiento y, además, cuándo y cómo utilizar estas respuestas más adaptativas
- Alentar la autoconfianza de los pacientes y animarles para que atribuyan los resultados exitosos a su propio esfuerzo
- Ayudar a los pacientes a anticipar sus problemas y generar soluciones, de modo que se facilite el mantenimiento y la generalización
Para conseguir estos objetivos se recurre en la práctica a una serie de estrategias que, aunque a veces se solapen en el tiempo, Turk y Meichenbaum encuadran para su mejor comprensión, en las seis fases siguientes:
- Evaluación inicial;
- Reconceptualización;
- Adquisición y consolidación de habilidades;
- Entrenamiento en ensayo y aplicación;
- Generalización y prevención de recaídas;
- Seguimiento.
Entre los componentes más propiamente cognitivos caben resaltar dos: el uso de autoinstrucciones y las técnicas imaginativas que afectan al contexto en que aparece el dolor. Estas últimas tienen la particularidad de no luchar contra el dolor percibido, sino modificar el contexto en que es percibido.
Tomaremos como técnicas más específicamente cognitivas el uso de autoinstrucciones y de la imaginación. Con respecto a las autoinstrucciones éstas han sido escasamente estudiadas como tratamiento del dolor.
La hipnosis ha acreditado su capacidad para reducir el dolor en el caso de dolor agudo, incluyendo; intervenciones medicas dolorosas, el cuidado en quemados y la extracción de médula ósea, aun cuando los resultados de las distintas investigaciones son contradictorios.
La hipnosis es en general efectiva en el tratamiento de diversos tipos de dolor, cuando es confrontada con la ausencia de tratamiento, el tratamiento estándar o la mera atención. Sin embargo, cuando es comparada con tratamientos con los que comparte algunos componentes, caso de la relajación, el entrenamiento autógeno, u otros procedimientos que hacen uso de sugestiones, la hipnosis frecuentemente no obtiene mejores resultados que ellos.
4.5. Consideraciones Generales En El Tratamiento Del Dolor Crónico
4.5.1. La ansiedad, el miedo y el nivel de actividad
El dolor una vez que persiste y se cronifica conlleva un alto grado de malestar en términos de la ansiedad asociada a actividades que pueden aumentar el dolor. El malestar generado, constituye un elemento esencial en el agravamiento del trastorno.
La forma de abordar la reducción de la actividad y, en general, las amplias y generalizadas respuestas de evitación generadas por el dolor es, mediante la exposición a las situaciones, actividades o estímulos que generan la ansiedad, el miedo o el malestar. Esto que es ampliamente utilizado en los trastornos de ansiedad, lo es también en el tratamiento del dolor.
En lugar de evitar que el paciente realice actividades que puedan aumentar el dolor se le debe programar un acercamiento, precisamente, a dichas actividades. Ello, aunque pueda llevar aparejado un aumento del malestar, lo es sólo temporalmente al producirse la extinción de las diversas respuestas y estrategias de evitación puestas en marcha por el paciente. Esta forma de proceder supone que el paciente recupera el máximo posible de actividad, con relativa independencia del dolor. En este marco se incluyen tratamientos desde la perspectiva de la Terapia de Aceptación y Compromiso aplicados al dolor: la implicación en actividades relevantes y valiosas para el paciente, con independencia del dolor, dirigiendo sus energías no a combatir el malestar asociado al dolor sino a objetivos de interés para la persona, ha aplicado estos procedimientos al tratamiento del dolor.
4.5.2. Definición más adecuada de las características de los pacientes
El buscar el tratamiento más adecuado para el paciente singular es un objetivo elemental de la intervención clínica. Esto, además, es especialmente relevante en el dolor crónico, con múltiples problemas emocionales asociados y una evidente comorbilidad: trastornos de ansiedad, adicciones, problemas de pareja, disfunciones sexuales, etc. De este modo deberían delinearse diversas intervenciones, en función de las características y problemas del paciente. Turk y Rudi observaron cómo los pacientes disfuncionales respondían mejor a tratamientos como el biofeedback, uso de estrategias de afrontamiento, etc., que los grupos denominados como de estrés interpersonal o de afrontamiento activo.
Es posible, por tanto, que haya dos grupos básicos de caracterización de los pacientes.
Uno serían aquellos que se ven severamente afectados por el dolor y que precisan actuar sobre los aspectos emocionales que pueden incrementar el dolor y reducir, además, el impacto en su vida.
El otro grupo estaría compuesto por personas que además presentan problemas interpersonales, sociales o estrategias o estilos de afrontamiento inadecuados con el problema.
El ajuste de los programas multicomponente a las características del paciente, además de mejorar la eficiencia de dichos programas y prevenir el abandono del paciente. Algunas experiencias, en ese sentido, han llevado incluso a que sea el propio paciente quien seleccione, en alguna medida, los componentes del tratamiento a aplicar con resultados prometedores.
4.5.3. La prevención secundaria
La gran mayoría de los episodios de dolor debido a lesiones, accidentes, etc., no llevan a generar, afortunadamente, un síndrome de dolor crónico. El dolor desaparece paulatinamente y se recupera la actividad ordinaria. Un momento, por tanto, crítico es el paso de la condición normal de dolor a su cronificación.
La intervención preventiva en ese punto, siempre que sea sencilla y de fácil aplicación, es la opción más adecuada. A pesar de que no son conocidos los factores que favorecen la cronificación del dolor, hay algunas intervenciones que se han mostrado eficaces en las lumbalgias. Este síndrome doloroso por sus características disfuncionales, su génesis en diversas condiciones traumáticas y, sobre todo, su impacto sociolaboral, ha sido objeto de estudios preventivos.
Programas de prevención secundaria han sido aplicados también a otros trastornos, caso de la artritis reumatoide y han puesto de manifiesto su utilidad en la reducción de la sintomatología y del agravamiento del cuadro. Ello lleva a reflexionar sobre la conveniencia de que las intervenciones psicológicas sobre el dolor crónico no se realicen una vez que el síndrome se ha agravado y no han funcionado otras alternativas terapéuticas.
Programas relativamente sencillos, basados en información y pautas concretas orientadas específicamente al problema, pueden ser de gran utilidad cuando se aplican de forma temprana. Así intervenciones que son ineficientes cuando se aplican de forma tardía se muestran útiles en los periodos iniciales de cronificación.
4.5.4. Diversificación de los recursos terapéuticos
El tratamiento psicológico del dolor crónico tiene vías alternativas de intervención que pueden ser de utilidad en determinadas ocasiones y síndromes, de ellas destacaremos dos: el entrenamiento de los cuidadores informales del paciente, generalmente familiares, y el uso de las tecnologías de la comunicación, teléfono e Internet, como recurso terapéutico.
En el abordaje de problemas crónicos la implicación de los familiares, generalmente cónyuges, es esencial para que el tratamiento psicológico funcione correctamente. El desarrollo de programas específicos de intervención para los familiares se ha mostrado útil, frente a programas centrados en el paciente aislado. Estos programas muestran un beneficio tanto para los cuidadores como para los pacientes.
En otro extremo, se encuentra el uso del teléfono o de Internet para llegar y llevar a los pacientes de dolor algunos elementos de apoyo terapéutico. Un problema crónico debe mantener durante un tiempo relativamente amplio un control del paciente y favorecer su motivación.
4.5.5. Duración del tratamiento psicológico del dolor crónico
¿Es posible que personas que tienen un problema que dura años y para el que no hay cura, en el sentido habitual del término, puedan ser tratados durante un periodo relativamente corto de tiempo y volver a realizar sus actividades y desempeños habituales de una forma relativamente normal? No parece razonable dar una respuesta afirmativa a esta pregunta.
Algunos síndromes de dolor disfuncionales, caso de las cefaleas o algunos dolores musculoesqueletales, pueden “desaparecer” de una forma permanente cuando las condiciones psicosociales que los desencadenan o agravan se reducen. Sin embargo, problemas degenerativos o producto del propio paso del tiempo, requieren un tratamiento, o al menos un seguimiento, más largo en el tiempo, al requerir una adaptación más compleja del paciente a ellos. Esto, que es un fenómeno natural, requiere algo más de tiempo que la aplicación de unas técnicas durante un par de semanas.
Los programas de intervención no tienen, no obstante, que ser complejos y compendios de psicología para legos. Es bueno recordar aquí que técnicas sencillas: biofeedback, relajación, aumento de la actividad, etc., son formas adecuadas de intervenir. Junto a ellas, la aceptación como forma de afrontamiento y modo de conducirse, frente al empeño, frecuentemente inútil, de reducir el dolor y el malestar tratando de actuar directamente sobre él, en lugar de bordearlo e integrarlo del modo más conveniente, lo que contribuirá, mas seguramente, a reducir su entidad e impacto en la vida de la persona.