Aplicaciones prácticas de la intervención del trastorno de sueño infantil

A continuación se describe un protocolo para la intervención en las dificultades para dormir en niños menores de 5 años. El programa que se presenta supone una integración del método propuesto por Ferber (1993) y adaptado por Estivill y de Béjar (1996; 2009), junto al programa de higiene de sueño, adaptado a niños pequeños por Andreu y Letosa (1997).

1. Descripción de un programa para la intervención en las dificultades para dormir en niños menores de 5 años o insomnio conductual infantil

El programa parte de la suposición de que las dificultades para dormir en niños menores de 5 años se deben, básicamente, al deficiente aprendizaje de unos hábitos que propicien el inicio y mantenimiento del sueño en el niño, junto al reforzamiento por parte de los padres y / o cuidadores de una serie de conductas inadecuadas relacionadas con el dormir. Por tanto, la intervención incluye, en mayor o menor medida, las siguientes estrategias:

1. Higiene del sueño: fomentar los hábitos facilitadores del sueño y disminuir las conductas que puedan interferir en su inicio o mantenimiento.
2. Control de estímulos: fijar una serie de rutinas que sirvan como estímulo discriminativo que señale que es hora de dormir.
3. Extinción: programar la extinción gradual de las conductas de queja del niño.
4. Reforzamiento: recordar cada mañana sus progresos al niño y reforzarle por ello.

Como en todo programa de intervención, la secuencia se inicia en la primera entrevista, con la evaluación del problema, y finaliza con la valoración de los resultados, estructurándose de forma más o menos flexible, en cinco fases o momentos temporales sucesivos:

1. Evaluación del problema.
2. Explicaciones sobre las características del problema del niño.
3. Aprendizaje de las estrategias de tratamiento.
4. Aplicación del programa de tratamiento en casa.
5. Valoración de los resultados.

1.1. Evaluación del problema

En esta primera fase se debe recoger, mediante entrevista realizada preferiblemente a ambos padres, toda aquella información que pueda resultar relevante para la evaluación, diagnóstico y posterior intervención en el problema del niño. Los principales aspectos sobre los que debe recogerse información en este tipo de problemas, son:

1. Características del problema: tiempo que normalmente tarda en dormirse, número de despertares durante la noche y tiempo que tarda en volver a conciliar el sueño tras cada despertar.
2. Quejas del niño: conducta que normalmente realiza el niño para manifestar su resistencia a acostarse y / o dormirse (llanto, gritos, protestas verbales, levantarse de la cama, etc.).
3. Historia y evolución del problema: desde cuándo tiene estas dificultades para conciliar y mantener el sueño; si en algún momento (ej. vacaciones, fines de semana, etc.) duerme mejor o peor.
4. Horarios de sueño: hora aproximada a la que suelen acostar al niño por la noche y hora a la que suele levantarse; si duerme siestas, horario y duración; tiempo total de sueño por día.
5. Actividades que habitualmente realiza inmediatamente antes de irse a la cama; regularidad de estos hábitos; y si las realiza con uno, con ambos padres o con algún cuidador.
6. Actividades diarias: si va a guardería o colegio; horarios de juego, paseo, baño, cena, etc.; cantidad y tipo de alimentos y bebidas durante la tarde/ noche.
7. Condiciones del dormitorio: si duerme solo o comparte dormitorio; comodidad de la cama; ruido y temperatura del dormitorio; acceso al interruptor de la luz.
8. Comportamiento de los padres ante el problema: qué hace cada uno de ellos cuando el niño se resiste a irse a la cama o se despierta durante la noche (ej. cantarle, mecerle, dejarle ver la TV en el sillón, llevársele a su cama, etc.); si alguno de los dos se pone especialmente nervioso ante el llanto o las protestas del niño.
9. Actitud de los padres ante el tratamiento: valorar en cada uno de los padres su grado de motivación para aprender las nuevas pautas y aplicarlas de forma sistemática.

Es muy importante que los dos padres asistan a todas las sesiones y colaboren en todo el proceso de intervención, para que así actúen los dos de la misma forma y sistemáticamente ante el comportamiento del niño. Sin embargo lo más frecuente es que la consulta inicial la realice sólo uno de los padres (habitualmente la madre). Si ese es el caso, será conveniente motivar al padre que consulta para que intente a su vez motivar al otro padre para acudir a las sesiones e incorporarse activamente al programa de tratamiento. De no conseguir la colaboración de ambos padres (o cuidadores del niño si fuera el caso), se puede correr el riesgo de que uno de los padres refuerce el comportamiento inadecuado que el otro padre se está esforzando en extinguir, con lo que se incrementaría notablemente la resistencia a la extinción de las conductas de queja.

1.2. Explicaciones sobre las características del problema del niño

Los padres deben conocer que las dificultades que tiene su hijo con el sueño, a pesar de lo molestas que resultan, no constituyen ningún problema grave ni son el reflejo de ningún déficit físico ni psicológico. Asimismo es necesario que comprendan que estas dificultades sólo se deben a un aprendizaje inadecuado de los hábitos del sueño por lo que sólo será necesario que sustituyan las pautas de comportamiento que habitualmente realizan para acostar al niño (y que han comprobado son inadecuadas) por un conjunto de comportamiento diferentes y fáciles de aprender. Además, deben comprender que es normal que el niño se despierte varias veces durante la noche, son despertares naturales que tienen la mayor parte de los niños, pero que si aprende a quedarse dormido en su cuna o cama él solo, cuando se despierte durante la noche volverá a dormirse él solo, sin reclamar la atención de los padres para que le ayuden a dormirse.

Para que los padres no se sientan culpables ante este tipo de explicaciones y motivarles para su implicación activa en el proceso de tratamiento, es conveniente indicarles tres datos:

1. que se trata de un problema muy frecuente, que afecta a más del 30% de niños menores de 5 años;
2. que el programa de tratamiento que van a seguir se ha mostrado eficaz en más del 90% de los casos tratados; y
3. que el programa suele ser eficaz en la primera semana de tratamiento, que y está documentado el mantenimiento de los resultados a los 6 meses (Estivill y Cilveti, 1994).

1.3. Aprendizaje de las estrategias de tratamiento

El aprendizaje de las técnicas de tratamiento normalmente se realiza en la consulta, enseñando a los padres los pormenores de cada una de las tareas que deben realizar y aclarando todas las dudas prácticas que puedan surgir al realizarlas en casa. Este aprendizaje puede verse reforzado con la lectura de alguno de los textos en los que se presentan la mayor parte de los componentes de este programa (Ferber, 1993; Estivill y de Béjar, 1996; 2009) utilizados, en función de las características del caso, especialmente del nivel de implicación y motivación de los padres, en formato de auto-ayuda con mínimo contacto terapéutico, o bien como biblioterapia de apoyo.

1.4. Aplicación del programa de tratamiento en casa

Las pautas que los padres deben aprender y poner en práctica en su casa, se resumen en los puntos siguientes.

En primer lugar detectar y modificar todos aquellos aspectos de las actividades diarias y condiciones del dormitorio que puedan interferir en la conducta de dormir; por ejemplo: excesivo calor o ruidos en el dormitorio; bebidas estimulantes o actividades excitantes durante la tarde/noche, como juegos animados o películas de acción, etc.

De forma alternativa a estas actividades, los padres deben propiciar la realización de una serie de actividades relajantes (baño, cena, juegos relajantes, etc.) a última hora de la tarde o inicio de la noche, y que ayuden al niño a llegar tranquilo y relajado a la hora de acostarse.

Uno de los puntos clave en este método es la instauración de la rutina que de forma inmediata precede al momento de irse a la cama. Para ello, en los 5 ó 10 minutos previos a la hora que se quiera acostar al niño, debe instaurarse un ritual (es decir, igual todas las noches) que le sirva al niño como señal indicativa (estímulo discriminativo) de que es la hora de dormir. En todo caso se debe tratar de actividades agradables para el niño, que puedan realizarse fuera del dormitorio y que realmente supongan un contacto personal entre padre y niño, como cantarle una canción, contarle un cuento, etc. No se trata de que se duerma mientras se realizan estas actividades sino de que asocie una actividad grata para él con el momento de irse a la cama. Durante este periodo de tiempo el padre que se encargue de acostar esa noche al niño debe ir contándole, según su nivel de comprensión, que se acerca la hora de acostarse y que dentro de un ratito pequeño se irá a la cama.

Pasado este intervalo de tiempo, se lleva al niño a la habitación cogiendo su muñeco o peluche preferido, y se le sitúa en su cuna o cama con frases del estilo de las señaladas por Estivill y de Béjar (1996; 2009). Por ejemplo: «los papis quieren que aprendas a dormir sólito, por eso vas a quedarte aquí en tu cuna, junto a tu peluche, que va a dormir aquí, a tu lado. Buenas noches cariño, que duermas bien». Si el niño usa todavía chupete, deben colocarse varios en la cuna, a su alcance, por si se despierta buscando el chupete (algo muy frecuente para muchos niños) que encuentre alguno fácilmente y vuelva a dormirse rápidamente. Es importante que el niño esté despierto todavía cuando el padre salga del dormitorio para que así aprenda a quedarse solo y a dormirse solo en sus despertares nocturnos.

Una vez fuera del dormitorio del niño se comienza a contar el tipo de espera que se describe en la Tabla 7. Es decir, que el primer día, si el niño sigue llorando, se entrará una primera vez, tras un minuto de espera. Si aún sigue llorando se entrará nuevamente pasados otros 3 minutos. El tiempo de las siguientes esperas del primer día será de sólo 5 minutos. El segundo día se inicia la primera espera con 3 minutos, la segunda con 5 y las siguientes con 7 minutos; y así, siguiendo la tabla, el tiempo de espera correspondiente a los días sucesivos, siempre que el niño siga llorando.

Tabla 7. Minutos de espera antes de entrar en la habitación. Entrenamiento en dormir solo, en niños menores de 5 años (Estivill y de Béjar, 1996).

Como puede verse en la Tabla 7, el tiempo de espera máximo no excede en ningún momento de 17 minutos. En el programa original de Ferber (1993) los periodos de espera tenían una duración mucho mayor, ya que se comenzaba por una primera espera de 5 minutos, siendo los intervalos siguientes todos de 5 minutos, por lo que ya el primer día, la tercera y sucesivas esperas eran de 15 minutos, y en días sucesivos alcanzaban esperas de hasta 45 minutos. Los tiempos espera que se muestran en la Tabla 7. son los de la adaptación de Estivill y de Béjar (1996; 2009). Según estos autores, realizar tiempos de espera tan breves en los primeros días tiene la finalidad de que el niño se vaya acostumbrando a estar solo, sin sentirse abandonado, por este motivo se insiste en la importancia de que los padres respeten el calendario de esperas.

Las visitas que, tras el tiempo de espera, realice uno de los padres a la habitación deben ser breves, no más de 10 segundos, empleando este breve tiempo en tranquilizar al niño con una frase cariñosa, similar a la que usó como despedida: «Chiquitín, los papis te queremos mucho y te estamos enseñando a dormir. Tú duermes aquí en tu cuna, con tu peluche y tus chupetes, así que hasta mañana cariño, que descanses». Mientras dice esto, el padre debe permanecer en la habitación, pero no acercarse hasta la cuna o cama a no ser que el niño se haya levantado de la cama y deba volver a acostarlo. Además, si el niño, en señal de protesta, ha tirado su peluche y sus chupetes al suelo (algo bastante frecuente), se le vuelven a dejar en la cuna sin decirle nada y se sale de la habitación. Este procedimiento debe repetirse tantas veces como sea necesario, hasta que el niño concilie el sueño él solo.

Durante los despertares nocturnos, debe repetirse el procedimiento, primero esperando el tiempo que toque a la primera espera de ese día, luego entrando en la habitación y tranquilizándole con una frase cariñosa similar a las anteriores, y saliendo enseguida del dormitorio aunque el niño siga llorando para no volver a entrar hasta pasado el tiempo de espera correspondiente. A la mañana siguiente es importante que los padres refuercen al niño con mimos y halagos acordes con su edad y nivel de comprensión («qué mayor, si anoche se durmió él sólito») por haberse dormido solo (aunque aún haya tardado en quedase dormido o se haya despertado varias veces). También suele ser reforzante para el niño que los padres compartan los progresos con sus allegados (abuelos, tíos, etc.).

El ritual puede ser realizado indistintamente por cualquiera de los dos padres, o incluso por un cuidador entrenado, lo realmente importante es que, sea quien sea la persona que se encargue de ello, siempre se realice de la misma forma y siguiendo exactamente los mismos pasos. Y lo que es más importante, que aunque el niño pase mucho tiempo llorando antes de dormirse, se respete el tiempo de espera para entrar en el dormitorio y no se altere el programa de extinción atendiendo a sus quejas o protestas y re-instaurando alguna de las conductas (mecerlo, acariciarle, quedarse junto a él, etc.) que antes se hacían para conseguir que se durmiera.

Es normal que el proceso sea difícil los primeros días, sobre todo cuando el niño llora desconsoladamente hasta que se duerme o cuando se despierta llorando de madrugada. Pero sorprendentemente, siempre que los padres sean sistemáticos en su aplicación, el niño suele aprender la rutina y consigue dormirse sin llorar, más pronto de lo que los padres se temen. Para vencer las dificultades de los primeros días e impedir interrupciones en el proceso de extinción, es conveniente que el programa se realice en unos momentos en los que ambos padres tengan estabilidad y se tenga la seguridad de que no se van a producir interferencias que impidan su normal seguimiento (p.ej. vacaciones, un viaje de fin de semana, una mudanza, la permanencia de un familiar en casa, etc.). Asimismo, si uno de los padres no puede, o se siente incapaz de aplicar la extinción, es conveniente que también acuda a la consulta y conozca el método para así, aunque no ayude a aplicar el programa, al menos no interfiera en su realización.

1.5. Valoración de los resultados

Es conveniente revisar la progresión del tratamiento pasado una semana ya que, cuando el programa se sigue adecuadamente, en la mayoría de los casos los resultados se aprecian desde los primeros días. De hecho, Estivill y Cilveti (1994) cifran en algo menos de 6 días el promedio de resolución del problema con una muestra de 47 niños con este tipo de problemas de insomnio. En el caso de que pasada la primera semana no se apreciase una mejoría significativa (reducción de las quejas, del tiempo de demora en conciliar el sueño y del número de despertares durante la noche), es conveniente valorar el caso por si se existiera algún problema que pueda estar interfiriendo en la aplicación del método. Por ejemplo, si alguno de los padres o cuidadores no confía plenamente en la eficacia del método puede ser poco sistemático o interferir en su aplicación; asimismo, debe valorarse si se sigue produciendo algún tipo de reforzamiento (aunque sea sutil) de las conductas de queja, que dificulta su extinción.