Tratamiento de los trastornos del sueño en la infancia

1. Insomnio

Ante un problema de insomnio infanto-juvenil persistente la primera precaución es comprobar la posible existencia de alguna enfermedad médica o trastorno psicopatológico que deba ser objeto de un tratamiento específico (ej. miedo a la oscuridad, miedo a tener pesadillas, depresión, etc.).

Tras descartarse esos trastornos, el tratamiento específico del insomnio infantil suele abordarse mediante las técnicas que a continuación se irán revisando.

La higiene del sueño es un procedimiento educativo a través del que se intenta disminuir la ocurrencia de conductas que puedan interferir en el sueño del niño y, por el contrario, fomentar ciertos hábitos facilitadores del sueño; por ello, muchos de los problemas infantiles con el inicio y mantenimiento del sueño, son susceptibles de mejora introduciendo una adecuado higiene del sueño. A continuación se señalan aquellas recomendaciones del procedimiento que son más relevantes para el tratamiento del insomnio infantil:

1. Hábitos alimentarios: limitar el consumo de alimentos o bebidas estimulantes por la tarde-noche (cenas pesadas y / o abundantes, derivados de cola, etc.). Por contra, es recomendable la ingestión de leche antes de acostarse, ya que además de contribuir a conciliar el sueño (por su contenido en triptófano, facilitador del sueño), ayuda a evitar despertares por hambre. Cuando el niño se despierta por la noche debe aconsejarse no darle nada para comer, ya que puede acostumbrarse a despertarse por hambre.
2. Regularidad del ritmo vigilia-sueño: conocer las necesidades y preferencias del niño respecto al sueño, y dentro de los límites posibles, establecer un horario regular (aunque flexible), que llegue a transformarse en hábito (para niños y padres). Levantar al niño aproximadamente a la misma hora (aunque haya dormido mal) ayuda a fortalecer su ritmo circadiano.
3. Rituales: es recomendable instaurar rituales que señalen la hora de dormir (lavarse los dientes, leer un cuento, apagar la luz, etc.).
4. Actividades y ejercicio físico: limitar las actividades estimulantes antes de acostar al niño (juegos y deportes competitivos, películas de acción, etc.). Recomendar el ejercicio físico durante el día, nunca antes de acostarse. En los casos en que se observa una elevada activación durante la tardenoche, resulta útil enseñar al niño algún método de relajación para que lo practique al acostarse.
5. Actividades en el dormitorio: debe recomendarse que, dentro de lo posible, no se utilice el dormitorio para actividades incompatibles con el dormir (como jugar, comer, ver la TV, etc.); si esto no es posible, recomendar que al menos estas actividades no se hagan en la cama, con el fin de que ésta se convierta en un estímulo discriminativo de la conducta de dormir.
6. Factores ambientales: es conveniente controlar algunos aspectos del dormitorio infantil, como el excesivo nivel de ruido; la temperatura (entre 18-22.°); evitar tanto la excesiva sequedad como humedad ambiental; procurar que el dormitorio esté bien ventilado; que la cama sea lo suficientemente grande para el tamaño del niño; que el colchón sea firme pero no excesivamente duro; que la almohada no sea dura ni demasiado alta, o que las mantas no sean muy pesadas.
7. Preocupaciones y/o alteraciones emocionales: averiguar la existencia de problemas (en casa, en la escuela, con los amigos, etc.) que generen inestabilidad emocional y / o preocupaciones que pueden interferir en la conciliación y mantenimiento del sueño. En momentos de elevada ansiedad, recomendar la realización de ejercicios de relajación al acostarse.

La mayor parte de los trabajos que estudian la eficacia de la higiene del sueño se han realizado con adultos, por lo que no se dispone de datos sobre su uso en el tratamiento del insomnio infantil. No obstante, hay que destacar que este tipo de recomendaciones habitualmente se utilizan en el marco de programas de tratamiento más amplios, por lo que en todo caso resulta difícil conocer su contribución específica a la eficacia global de la intervención.

La relajación es una de las estrategias que con más frecuencia se utilizan en el tratamiento de los problemas de insomnio, constituyendo la modalidad de relajación progresiva uno de los tratamientos empíricamente validados para el insomnio en adultos, sin embargo su utilización en el ámbito infantil está mucho menos documentada. Por ejemplo, su utilidad en el tratamiento del insomnio infantil asociado a problemas de ansiedad ha sido documentada en varios trabajos (Jackson y King, 1981; Graciano y Mooney 1982); asimismo, en el tratamiento del insomnio infantil primario, existen algunos estudios de caso único que documentan su utilización como técnica aislada, en forma de autorelajación (Weil y Goldfried, 1973), o en combinación con otras técnicas (Botella, 1990; 2002). En este último trabajo, la autora utiliza el entrenamiento en relajación muscular progresiva con una niña de 12 años con problemas de insomnio persistente, cumplimentándolo con instrucciones específicas de control de estímulos (no leer en la cama y levantarse a la misma hora cada día) y de intención paradójica (procurar mantenerse despierta en la cama para disfrutar de las sensaciones de relajación). La intervención resultó eficaz para mejorar los síntomas de insomnio en ocho semanas de tratamiento, aunque la contribución específica de la relajación a la mejoría total no puede ser claramente establecida ya que, como en muchas de las intervenciones, la relajación se ha combinado con las estrategias citadas.

La técnica de control de estímulos consiste, básicamente, en regular el horario de sueño de la persona y restringir la realización de actividades incompatibles con la conducta de dormir en la habitación, y especialmente en la cama, de modo que el conjunto de estímulos presentes en el dormitorio se asocien únicamente a la conducta de dormir. Esta técnica, como fácilmente se puede deducir, es la que subyace a muchas de las recomendaciones que se acaban de ver en la higiene del sueño. Del conjunto de indicaciones que clásicamente se consideran en el procedimiento de control de estímulos (Bootzin, Epstein y Word, 1991), algunas pueden ser útiles para el tratamiento del insomnio infantil:

1. Hacer que el niño realice cada día, justo antes de acostarse, una serie de conductas rutinarias que inequívocamente asocie con el acto de acostarse.
2. Acostarse (o acostarle) sólo cuando se tenga sueño.
3. No permanecer despierto en la cama más de 15-20 minutos. Si pasado este tiempo no consigue dormirse, levantarse y realizar alguna actividad relajante, fuera del dormitorio. Volver a acostarse cuando se sienta sueño.
4. Mantener regulares los horarios de acostarse y levantarse, aunque se haya dormido poco.

No realizar en el dormitorio, y especialmente en la cama, ninguna actividad diferente que dormir (leer, ver la TV, etc.).

Esta técnica está empíricamente validada para el tratamiento en los problemas de insomnio en adultos. En el ámbito infantil, aunque su eficacia ha sido demostrada de forma consistente en algunas investigaciones, se trata de trabajos con muestras pequeñas y sin grupo control (Owens, Palermo y Rosen, 2002). Además, lo más frecuente es que esta técnica se utilice en combinación con otras estrategias terapéuticas, como la higiene del sueño o la relajación como en el trabajo de Botella (1990; 2002) previamente comentado, por lo que su contribución a la eficacia total de la intervención es difícil de calcular. Vemos por tanto que, en el ámbito infantil, se requieren nuevas investigaciones adecuadamente controladas, que estudien la eficacia de la técnica de control de estímulos en el tratamiento del insomnio infantil.

La restricción del sueño es una técnica que habitualmente se utiliza en combinación con otras estrategias como el control de estímulos, la relajación o la higiene del sueño, motivo por el que su eficacia como técnica aislada en el tratamiento del insomnio infantil no está documentada. En el procedimiento habitual de aplicación se retrasa la hora de acostar al niño, de modo que el tiempo total que éste pase en la cama sea aproximadamente el tiempo que se estime esté realmente durmiendo cada noche. Luego, de forma gradual, se va adelantando la hora de acostarse hasta que se logra dormir el tiempo que se considera adecuado para su edad.

La hipnosis también se ha mostrado útil en el tratamiento del insomnio infantil, sobre todo por su facilidad para controlar la ansiedad y potenciar la relajación y las sensaciones de calma y serenidad; aunque su eficacia está poco documentada en los problemas de insomnio infantil. Perfect y Elkins (2010) utilizaron la relajación inducida mediante hipnosis, en el marco de un programa más amplio de terapia cognitivo conductual, para el tratamiento de los problemas de sueño en un adolescente de 14 años con diabetes. Además de la utilidad de este procedimiento en el tratamiento de los problemas de sueño los autores destacan la buena aceptación de este tipo de relajación. Asimismo, como se detalla en el apartado dedicado al tratamiento de las pesadillas, la hipnosis resultó útil para aliviar, además de las pesadillas, el miedo a irse a la cama y las dificultades para dormirse (Hawkins y Polemikos, 2002).

En la práctica clínica la mayor parte de las estrategias comentadas no se utilizan de forma aislada, sino que se integran en programas de tratamiento multicomponente, elaborados para adaptarse a las necesidades del niño y de su familia (Owens y cols., 2002). Según estos autores, los programas de tratamiento individualizados han demostrado de forma consistente su eficacia en trabajos clínicos con muestras pequeñas por lo que, también en este caso, es evidente la necesidad de nuevas investigaciones adecuadamente controladas.

2. Insomnio Conductual de la Infancia o dificultades para dormir en niños menores de 5 años

El tratamiento del insomnio conductual infantil ha sido abordado, básicamente, mediante la extinción de las conductas de queja del niño y la instauración de una rutina que facilite la conducta de dormir, junto a la reorganización de las contingencias de reforzamiento que mantienen el comportamiento no deseado. En general, los procedimientos conductuales consiguen en este tipo de problemas cambios que son considerados fiables y duraderos (Mindell, Kuhn, Lewin y cols., 2006).

Las diferentes variantes de la extinción de las quejas y llantos del niño (tanto el procedimiento tradicional, como la realizada de forma gradual o con la presencia de los padres) han demostrado ser los procedimientos de mayor eficacia en el tratamiento del insomnio conductual infantil, por lo que han sido considerados como tratamientos con suficiente apoyo empírico o «bien establecidos» (Kuhn y Elliott, 2003; Mindell y cols., 2006). El procedimiento tradicional (no gradual), consiste en instruir a los padres para que cada noche, una vez cubiertas las necesidades del niño y situado éste en su cama o cuna, ignoren sus quejas hasta que se duerma, con la excepción, evidentemente, de aquellas que puedan estar señalando una situación de peligro para el niño. Se trata de un procedimiento muy fácil de aprender, aunque difícil de seguir por los padres, ya que al inicio del programa de extinción lo normal es que la respuesta de queja del niño (llanto, gritos, etc.) se incremente de forma significativa (estallido de extinción). Es necesario instruir a los padres para que conozcan, esperen y no refuercen este rebrote de la conducta de queja del niño, ya que es un hecho comprobado que si cuando el niño lleva un rato llorando para conseguir la atención de los padres, éstos atienden sus quejas, la conducta se hace aún más resistente a la extinción. Este efecto parece que se mitiga, al menos en parte, realizando la extinción de forma graduada.

El procedimiento de extinción gradual para los problemas de insomnio infantil es uno de los más empleados en este ámbito ya que ha demostrado empíricamente su eficacia (Rolider y VanHouten, 1984; Lawton, France y Blampied, 1991), e incluso existen manuales de auto-ayuda (Ferber, 1993; Estivill y de Béjar, 1996; 2009) (que junto al aprendizaje de hábitos y rutinas incluyen la extinción gradual) que pueden emplearse como biblioterapia de apoyo para guiar el comportamiento de los padres. El denominador común de las diferentes versiones del método es programar una serie de intervalos de extinción gradualmente crecientes, de modo que, tras acostar al niño en su cama, los padres ignoran sus quejas por periodos de tiempo progresivamente más largos. Es decir, entran al dormitorio pasados 5 minutos, después a los 10, luego a los 15, etc., hasta que el niño se duerme, repitiendo el procedimiento con cada despertar del niño durante la noche. Una versión del procedimiento con intervalos iguales (de 10 minutos) también se ha mostrado eficaz (Sadeh, 1994), por lo que el incremento de tiempo de los intervalos no parece ser la variable responsable de la eficacia de este método. En general, se considera que éste es el procedimiento de extinción más recomendable, ya que es el más fácil de aceptar e implementar por los padres (Moore, 2010).

La variante más reciente de estas técnicas es la extinción con presencia de los padres, que parte de la suposición de que los problemas de sueño del niño son una manifestación de ansiedad de separación. Por este motivo la extinción se practica con uno de los padres acostado en la misma habitación del niño (no en la misma cama), e ignorando sus quejas mientras finge estar dormido. Posteriormente deberá hacer lo mismo en una habitación separada. Este procedimiento, que ha sido probado experimentalmente (Sadeh, 1994), parece ser mejor aceptado y seguido por los padres, por lo que constituia una de las estrategias que Kuhn y Elliott (2003) consideraban como «prometedoras», pero que en la revisión posterior de Mindell y cols. (2006) se incluye ya entre las estrategias con un fuerte apoyo empírico.

El problema global de las técnicas de extinción es que son útiles para eliminar las conductas inadecuadas del niño, pero no sirven para instaurar en su repertorio las conductas adecuadas alternativas. Por este motivo algunos autores han propuesto como alternativa el retraso de la hora de acostarse con rutinas positivas, técnica que incluye estrategias como el control de estímulos, algún grado de restricción del sueño y el reforzamiento diferencial de las conductas adecuadas. El procedimiento consiste en hacer que los padres retrasen el momento de acostar al niño, de modo que éste se encuentre más somnoliento y tarde menos en dormirse. La nueva hora de acostar debe ser precedida por la práctica de unas rutinas apropiadas, que de forma inequívoca el niño asocie con la hora de irse a la cama, siendo reforzada por los padres la realización de cada componente de la rutina. Cuando la rutina está bien consolidada y el niño se duerme rápidamente a la nueva hora, se procede a ir adelantando de forma gradual la hora de acostarle, hasta conseguir que se duerma a la hora deseada. Una variación del procedimiento consiste en añadir al procedimiento original u n coste de respuesta, la restricción del sueño del niño. Inicialmente se retrasa 30 minutos la hora de acostar al niño, si una vez en la cama no se duerme pasado un intervalo establecido (entre 15 y 30 minutos), se saca al niño de la cama y se le mantiene despierto durante un periodo de entre 30 y 60 minutos, pasado el cual se le vuelve a dejar en la cama; el procedimiento se repite hasta que el niño consigue dormirse rápidamente. Este procedimiento, con y sin coste de respuesta, ha demostrado su eficacia en varias investigaciones (ej. Adams y Rickert, 1989; Piazza y Fisher, 1991), por lo que en la citada revisión de Kuhn y Elliott (2003), era considerado como una de las alternativas más prometedoras en el tratamiento del insomnio. En un trabajo posterior, Mindell, Telofski, Wiegand y Kurtz (2009), han investigado la utilización de este procedimiento como única estrategia de tratamiento, demostrando su eficacia para mejorar diferentes aspectos del sueño infantil: disminución de la latencia de inicio del sueño y de los despertares nocturnos y mejora de la continuidad del sueño así como del estado de ánimo materno.

La educación parental temprana es un procedimiento que ha demostrado ser eficaz para instaurar unos adecuados hábitos y rutinas del sueño, solucionando las pequeñas dificultades antes de que se consoliden, y así prevenir la aparición de problemas más graves de insomnio infantil. La intervención requiere únicamente una o dos sesiones de entrenamiento en las que se enseña a los padres a instaurar y fomentar rutinas facilitadoras del sueño y nociones de aprendizaje para que sepan manejar las contingencias de reforzamiento tanto al acostar al niño, como durante los despertares nocturnos. Se trata de un procedimiento ampliamente utilizado que, en el momento actual, puede considerarse como un «tratamiento bien establecido» para la prevención del insomnio infantil (Kuhn y Elliott, 2003, Mindell y cols., 2006).

La técnica de los despertares programados ha sido utilizada básicamente con los problemas de despertar frecuente durante la noche. La técnica consiste en establecer la frecuencia de los despertares espontáneos del niño (mediante observación y registro) y luego proceder a despertarle (moviéndole suavemente) entre 15 y 30 minutos antes de la hora en que normalmente se ha estado despertando, procediendo como si el niño se hubiera despertado de forma espontánea. El tiempo entre cada despertar programado debe irse incrementando gradualmente hasta que se eliminan los despertares espontáneos, que con la aplicación de la técnica van distanciándose de forma gradual. Esta técnica ya ha demostrado su eficacia en algunos trabajos (ej. Rickert y Johnson, 1988), y aunque se necesitan nuevas investigaciones que confirmen su eficacia, por el momento Kuhn y Elliott (2003) ya lo consideran como un «tratamiento probablemente eficaz».

3. Pesadillas

El tratamiento de las pesadillas descansa, en buena medida, en técnicas de control de la ansiedad, lo que parece coherente con los datos de investigaciones en las que se confirma que, en niños de edad escolar, la frecuencia y severidad de las pesadillas está relacionada con su nivel de ansiedad (Mindell y Barret, 2002). La actuación sobre la ansiedad producida por las pesadillas debe realizarse a dos niveles:

1. Durante el episodio: al despertarse por una pesadilla el niño suele mostrar un elevado nivel de ansiedad que los padres deben aprender a controlar, mostrándose tranquilos y procurando serenarle con palabras y gestos de calma y cariño. Dependiendo de la edad del niño, será conveniente que le recuerden que sólo es un sueño y que lo soñado no es real.
2. Sobre el nivel de ansiedad del niño durante el día y especialmente al acostarse, que puede ser tanto la causa como la consecuencia del padecimiento de frecuentes episodios de pesadillas. Para ello, además de las técnicas que a continuación se comentarán, son recomendables la mayoría de las precauciones señaladas en la estrategia de la «higiene del sueño».

En el tratamiento específico de las pesadillas infantiles, no existe ninguna estrategia terapéutica que pueda considerarse empíricamente validada. Aunque se han producido valiosos trabajos experimentales, la mayor parte son estudios de caso único; en los estudios de grupo algunos no están aleatorizados o carecen de grupo control, por lo que las técnicas en ellos utilizadas, de momento sólo pueden ser consideradas como «probablemente eficaces», a falta de nuevos estudios que definitivamente las validen (Kuhn y Elliott, 2003; Miró, Sánchez y Buela-Casal, 2003).

Las técnicas de exposición forman parte, en diferentes medidas, de la mayor parte de las investigaciones sobre el tratamiento de las pesadillas infantiles.

Al menos dos estudios de caso han comprobado la utilidad de la desensibilización sistemática (DS) en niños, uno utilizando DS de autocontrol incorporando un final feliz (Palace y Johnston, 1989), y el otro utilizando DS mediante movimientos oculares (Pellicer, 1993). A falta de nuevas investigaciones, la DS debe considerarse todavía como un tratamiento «en fase experimental» en el tratamiento de las pesadillas infantiles (Miró y cols. 2003).

La técnica de repaso en imaginación es la que ha recibido el mayor apoyo empírico para el tratamiento de las pesadillas crónicas (Krakov y Zadra, 2006) considerándose como un «tratamiento empíricamente validado» en el ámbito adulto (Miró y cols. 2003). Sin embargo en el ámbito infantil y adolescente sólo existe un trabajo, realizado por Krakow, Sandoval, Schrader y cols. (2001), en el que el procedimiento se intenta adaptar a un grupo de diecinueve adolescentes que padecían pesadillas frecuentes asociadas a problemas de estrés postraumático. La técnica de repaso en imaginación normalmente se realiza en grupo, en un total de tres sesiones. En el estudio citado, con adolescentes, se realizó como un taller de trabajo de 6 horas de duración, en el que se condensaban los contenidos de las tres sesiones. Para ello se comenzaba por comentar y compartir con los demás miembros del grupo los elementos comunes de las pesadillas y los aspectos de sus vidas que se veían afectados por ellas.

Asimismo se les entrenaba en visualización de imágenes agradables y en estrategias (como la parada del pensamiento o la respiración abdominal) para el control de imágenes desagradables. Finalmente se aprendían y practicaban las 3 fases de la técnica de repaso en imaginación:

1. Cada adolescente selecciona y escribe una de sus pesadillas.
2. A continuación elabora una nueva versión de la pesadilla, en la que se pueden cambiar los contenidos según el propio gusto. Esta nueva versión se presenta a los otros miembros del grupo y se comenta entre ellos.
3. Repaso mental de la nueva versión de cada pesadilla. Este repaso debe realizarse durante los siguientes 3 meses, dedicando a ello entre 5 y 20 minutos cada día, y trabajando de forma simultánea un máximo de tres pesadillas.

Los autores informan que a los 3 meses de seguimiento la frecuencia de las pesadillas había descendido significativamente en el grupo de tratamiento mientras que no se habían producido cambios en el grupo control. A pesar de las limitaciones de este trabajo, sobre todo el pequeño tamaño de la muestra, parece una estrategia prometedora que por el momento todavía requiere nuevas investigaciones para comprobar su adaptación y eficacia en el tratamiento de las pesadillas infantiles.

La hipnosis ha sido también utilizada con éxito en el tratamiento de las pesadillas infantiles, sobre todo por su facilidad para controlar la ansiedad y potenciar las sensaciones de calma, tranquilidad y seguridad en el niño. Diversos estudios de caso único han comprobado la eficacia de los procedimientos hipnóticos en el tratamiento de las pesadillas en niños, por lo que, a falta de nuevas investigaciones adecuadamente controladas, por el momento puede considerarse como un «tratamiento en fase experimental» (Miró y cols., 2003).

Uno de los procedimientos hipnóticos más detalladamente descritos para el tratamiento de las pesadillas infantiles es el desarrollado por Ford (1995), basándose en la metáfora del «coche-mágico» descrita por Hammond (1990). Este procedimiento ha demostrado ser útil, además de para el tratamiento de las pesadillas, para aliviar otros problemas de sueño como el miedo a irse a la cama y las dificultades para dormirse en seis niños que acababan de sufrir pérdidas familiares graves (Hawkins y Polemikos, 2002). En este trabajo se realizó una única sesión de hipnosis en grupo, en la que se comenzaba por explicar a los niños que iban a aprender un procedimiento especial, como una especie de juego, en el que utilizarían su imaginación para volar hasta su «lugar favorito», donde podrían jugar con su propia mascota o con el animal que prefirieran. Para eso se pedía a cada niño que eligiera un lugar tranquilo y seguro y una mascota con la que poder jugar. Luego se daban las siguientes instrucciones:

«Ahora cierra tus ojos como si fueras a dormir, de manera que te empieces a sentir somnoíiento... puedes empezar a notar lo ligero que te sientes y quizás incluso una sensación de hormigueo, como si estuvieras sentado en un ovillo de lana grande y esponjoso... y a medida que te vas sintiendo ligero puedes empezar a notar que la bola algodonosa es como una nube blanca y esponjosa... ¿te gustaría ir fuera de aquí, a ese lugar especial, tu lugar favorito en el que te sientes seguro?... entonces lo único que tienes que hacer es imaginar que tu esponjosa nube flotante es un coche-nube mágico. Tú puedes conducir este coche muy fácilmente y llevarlo a tu lugar favorito... aterrizas tu coche y miras alrededor... ¿qué puedes ver, qué puedes oír?... ¿hace calor, o hace frío?... ahora a medida que miras alrededor tuyo, ves un animal... es tu propia mascota que viene hacia ti... cuando abrazas a tu mascota te sientes extremadamente somnoíiento sabiendo que puedes irte a dormir y hacer que todos tus sueños sean divertidos. Y si te despiertas durante la noche, te acordarás de cómo llegar a tu lugar seguro, rápidamente, con tu coche-nube... y cuando llegues a tu lugar especial ya tendrás sueño de manera que cuando abraces a tu mascota te dormirás profundamente, relajado y feliz... y, cuanto más practiques probablemente no llegues ni a tener que despertarte para ir a tu lugar especial... y entonces aprenderás a dormir profundamente toda la noche y a disfrutar de sueños agradables. Cuando te despiertes por la mañana te sentirás completamente descansado, despierto y deseoso de hacer todas las cosas que tengas que hacer durante el día» (Hawkins y Polemikos, 2002, pág. 21; adaptado de Ford, 1995, págs. 204-205).

Al finalizar la sesión de hipnosis, se repasaba el procedimiento hasta asegurarse de que los niños habían aprendido el procedimiento, y que sabían cómo auto-aplicárselo cada noche al acostarse. Según señalan los autores, todos los niños informaban haber seguido el guión, pero sólo de forma global, ya que cada uno había introducido sus propias interpretaciones. Se realizó una sesión a las dos semanas, para comprobar el cumplimiento de la auto-hipnosis y animar a los niños a seguir practicando el procedimiento, y una tercera sesión de seguimiento y evaluación a las seis semanas, en la que pudo comprobarse una notable mejoría en los seis casos.

4. Terrores nocturnos y sonambulismo

Estas dos parasomnias tienen en común, además de su aparición en las fases del sueño de ondas lentas (NREM) y en la misma franja horaria (primer tercio de la noche), la falta de contacto del niño con la realidad durante el episodio, y por el contrario, su carácter alarmante para los padres. Por este motivo, en ambos casos la primera actuación del psicólogo debe ser informar a los padres de la naturaleza del trastorno, para que comprendan que, a pesar de su apariencia amenazante, no son problemas graves y que lo normal es que vayan desapareciendo, de forma espontánea, con el paso de los años. En todo caso, se debe comenzar por recomendar a los padres que, durante el episodio, intenten tranquilizar al niño y reconducirle a la cama (en el sonambulismo) y esperar pacientemente a que vuelva a dormirse. Deben tener en cuenta que el niño no tiene contacto con la realidad y que no es conveniente tratar de despertarlo ya que, aunque no resulta peligroso (como muchas personas creen) es difícil conseguirlo y no tiene ninguna utilidad.

En el caso del sonambulismo, existe una creencia popular, que algunos padres comparten, de que el niño coordina adecuadamente sus movimientos durante el episodio, y que por tanto no corre ningún peligro. Esto es un mito, una creencia errónea que debe detectarse y neutralizarse. De hecho, una recomendación que debe hacerse a los padres en todos los problemas de sonambulismo es que adopten las precauciones que garanticen la seguridad personal del niño durante sus paseos nocturnos. Por ejemplo: no acostar al niño en camas altas o en literas, retirar del dormitorio y del resto de las estancias a las que el niño pueda acceder durante el episodio cualquier elemento que pueda resultarle peligroso, como estufas, objetos cortantes, etc.; cerrar con llave las ventanas, la puerta de la calle y la de aquellas habitaciones que sean potencialmente peligrosas (como la cocina).

De forma paralela es conveniente procurar la regularización de horarios en las actividades que habitualmente realiza el niño durante la tarde noche (ej. cena, baño, acostarse, etc.). Asimismo, y como ya se ha señalado, dada la vinculación entre situaciones estresantes para el niño y mayor frecuencia de aparición de los episodios, se debe detectar la existencia de cualquier tipo de problemas (escolares, de relación familiar, con los amigos, etc.) y abordar su intervención cuando sea el caso, ya que al solucionar estos problemas es normal que disminuya la frecuencia de los episodios.

Aunque la investigación sobre el tratamiento psicológico de los terrores nocturnos y el sonambulismo está poco desarrollada, al menos dos estrategias de tratamiento han acumulado ya suficiente evidencia como para ser considerados «tratamientos en fase experimental» (Miró y cols., 2003), los despertares programados y el uso de procedimientos hipnóticos.

La técnica de los despertares programados fue, como ya se ha comentado, inicialmente desarrollada para el tratamiento de los episodios frecuentes de despertar durante la noche, pero su uso se ha extendido a este tipo de parasomnias a la luz de los datos sobre su utilidad en el tratamiento de los terrores nocturnos (Lask, 1988; Durand y Mindell, 1999) y del sonambulismo (Tobin, 1993; Frank, Spirito, Stark y Owens, 1997). Aunque se trata de estudios de caso único o con un número muy reducido de casos, los datos aportados por estos trabajos ya permiten concebir la técnica de los despertares programados como una de las intervenciones más prometedoras en el tratamiento de este tipo de parasomnias en niños.

El procedimiento típico de aplicación consiste, en primer lugar, en entrenar a los padres para que observen y registren la hora de aparición de los episodios de terror o sonambulismo durante al menos dos semanas de línea base. Posteriormente, utilizando la regularidad de los datos obtenidos, se les pide que despierten al niño cada noche entre 15 y 30 minutos antes de la hora a la que habitualmente se produce el episodio. La forma de despertar al niño debe ser lo menos intrusiva posible, sólo tocarlo o moverlo suavemente hasta que abra los ojos y enseguida dejarle que vuelva a dormirse. Los despertares programados se mantienen hasta que el niño consigue 7 noches seguidas sin episodios, comenzando entonces la retirada del procedimiento de forma muy gradual.

Como los episodios de estas dos parasomnias siempre aparecen en el primer tercio de la noche, la hora de despertar al niño habitualmente corresponde a momentos en los que todavía los padres suelen permanecer despiertos, por lo que la aceptación y cumplimiento por parte de los padres, parece ser buena.

El mecanismo que subyace a la eficacia de este procedimiento no está todavía claro, se supone que la interrupción del patrón normal de sueño produce un efecto como de reinicio del ciclo, pero eliminado la disrupción en la fase de ondas lentas (Durand y Mindell, 1999).

La hipnosis también ha sido utilizada con éxito en el tratamiento de los terrores nocturnos y el sonambulismo. Kohen, Mahowald y Rosen (1992) describen el entrenamiento en auto-hipnosis realizado a un grupo de niños con este tipo de problemas, mediante una intervención estructurada en sólo dos sesiones. La primera para realizar la inducción hipnótica y aprender el procedimiento de auto-hipnosis y la segunda para comprobar el cumplimiento y solucionar los problemas que pudieran haberse dado con la práctica. La inducción hipnótica se iniciaba mediante relajación muscular progresiva, y posteriormente se introducía al niño en una metáfora en la que se consideraba al cerebro como un ordenador. Así al niño le cuesta menos esfuerzo identificar los episodios de la parasomnia como fallos del sistema que pueden ser fácilmente detectados y solucionados mediante la adecuada reprogramación.

Además de sugerir al niño que reprogramase su cerebro para tener un sueño reparador y sin episodios de terror, se le daban sugestiones post-hipnóticas para conseguir que, con la práctica, el sueño fuera cada vez más apacible y se despertase más feliz y descansado. Los autores informan de la desaparición de las parasomnias tras el tratamiento, así como del mantenimiento de la mejoría en seguimientos de entre dos y cuatro años.