Caso práctico de enuresis nocturna primaria

En este apartado se va a detallar el proceso de evaluación y tratamiento realizado en un caso de enuresis nocturna primaria, que por sus características puede ser considerado como un ejemplo típico de la intervención en este trastorno, y en el que se va a ver ejemplificada la utilización de algunas de las estrategias de evaluación y tratamiento.

1. Presentación del caso

Luis es niño de 8 años de edad, que presenta un problema de enuresis nocturna primaria. Su madre refiere que controló la micción diurna poco antes de cumplir los 3 años y que nunca ha tenido ningún problema de incontinencia durante el día. Sin embargo la micción nocturna nunca la ha llegado a controlar, ni tan siquiera cuando estuvo en tratamiento médico. Se orina todas las noches, aunque pocas veces moja la cama porque sigue durmiendo con pañales, unos especiales para niños mayores. No presenta ningún otro problema, ni de salud ni de comportamiento, que sea destacable.

Tiene un hermano mayor que él (10 años), sin problemas de enuresis. Los dos hermanos van al mismo colegio y, aparentemente, su relación es la normal entre hermanos. Luis está cursando el tercero año de primaria, con un rendimiento escolar aceptable. Sus relaciones con los compañeros de clase parece que son buenas, aunque admite que nunca le ha contado a ninguno que se hace pis en la cama.

2. Evaluación

La evaluación se realizó mediante dos entrevistas la primera con la madre (que acude inicialmente sola a la consulta) y una segunda entrevista primero sólo con el niño y luego junto con sus padres. Durante la primera entrevista la madre aportó muchos de los datos necesarios para el análisis funcional del caso, que luego fueron complementados en la segunda sesión con la información aportada por el propio niño y por el padre. Todos estos datos, se organizan y resumen a continuación.

Análisis de la conducta enurética

Se trata sin duda de una enuresis nocturna primaria, ya que Luis nunca ha controlado la micción nocturna, y no ha tenido ningún episodio de incontinencia durante el día. Los episodios nocturnos se presentan con una frecuencia diaria, y su intensidad es difícil de valorar ya que, al dormir con pañales, no se conoce ni el número de micciones que se producen cada noche ni el volumen de orina. De todos modos, la madre precisa que el pañal amanece siempre empapado, y que incluso en algunas ocasiones (en verano cuando hace mucho calor y Luis bebe más por la tarde noche) no le retiene todo el líquido y algunos días la cama amanece un poco mojada. Excluida esta situación, la madre no recuerda ninguna otra que ella haya notado pueda afectar a la frecuencia o intensidad de la conducta enurética de su hijo. Luis nunca se despierta por ganas de orinar, de hecho sus padres dicen que duerme totalmente «de un tirón», desde que se acuesta hasta que le despiertan por la mañana.

Los padres han asumido el problema de Luis y ahora ya no le regañan por mojar el pañal. Sin embargo esto no siempre ha sido así, ya que la madre reconoce que cuando inició el proceso de retirar el pañal por las noches (a los 3 años, durante el verano, como había hecho con su hermano), sí regañaba a Luis cuando la cama aparecía mojada por las mañanas. Finalmente, cuando pasó todo el verano sin conseguirlo, decidió «resignarse» y volver a ponerle pañales otra vez, para que no cogiera frío por las noches y porque «el jaleo de lavar empapadores y sábanas todos los días era demasiado». Por otra parte, Luis refiere que mientras estuvo poniéndose en la nariz la medicina que le mandó el médico, se orinaba menos por las noches. Su madre sí le regañaba cuando el pañal volvía a estar mojado por la mañana; su padre, por el contrario, nunca le ha regañado, siempre le dice que no se preocupe, que con los años se le acabará pasando.

Durante el día Luis sí suele controlar la micción, aunque su madre dice que «es muy meón», que no es capaz de aguar dos horas sin ir al baño, y que cuando se le pide que aguante aunque esté distraído en otras cosas (ej. en el cine, en clase, etc.) le cuesta mucho esfuerzo demorar la micción y, si no acude pronto al servicio, pueden llegar a escapársele algunas gotas en los calzoncillos.

Respecto a la evacuación intestinal, Luis la controló a los 3 años y nunca-se le ha escapado nada en la ropa interior. Sabe limpiarse adecuadamente tras la evacuación y también es autónomo para su aseo personal diario.

Historia familiar de enuresis

El padre de Luis también tardó mucho en controlar la micción nocturna, aproximadamente a los 6 años. Según él mismo refiere, en un principio esto le llevaba a pensar que el problema de su hijo se le pasaría con los años, pero al pasar esta edad y ver que seguía orinándose cada noche cedió a las presiones de su mujer para consultar primero con el pediatra, y ahora con el psicólogo.

Tratamientos anteriores

Hace algo menos de un año los padres acudieron al pediatra a consultar sobre el problema, quien tras hacerles numerosas preguntas, les mandó un análisis y cultivo de orina. A la vista de que los resultados eran normales, recetó a Luis «Minurín» (desmopresina) en aerosol al acostarse, recomendándoles también la restricción de líquidos por la tarde-noche. Durante el periodo en que estuvo en tratamiento (4 ó 5 meses), Luis mojaba muy poco los pañales, consiguiendo incluso algunos días amanecer seco, sin embargo, al interrumpirlo (según la madre por una gripe, según Luis porque le producía muchos mocos y sangraba por la nariz), el problema volvió a manifestarse igual que antes del tratamiento. En estos momentos acuden a consulta psicológica por recomendación del propio pediatra.

Entorno familiar y condiciones de la vivienda

Las relaciones familiares no parecen presentar problemas. En este momento, una vez vencidas las resistencias del marido sobre la necesidad de intervenir en el problema de Luis, los dos están de acuerdo en intentar el tratamiento psicológico. Tanto las condiciones del dormitorio de Luis (habitación individual), como el acceso al servicio parecen ser adecuadas para las tareas que requiere la intervención conductual de la enuresis.

Factores motivacionales y posibles problemas asociados

Los padres manifiestan estar dispuestos a colaborar en lo que sea preciso para resolver el problema de su hijo. Por su parte, Luis dice que él quiere dejar de hacerse pis en la cama, para dormir en calzoncillos como los demás niños y así poder quedarse a dormir en casa de sus amigos y salir de campamento el próximo verano. Además, a solas, comenta que ya empieza a estar harto del tema, porque tanto su hermano como sus primos (que van al mismo colegio) le llaman «meón» cuando están solos y le chantajean para que haga lo que ellos le mandan (dejarles sus vídeo-juegos, hacer los recados, etc.) porque si no se lo contarán a sus amigos, y eso le da mucha vergüenza. Él nunca ha conocido a nadie que se haga pis en la cama tan mayor, por lo que piensa que eso es muy raro y que si sus amigos se enteran se van a burlar de él. Finalmente señalar que Luis nunca ha manifestado ningún problema relacionado con el sueño, ni ningún otro problema que, como el miedo a la oscuridad, podría interferir en la buena marcha del tratamiento.

3. Proceso de tratamiento

3ª Sesión. A la vista de los datos recogidos en las dos primeras entrevistas, en la tercera sesión se comenzaron a exponer los elementos del problema al niño y a sus padres para juntos decidir sobre el proceso de tratamiento. En primer lugar, y para tranquilizar a Luis, se comenzó por explicarles que su problema, la enuresis nocturna, es bastante frecuente, ya que afecta aproximadamente a uno de cada 20 niños de su edad y que, como su padre le decía siempre, lo normal es que vaya desapareciendo con el paso de los años, aunque en algunos niños tarda bastante tiempo en desaparecer. En su caso, como seguir haciéndose pis en la cama estaba suponiendo un problema tanto para él como para sus padres, les proponía poner en marcha un tipo de entrenamiento que en la mayor parte de los niños con enuresis solía ayudarles a conseguir en poco tiempo el control de la micción nocturna.

A continuación se explicó con un lenguaje muy sencillo para que Luis pudiera entenderlo, en qué consistía el tratamiento de la enuresis mediante la alarma urinaria, explicándole el condicionamiento como un proceso en el que los músculos internos que abrían la compuerta de la orina tenían que acostumbrarse a cerrarla cuando estuviera dormido. Para ello íbamos a usar un aparato con un detector de humedad que iba a activar una alarma cada vez que esos músculos dejasen salir alguna gota de orina mientras estuviera durmiendo, así con el sonido de la alarma él se despertaría y podría ir a hacer el pis en el retrete. Con el paso del tiempo esos músculos acabarían por acostumbrarse y no se abrirían mientras estuviera dormido, por lo que se podría dejar de usar la alarma. Y si en alguna ocasión su vejiga llegase a estar muy llena durante la noche, la sensación haría que él se despertara, igual que cuando usaba la alarma.

Al tiempo que se daban estas explicaciones se iba haciendo la demostración práctica de cómo funciona el aparato despertador para que se fueran familiarizando con él. Se trataba de un «Pipi-stop» de apenas 5 cm., que tiene un pequeño sensor (detector de humedad) unido a la alarma por un cable. Este sensor debe colocarse en un salva-slip y situarlo dentro de la ropa interior del niño y en contacto con la región genital para que las primeras gotas de orina disparen la alarma. Se insistió a la madre para que dejase de utilizar los pañales; el niño debía dormir sólo con los calzoncillos y el pijama y sería él el responsable del entrenamiento, actuando sus padres sólo como supervisores. En la cama sí podía colocar un empapador para que si Luis no se despertaba nada más empezar a sonar la alarma, no mojara el colchón. Las instrucciones específicas del entrenamiento, además de explicarse con todo detalle y en lenguaje muy sencillo, se les dieron por escrito al final de la sesión:

1. Al acostarse debe colocar el sensor dentro de un salva-slip y éste/en el interior de la ropa interior y en contacto con los genitales. El módulo de la alarma debe situarse en el bolsillo superior del pijama, asegurándose que el cable está perfectamente conectado al sensor y que las pilas funcionan (puede hacerse una prueba con una gota de agua).
2. Cuando suene la alarma debe levantarse lo más rápidamente posible, apagar la alarma y dirigirse al servicio. Una vez allí acabar de hacer pis en el retrete, secar el sensor y volver a situarlo dentro de un salva-slip limpio. Si no se ha llegado a mojar la ropa interior y el pijama, volver a ponérselo. Si se hubiera mojado, ponerse uno limpio y dejar la ropa sucia en el lugar adecuado. Volver a la cama y comprobar que no se ha mojado la sábana y el empapador. Si se hubieran mojado, cambiarlos por ropa seca y dejar la mojada en el lugar adecuado. Volver a conectar la alarma y acostarse.
3. Este proceso debe repetirse cada vez que suene la alarma durante la noche.
4. Si suena la alarma pero no se despierta, los padres deben despertar al niño lo más suavemente posible. Hacer que sea él quien desconecte la alarma y realice todo el proceso descrito en el punto 2.
5. El tratamiento debe continuarse, sin interrupciones, hasta conseguir permanecer 14 noches seguidas con la cama seca.

Finalmente se entregó a Luis un auto-registro semanal para que cada mañana anotara los siguientes aspectos: las veces que había sonado la alarma (que podía contar por el número de salva-slips mojados); si hubiera llegado a mojar la cama el tamaño de la mancha; si no oyó la alarma y tuvieron que despertarle sus padres; si se despertó él solo para ir al baño alguna vez. Los padres debían supervisar si Luis lo realizaba y recordarle que tenía que traerlo a la siguiente sesión, pasado una semana.

4ª Sesión. En la siguiente sesión Luis venía bastante preocupado porque la alarma había sonado todas las noches varias veces. Tras reforzarle verbalmente por haber hecho tan bien las tareas nocturnas y los registros, se le explicó que era esperable que la alarma sonara al principio varias veces por noche ya que eso era bueno para el tratamiento. Que recordara que la alarma no sonaba sólo para que él se despertara, sino que su principal misión era que los músculos que abrían la compuerta de la orina se acostumbraran a cerrarla durante el sueño; además posiblemente antes él se orinase varias veces cada noche en los pañales, pero nunca se había parado a pensarlo porque no se despertaba.

La alarma le había despertado en todas las ocasiones, menos en uno de los episodios en que tuvo que levantarse su madre y zarandearlo para despertarle porque estaba profundamente dormido. Sólo en esa ocasión había llegado a mojar la cama. En la Tabla 6 puede verse el auto-registro de esta primera semana.

Tabla 6. Auto-registro de la conducta enurética de Luis, durante la primera semana de tratamiento

Como puede verse, la frecuencia media de la micción nocturna durante esta semana fue de entre 2,5 episodios por noche. De todos modos se observa, y así se le hizo notar a Luis, que los dos últimos días sólo se había despertado 1 vez, lo cual ya indicaba que el procedimiento empezaba a funcionar. El hecho de que los episodios nocturnos fueran tan frecuentes, unido a la información que ya había aportado la madre sobre la frecuencia de las micciones durante el día y lo poco que aguantaba, señalaban la conveniencia de añadir entrenamiento en retención de orina. Para ello se informo a Luis que, durante el día, cada vez que sintiera las ganas de orinar mirara el reloj (digital) e intentase aguantar algunos minutos, esta primera semana no más de 5, anotando en una hoja de registro los minutos totales que había aguantado. Luego cuando se pusiera a orinar, que intentase cortar el chorro al menos un par de veces, anotando también si lo había conseguido y cuantas veces en total. Se le citó para una semana después.

5ª Sesión. Durante la segunda semana de tratamiento (4. a semana de intervención) aparecieron las primeras dos noches con la cama seca, y el resto sólo sonó la alarma 1 ó 2 veces por noche, por lo que tanto Luis como su madre se mostraban muy satisfechos. Además Luis había practicado todos los días los ejercicios de retención de orina, llegando a aguantar 10 minutos, el doble del tiempo que se le había encomendado, y había sido capaz de detener varias veces cada micción (según él esto era lo más divertido de todo el tratamiento).

Se le felicitó por ello y se le animó a que siguiera practicando estos ejercicios, procurando incrementar paulatinamente el tiempo de espera y tratando de detener la micción desde el momento en que empezaba a orinar. En esta ocasión se le dio cita para dos semanas después.

6ª Sesión. En esta sesión, pasados los catorce días, se comprobó que Luis había permanecido en total 7 días seco, aunque no consecutivos. Las restantes noches, excepto un día que sonó 2 veces la alarma, sólo había sonado 1 vez por noche. A la vista de la excelente progresión del tratamiento y tras reforzarle por sus logros, se decidió introducir ya el sobre-aprendizaje, por lo que se le encomendó que bebiera al menos dos vasos de líquido durante la tarde-noche y otro vaso justo al irse a la cama. Se trataba de que en estas condiciones, es decir cuando tomaba más líquido y producía más orina, tarñbién sus músculos se acostumbraran a no abrir la compuerta mientras estuviera dormido, y ante la presión de la vejiga llena si no aguantaba rrtás, se despertase en vez de orinarse encima. Nuevamente se le citó para dos semanas más tarde.

7ª Sesión. De los catorce días Luis había conseguido amanecer seco 10 noches (las 6 últimas, seguidas) y las restantes 4 noches sólo sonó la alarma 1 vez, y todo esto, como él mismo señalaba, después de todo lo que ahora bebía por las noches. Además, estaba muy sorprendido porque, por primera vez en su vida, se había despertado de forma espontánea dos veces con ganas de orinar. También seguía practicando los ejercicios de retención de orina, llegando a aguantar más de media hora. En este punto se le reforzó ampliamente por su esfuerzo y se le dieron instrucciones para que dejase de mirar el reloj y planificara las demoras en función la actividad que estuviera realizando, para no interrumpirla; por ejemplo, aguantar hasta el final de la clase para ir al servicio, ver toda la película de un tirón, etc. Asimismo se le recordó que el criterio para retirar el aparato era permanecer seco 14 noches seguidas, y que llegado ese momento, se pasaría a la fase de retirada gradual de la alarma.

8ª Sesión. Pasados de nuevo dos semanas, Luis y su madre acudieron a consulta muy satisfechos porque de los 14 días sólo había sonado la alarma 1 vez, el día 11.°, por lo que contando los 6 días en total había permanecido 16 días seguidos seco. No se había despertado de forma espontánea ninguna noche. Al haber cumplido el criterio de los 14 días seco, se le dieron instrucciones concretas para la retirada gradual de la alarma:

1. Durante las próximas dos semanas ponerse la alarma sólo el 50% de los días.
2. Si algún día de los que tiene la alarma ésta suena, volver a colocársela la noche siguiente.
3. Si se orina una de las noches que no lleva la alarma, volver a colocársela durante 2 noches seguidas.
4. Seguir este programa hasta volver a conseguir 14 noches secas consecutivas.

9ª Sesión. De los 14 días ninguno había mojado la cama ni había sonado la alarma, por lo que, tras reforzarle ampliamente por haber conseguido el criterio final, se dieron instrucciones para retirar la alarma, así como las condiciones de sobre-aprendizaje (bebida extra por la tarde-noche), aunque se recomendó que siguiera haciendo los auto-registros durante el primer mes de seguimiento. Finalmente se programaron una sesión de seguimiento al mes y al menos un contacto telefónico a los 3 meses.

Seguimientos. En el primer seguimiento, pasado un mes, se comprobó a través de los auto-registros que en total llevaba más de 45 días sin mojar la cama y, los últimos 30 sin alarma, por lo que debía dejar de hacer los auto-registros y podía darse por finalizada la intervención. Mediante una llamada de teléfono a los 3 meses, la madre comentó que ella creía que el problema estaba superado, ya que sólo en un par de ocasiones había mojado la muda, pero despertándose antes de que llegara a mojar la cama. Luis estaba en esos momentos en el pueblo de sus abuelos de veraneo y para la segunda quincena de Julio tenía programado un campamento de verano porque le había perdido el miedo a dormir fuera de casa.

4. Resultados y consideraciones finales

El tratamiento se llevó a cabo en 13 semanas, con un total de 9 sesiones, las dos primeras de evaluación y las 7 restantes de tratamiento.

Las primeras noches de cama seca aparecieron en la 4ª semana de la intervención, es decir en la segunda semana de aplicación del aparato de alarma. Desde ese momento, y con pequeñas oscilaciones, el tratamiento siguió una adecuada progresión hacia la mejoría, consiguiéndose el criterio de las 14 noches seguidas sin mojar la cama en la 11ª semana de tratamiento, y manteniéndose en condiciones de sobre-aprendizaje en las siguientes semanas. En este sentido, el tratamiento del caso de Luis puede considerarse bastante representativo de las intervenciones que normalmente se realizan en la clínica en los casos de enuresis nocturna primaria y no complicada. No obstante, algunos datos merecen un comentario final.

En primer lugar señalar que en los resultados de la intervención no se pueden presentar los relativos a la disminución en la frecuencia de micciones, ya que no se dispone de los datos de esta variable durante la línea base. El principal motivo es que Luis siempre dormía con pañales por lo que antes de utilizar el aparato de alarma, no era factible conocer la frecuencia de micciones, es decir el número de episodios por noche, sin quitarle el pañal (algo que la madre se negaba a hacer). Por este motivo sólo se presentan los resultados de n.° de noches con la cama seca, ya que en este caso el dato de las dos semanas iniciales (es decir, ninguna noche en ambos casos) sí pudo ser aportado fácilmente, de forma verbal, por la madre. A partir de esa semana, el dato se deduce de los auto-registros que realiza el propio niño, como el mostrado en la Tabla 6.

Por otra parte, señalar que a lo largo de toda la intervención no se detectó ningún falló en el equipo, es decir en ningún momento Luis llegó a mojar la cama sin que sonara la alarma. Asimismo, destacar que a pesar de lo profundo que según sus padres tenía el sueño, la alarma le despertó en todas las ocasiones excepto en una, que le tuvo que despertar su madre, mientras la alarma seguía sonando.

La contribución de los ejercicios de retención de la orina para disminuir las micciones nocturnas puede haber sido pequeña, sin embargo nos parece significativo señalar en este caso, su innegable valor como elemento motivador. El propio niño repitió en varias ocasiones que esta era la parte más divertida del tratamiento. Además, de las conversaciones con Luis al respecto se deducía que estos esfuerzos voluntarios por retener la orina durante el día, habían contribuido a darle seguridad en sí mismo y que dejase de considerarse un «meón» (también durante el día), ya que ahora era capaz de aguantar tanto como sus compañeros.

Finalmente, conviene resaltar el excelente cumplimiento terapéutico que en todo momento demostró Luis, incluso durante las primeras semanas del tratamiento, cuando él mismo se quejaba de que la alarma le despertaba tantas veces por la noche que a veces le daban ganas de dejar el tratamiento y seguir con los pañales. Este es uno de los principales problemas con que se encuentra el tratamiento conductual de la enuresis, que requiere gran motivación por parte de los niños y de sus padres, para seguir las instrucciones del terapeuta, algunas tan desagradables como tener que levantarse varias veces durante la noche, ir al baño y hacer los ejercicios de limpieza.