Descripción y tratamiento de la encopresis

1. Descripción y clasificación de la encopresis

La encopresis consiste en la emisión repetida de heces en la ropa o en otros lugares inadecuados, en niños mayores de 4 años de edad, sin que exista una causa orgánica que lo justifique. Aunque la mayor parte de las veces el ensuciamiento se produce de forma involuntaria, el DSM-IV-TR (APA, 2000/2002) admite para el diagnóstico de encopresis el que en ocasiones pueda suceder de forma intencional.

Criterios para el diagnóstico de encopresis según el DSM-IV-TR (APA, 2000/2002):

1. Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (ej. ropa o suelos), sea involuntaria o intencionada.
2. Por lo menos u n episodio al mes durante un periodo mínimo de 3 meses.
3. La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un nivel de desarrollo equivalente).
4. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ej. laxantes) ni a una enfermedad médica, excepto a través de un mecanismo que implique estreñimiento.

Especificar el tipo:

• Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento
• Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento.

Como puede verse, para el diagnóstico de encopresis se requiere que al menos se haya estado produciendo un episodio al mes durante un período de 3 meses. Asimismo, es preciso descartar la posibilidad de que las evacuaciones puedan ser atribuidas al padecimiento de una enfermedad médica, como el megacolon, o a los efectos de alguna sustancia, como los laxantes, excepto si se producen por algún mecanismo que implique estreñimiento.

Asimismo, en el diagnóstico pueden distinguirse dos tipos: la encopresis con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento, que correspondería al subtipo tradicionalmente denominado como retentivo, y la encopresis sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento, o subtipo no retentivo. Siguiendo a Bragado (1998), vemos que la encopresis retentiva está caracterizada por estreñimiento crónico, retención fecal, deposiciones poco frecuentes con heces escasamente estructuradas y múltiples episodios de ensuciamiento, en gran parte determinados por las alteraciones fisiológicas que provoca el estreñimiento (dilatación rectal, deterioro de las sensaciones de distensión, disminución de la contractilidad, etc.). Es el tipo de encopresis más frecuente, afectando aproximadamente al 95% de los casos (Loening-Baucke, 1993). La encopresis no retentiva, es muy poco frecuente. En estos casos no se observan signos de estreñimiento, siendo la emisión de heces intermitente y con una apariencia prácticamente normal; el problema suele atribuirse a un déficit de entrenamiento o a una respuesta de tipo desafiante o antisocial.

Al igual que en la enuresis, en la encopresis suele distinguirse entre el tipo primario, cuando en ningún momento se ha llegado a conseguir el control fecal y la secundaria, cuando el niño ha conseguido la continencia durante un periodo de al menos un año. En los casos de encopresis secundaria, el inicio del ensuciamiento puede estar asociado con problemas familiares o escolares (nacimiento de un hermano, separación de los padres, el inicio de la escolaridad, cambio de colegio, miedo a utilizar los baños escolares, etc.).

2. Aspectos epidemiológicos y evolutivos

La prevalencia de la encopresis es muy inferior a la de la enuresis, con cifras que oscilan, según las muestras empleadas y los criterios aplicados, entre el 1,5 y el 5,7% (Bragado, 1998). Cuando los estudios se realizan en el contexto escolar, las cifras suelen estar subestimadas debido, probablemente, a que tanto padres como niños evitan responder por miedo a que el problema sea conocido (Becker, 1994). En todo caso, la proporción es siempre muy superior en los varones que en las niñas, de 3 a 6 veces superior según Hardy (2009), y va disminuyendo con la edad, siendo un problema prácticamente inexistente en la adolescencia. Esta disminución progresiva puede apreciarse en las cifras de prevalencia por edades, así mientras a los 3 años la prevalencia alcanza al 8,1%, a los 4 años dicha proporción disminuye hasta un 2,8%, llegando al 1,5% a los 7 años (Simón, 2002). En la población en la que aparece una alta incidencia de encopresis es en los niños con retraso mental, donde las cifras oscilan entre el 2,8% en niños de 7 años con deterioro leve, el 32% en deficientes moderados y el 86% en los profundos (Wendt y cols., 1990).

De los tipos de encopresis, el subtipo retentivo es el tipo más frecuente con cifras que oscilan entre el 70 y el 95% de los casos (Loening-Baucke, 1993; Simón, 2002). Es de destacar que los episodios de ensuciamiento se producen normalmente por el día, siendo menos frecuente la incontinencia nocturna. Asimismo, señalar que más de la mitad de los niños encopréticos (entre el 50 y el 60%) presentan encopresis secundaria, y que aproximadamente la cuarta parte de los niños con encopresis presentan de forma simultánea enuresis (Jinbo y Stark, 2000). Finalmente señalar los resultados de un estudio longitudinal con más de 8.000 niños británicos, Joinson, Heron, Butler y cols. (2006) encontraron que, según el informe de sus padres, los niños que se ensucian tienen significativamente más problemas emocionales y conductuales que los que no se ensucian. Asimismo, estos autores informan de tasas particularmente elevadas de problemas de atención, obsesiones y compulsiones y conductas de oposicionismo en los niños encopréticos.

3. Aspectos etiológicos

Desde las diferentes perspectivas que abordan el problema de la encopresis se acepta la imposibilidad de identificar un único agente causal, siendo la hipótesis más reconocida la concurrencia de múltiples factores (Van Dijk, Benninga, Grootenhuis y cols., 2007), tanto en el origen como en el mantenimiento del problema. Entre esos factores suelen considerarse: factores fisiológicos asociados al ciclo estreñimiento-ensuciamiento, una dieta inadecuada, problemas del desarrollo, aprendizaje inadecuado del control de esfínteres, miedo al retrete y acontecimientos estresantes.

La interrelación evidente entre los mecanismos fisiológicos de la defecación y el aprendizaje de las conductas necesarias para conseguir la continencia e higiene adecuadas apoyan la idea de que la encopresis es un trastorno psicofisiológico (Bragado, 2003). Sin embargo y como señala Hardy (2009), el foco de los trabajos realizados desde asistencia primaria o gastroenterología se centra en el estudio de los aspectos fisiológicos implicados en el problema, mientras que los correlatos conductuales y emocionales suelen ser explorados con más frecuencia en los trabajos realizados desde la psicología o la psiquiatría.

3.1. Factores fisiológicos

El ciclo de la defecación se produce de forma intermitente, siguiendo un proceso que puede resumirse como sigue: debido a ciertos movimientos intestinales reflejos, las heces realizan su tránsito intestinal alcanzando finalmente al recto, momento en el que éste se distiende produciéndose la sensación de plenitud que solemos interpretar como necesidad de ir a evacuar. En la mayor parte de las personas este mecanismo se activa una vez al día, pudiendo posponerse momentáneamente (hasta llegar al lugar adecuado) mediante contracción del esfínter anal externo. En aquellas ocasiones en las que no se atiende esta necesidad, es decir si se inhibe la evacuación durante suficiente tiempo, la urgencia acaba por desaparecer siendo preciso esperar a que en otro momento posterior vuelva a desencadenarse el proceso. El problema es que las heces, al permanecer durante más tiempo en el intestino, siguen perdiendo agua por lo que acaban por compactarse y resecarse, produciendo el estreñimiento.

La gran mayoría de los niños encopréticos se corresponden con el subtipo retentivo, es decir padecen estreñimiento crónico.

Como consecuencia de su padecimiento se producen una serie de alteraciones en el ciclo de la defecación (Simón, 2002): en primer lugar, y debido a la retención prolongada del material fecal el recto sufre una elevada dilatación que acaba deteriorando la sensación de plenitud que normalmente señala la necesidad de defecar; es decir, el niño deja de sentir esta necesidad. Además, el almacenamiento prolongado de las heces hace, como ya se ha comentado, que éstas se resequen y que cada vez sea más laboriosa su expulsión. Por ello, el acto de defecar se hace cada vez más difícil llegando a ser doloroso, motivo por el que el niño aprende a evitarlo, con lo que se produce un círculo vicioso que contribuye al mantenimiento del problema.

Además, y como consecuencia del almacenamiento prolongado de las heces en el recto, el esfínter puede perder parte de su capacidad de contracción, lo que puede originar la pérdida de alguna cantidad de heces, lo que se conoce como incontinencia por rebosamiento. Otra consecuencia de este almacenamiento prolongado de las heces es la posible presión que el recto pueda ejercer sobre la vejiga de la orina, y que podría ser la responsable de la enuresis que padecen más de la cuarta parte de los niños con encopresis.

3.2. Factores de aprendizaje

Al igual que veíamos en la enuresis, el adecuado control de la defecación requiere que el niño aprenda a realizar una cadena conductual bastante compleja y que requiere que aprenda una serie de habilidades (Bragado, 2002b):

1. Identificar la sensación de plenitud rectal que señala la necesidad de defecar.
2. Aprender a retener las heces hasta llegar al lugar adecuado, contrayendo para ello el esfínter externo.
3. Saber desvestirse y sentarse en el orinal o retrete en la postura adecuada.
4. Contraer los músculos pectorales y abdominales para facilitar la expulsión de las heces y de forma simultánea relajar el esfínter externo.
5. Aprender las adecuadas conductas de higiene: limpiarse los restos de heces, tirar de la cadena, volver a vestirse, etc.

La enseñanza de esta secuencia suele comenzar entre los 18 y 24 meses, edad en la que se considera que el niño comienza a comunicarse y comprender instrucciones sencillas. Comenzar antes, no sólo no garantiza un aprendizaje más rápido, sino que puede llegar a convertirse en una situación aversiva para el niño que, por aprendizaje de evitación, acabe produciendo retenciones prolongadas y finalmente estreñimiento. En este mismo sentido, señalar que las manipulaciones rectales que habitualmente se realizan con los niños pequeños para combatir su estreñimiento (como enemas o supositorios), evidentemente desagradables para el niño, pueden desencadenar el miedo condicionado a la defecación que se observa en algunos casos de encopresis.

El aprendizaje de toda la secuencia citada requiere que los padres vayan enseñando y practicando con el niño cada uno de los pasos, reforzándole por su correcta ejecución. Esta pauta de enseñanza/aprendizaje, que es la que se practica de forma natural en la mayor parte de las familias, puede verse alterada por algunas circunstancias adversas, como problemas en la pareja, la separación o divorcio de los padres, padres muy jóvenes, etc. De hecho, hace ya casi cuatro décadas que Bellman (1966) documentó cómo acontecimientos estresantes como los citados y algunos otros como el comienzo de la escuela o el nacimiento de un hermano, parecían estar en el origen de más de la mitad de los casos de encopresis secundaria. Asimismo, unas pautas de aprendizaje excesivamente rígidas o coercitivas, con un predominio del castigo por la emisión de las conductas inadecuadas, en vez del refuerzo por cualquier aproximación a las adecuadas, puede contribuir al desarrollo y / o mantenimiento de un problema de encopresis.

Por otra parte es necesario atender a la influencia que algunas costumbres, normales en la vida de la mayoría de las familias, pueden tener en el proceso de desarrollo y mantenimiento de la encopresis. Por ejemplo, una alimentación pobre en fibra o baja en líquidos puede dificultar el funcionamiento intestinal y provocar estreñimiento. Asimismo, algunos hábitos cotidianos pueden dificultar el establecimiento de una pauta regular que favorezca la evacuación intestinal. Por ejemplo, unos veinte minutos después de haber realizado el desayuno es el momento del día en el que mayor probabilidad existe de que se produzcan los movimientos reflejos que señalan la necesidad de defecar. Si nada más desayunar el niño sale para el colegio sin darle suficiente tiempo para que atienda en casa a esta necesidad fisiológica, lo más probable es que los movimientos aparezcan en un momento o situación en el que no pueda acudir fácilmente al servicio, por lo que tenderá a inhibirlos, favoreciendo la aparición de estreñimiento (Bragado, 1998).

Finalmente, señalar la posible ocurrencia de la conducta encoprética como mecanismo operante, es decir como una forma de llamar la atención de los padres, con negativismo y oposición al seguimiento de sus indicaciones y normas; en estos casos, suele ser más frecuente la forma no retentiva de encopresis. En todo caso, es destacable la elevada ocurrencia de problemas emocionales, obsesiones y compulsiones, problemas de atención y conductas de oposicionismo asociados al padecimiento de la encopresis, como demuestran los resultados del estudio longitudinal ya comentado, realizado por Joinson, Heron, Butler y cols. (2006).

4. Evaluación

Las propias características de la encopresis hacen que éste sea un problema preocupante para los padres y por el que, en prácticamente todos los casos, se comienza por consultar con un médico. Y es que la correcta evaluación y tratamiento de la encopresis, al tratarse de un trastorno psicofisiológico, implica la estrecha colaboración de diversos profesionales de la medicina (pediatra, gastroenterólogo, radiólogo, etc.) y de la salud mental (psiquiatra y psicólogo).

4.1. Evaluación médica

En los problemas de encopresis la exploración médica tiene un doble objetivo:

• en primer lugar aclarar si se trata de un problema de encopresis o bien la incontinencia puede ser atribuida a factores orgánicos (como anomalías anorrectales o neurológicas, trastornos endocrinos o metabólicos) o farmacológicos;
• en segundo lugar, comprobar si existe estreñimiento y en su caso valorar el grado de retención fecal y las disfunciones fisiológicas que éste pueda estar generando.

La exploración médica suele seguir un proceso que, básicamente, incluiría las siguientes técnicas (Bragado, 1998):

1. Historia médica: hábitos de defecación (frecuencia, tamaño, estructura, evacuaciones dolorosas, etc.), problemas urinarios, hábitos dietéticos, ingestión de fármacos y cualquier otro síntoma que pudiera apuntar hacia una causa orgánica.
2. Examen físico: inspección anal que permite conocer y valorar la posible retención de heces en el recto y abdomen, el emplazamiento del ano, su tono muscular, posibles fisuras que puedan provocar dolor, etc.
3. Análisis: de sangre, para descartar posibles alteraciones metabólicas y endocrinas y de orina, para conocer si existe infección del tracto urinario.
4. Pruebas radiológicas: sólo se realizan en los casos de estreñimiento grave o cuando existen sospechas de lesiones orgánicas.
5. Manometría anorrectal y electromiografía: suelen restringirse a los casos de grave estreñimiento, sospechas de lesiones neuromusculares o tras el fracaso del tratamiento médico convencional.

4.2. Evaluación psicológica

Al igual que se exponía al hablar de la evaluación psicológica de la enuresis, la realización del adecuado análisis conductual de un problema de encopresis, requiere que el terapeuta conozca cuales son las características del comportamiento problema, así como las situaciones con las que puede estar funcionalmente relacionado, así como todos aquellos aspectos que puedan influir en el proceso de tratamiento. La entrevista clínica es la principal estrategia para la recogida de toda esta información, pudiendo complementarse con los datos aportados por los auto-registros.

4.2.1. Entrevista clínica

La entrevista clínica es el principal instrumento de evaluación, ya que es el medio a través del que se suelen a recoger la mayoría de los datos necesarios para la intervención, además de servir para motivar tanto a padres como al propio niño para implicarse activamente en el tratamiento. La primera entrevista suele realizarse sólo con los padres, siendo necesaria una segunda entrevista a solas con el niño, con el fin de conocer su punto de vista del problema procurando vencer su resistencia a hablar de un problema del que suele sentirse avergonzado. Siguiendo nuevamente a Bragado (1998), en estas entrevistas clínicas debería explorarse las siguientes áreas:

Historia de la encopresis: mediante preguntas encaminadas a delimitar los posibles tipos de encopresis, así como los diferentes parámetros de su ocurrencia.

1. Identificar el tipo de encopresis:
   • Primaria/secundaria: preguntas dirigidas a conocer cuando se produjo el inicio del problema; si se asocia algún acontecimiento con el inicio del problema (p.ej. nacimiento de un hermano, inicio escolaridad, etc.) o con su mantenimiento (atención diferencial a los episodios, miedo al retrete, etc.) ; posibles deficiencias en los hábitos de defecación e higiene así como cualquier indicio de retraso en otras áreas del desarrollo.
   • Retentiva/no retentiva: valorar el posible estreñimiento (frecuencia de las deposiciones, dificultades o molestias al evacuar, etc.); identificar aquellas situaciones que pueden conducir a la retención (dolor al defecar, miedo al retrete); hábitos alimenticios y pautas de ejercicio físico.
2. Delimitar los parámetros de la conducta problema: frecuencia de los episodios; consistencia, cantidad y tamaño de las heces; si el ensuciamiento sólo se produce de día o se da algún episodio por la noche; en qué lugares se produce; si el niño tiene conciencia del ensuciamiento; si se xodifica la frecuencia de los episodios en determinadas circunstancias (ej. incremento en situaciones estresantes, disminución en vacaciones); consecuencias tras el ensuciamiento (castigos, regañinas, etc.).

Hábitos higiénicos: preguntas encaminadas a valorar cuatro aspectos básicos:

1. El repertorio conductual del niño; es decir cuáles son sus pautas en el uso del retrete (si lo utiliza espontáneamente, si lo evita total o parcialmente, cuanto tiempo permanece sentado, si sabe limpiarse cuando acaba, etc.).
2. Las condiciones ambientales para acceder al servicio: facilidad dé acceso \ en casa, en el colegio, etc.
3. Rutinas matinales de la familia: indagar a qué hora se levanta, cuándo desayuna, y sobre todo si le da tiempo para que la necesidad de defecar le suceda todavía en casa.
4. Hábitos de aseo personal y grado de autonomía.

Problemas concurrentes: valorar la posible existencia de problemas como ansiedad, depresión, déficit de atención, conductas de oposición y desobediencia o dificultades en el rendimiento académico que podrían entorpecer la intervención y que requieren un tratamiento específico.

Repercusiones de la encopresis: preguntas encaminadas a valorar las repercusiones que el padecimiento de la encopresis tiene en los diferentes agentes y contextos implicados. En los padres, valorar cómo interpretan el problema, su grado de acuerdo para el tratamiento psicológico, etc. En el niño, conocer cómo vive el problema (si siente vergüenza, si lo niega, etc.); cómo afronta los episodios (si se intenta limpiar y cambiar de ropa, si la esconde, si se niega a cambiarse, etc.). En el colegio, averiguar si ha sucedido algún episodio en el periodo escolar, si lo saben los profesores, los compañeros (valorar posibles burlas), etc.

Tratamientos anteriores: conocer si se han producido intentos anteriores de tratamiento e intentar averiguar por qué han fracasado, sabiendo que muchos de los casos que acuden a tratamiento psicológico por un problema de encopresis son precisamente los que han fracasado en el tratamiento médico convencional o los que presentan algún tipo de problema psicológico.

Factores motivacionales: puesto que el tratamiento de la encopresis requiere seguir de forma sistemática las instrucciones del terapeuta, valorar y fomentar la motivación de los padres y del niño es imprescindible para la buena marcha de la intervención.

4.2.2. Registros conductuales

Los registros conductuales se han mostrado especialmente útiles para la evaluación e intervención en los problemas de encopresis, ya que aportan datos objetivos sobre los parámetros del problema, por lo que inicialmente permiten establecer la línea base y posteriormente la valoración de la progresión del tratamiento. En todo caso, y dado que la cantidad de parámetros que idealmente se deberían recoger es a veces demasiado amplia, es imprescindible que el registro se adapte tanto al nivel cultural y grado de motivación de los padres como del niño.

Generalmente se utilizan dos tipos de registros, uno para que los padres valoren los parámetros que ellos pueden observar: dónde y cuándo hace la caca el niño; el tipo, cantidad y tamaño de las heces; el comportamiento del niño tras el episodio; y el comportamiento de los padres y hermanos cuando se dan cuenta del ensuciamiento. Al propio niño se le pide que auto-observe y auto-registre, desde su punto de vista, los mismos parámetros (dónde y cuándo; qué le han dicho sus padres o hermanos; qué ha hecho él) y además que anote si ha sentido o no ganas de hacer caca y cómo se sintió después del episodio. Un ejemplo de los auto-registros utilizados por Bragado (1990) en la evaluación de un caso de encopresis secundaria puede verse en la Tabla 5.

Tabla 5. Modelo de auto-registro para la evaluación de la encopresis (Bragado, 1990).

5. Tratamiento

El adecuado tratamiento de la encopresis requiere de la aportación dé estrategias médicas y conductuales y, en todo caso, la estrecha colaboración del niño y de los padres en todo el proceso de intervención. Aunque la forma ideal de tratamiento es la aplicación coordinada de ambos tipos de estrategias;, dentro de un equipo de trabajo interdisciplinar, en la práctica no siempre se puede trabajar en equipo, por lo que estas dos formas de tratamiento a veces sé aplican en dos momentos temporales sucesivos, primero la intervención médica y, cuando éste fracasa o se presentan problemas psicológicos asociados, la intervención conductual. Asimismo, hay que destacar que muchas de las estrategias que inicialmente se utilizan en el ámbito médico, como las recomendaciones dietéticas o las pautas para regularizar las evacuaciones son, como señala Bragado (2002b), auténticas «recomendaciones conductuales» que, cuando no se instauran siguiendo una metodología sistemática, como sucede en las intervenciones conductuales, difícilmente son eficaces para modificar hábitos de comportamiento que suelen estar fuertemente consolidados.

5.1. Tratamiento médico

Desde el ámbito médico el foco inicial de atención es la eliminación de la retención fecal, o desimpactación, para conseguir que el recto vuelva a recuperar un tamaño y tono muscular normales. La primera medida para esta limpieza fecal suelen ser los enemas, que, en función de su eficacia y aceptación por el niño, pueden ser complementados o sustituidos por laxantes orales. Una vez conseguida la desimpactación debe asegurarse su mantenimiento, evitando la reacumulación fecal y las defecaciones laboriosas, mediante el uso regular de laxantes, durante un periodo amplio (de 3 a 6 meses), junto a la instauración de las pautas dietéticas y los hábitos intestinales que a continuación se detallan.

Dadas las evidentes relaciones entre la ingesta de alimentos ricos en fibra y la regulación del tránsito intestinal, suelen recomendarse a los padres que incluyan y / o incrementen en la dieta del niño alimentos como las frutas, los cereales y las legumbres; asimismo, y con el fin promover la hidratación de las heces, se aconseja incrementar la ingesta de agua y otros líquidos (Montgomery y Navarro, 2008). Por otra parte, la adquisición de unos hábitos intestinales regulares suele procurarse mediante la recomendación de que el niño adquiera la rutina de sentarse en el retrete dos veces al día, siempre a la misma hora, y durante un periodo de unos diez minutos cada vez. En ambos casos, tanto la modificación de las pautas dietéticas como la adquisición de nuevos hábitos de evacuación, podrían verse facilitados por estrategias conductuales. Por ejemplo mediante una economía de fichas que hiciera contingente la obtención de las fichas por el consumo de los alimentos recomendados, o por la realización de las tareas encomendadas.

5.2. Tratamiento conductual de la encopresis

El tratamiento conductual de la encopresis no se encuentra tan sistematizado como se veía en el caso de la enuresis, por lo que la mayoría de las intervenciones deben basarse en el análisis individualizado del caso, decidiendo qué comportamientos deben instaurarse y qué otros eliminarse y seleccionando las estrategias más adecuadas en cada caso. En general, en este tipo de intervenciones se plantean los siguientes objetivos (Bragado 2002b): 1) enseñar e instaurar las conductas implicadas en la continencia; 2) instaurar hábitos de evacuación regular; 3) reorganizar las condiciones ambientales (antecedentes y consecuencias) funcionalmente relacionadas con la conducta objetivo, de modo que ésta se modifique; 4) corregir las pautas anómalas de defecación; 5) disminuir las respuestas emocionales.

Las estrategias terapéuticas que a continuación se detallan son las que se utilizan para conseguir dichos objetivos, formando parte, en mayor o menor medida, de todas las intervenciones conductuales que se practican en los problemas de encopresis. Un ejemplo de este tipo de intervenciones es el programa conductual protocolizado desarrollado recientemente por Van Dijk, Benninga, Grootenhuis y cols. (2007) para el tratamiento del estreñimiento crónico infantil complicado con problemas de aprendizaje. Se trata de una intervención estructurada en un total de 12 sesiones que incluyen estrategias como la psicoeducación, estrategias de reducción de ansiedad, aplicación de laxantes, establecimiento de una rutina de ir al baño y de hábitos defecatorios adecuados y reforzamiento de las conductas adecuadas. El programa se ofrece en dos versiones, en función de las edades de los niños (4-8 años y 8-18 años), y de la consiguiente implicación de los padres.

5.2.1. Técnicas operantes

El reforzamiento positivo es la estrategia más utilizada en el tratamiento de la encopresis empleándose tanto para instaurar los nuevos hábitos defecatorios (ej. sentarse en el retrete después de desayunar) como para incrementar la ocurrencia de conductas adecuadas (ej. el consumo de fibra y agua). A pesar de su amplia utilización es conveniente conocer las características del problema para no reforzar conductas, aparentemente adecuadas, pero que pueden provocar consecuencias inadecuadas. Por ejemplo, en la encopresis retentiva, no debe reforzarse al niño por mantener limpia la muda, ya que podríamos estar incrementando indirectamente las conductas retentivas.

Algunos de los procedimientos derivados del castigo (ej. el entrenamiento en limpieza, la práctica positiva o el coste de respuesta) se pueden utilizar de forma contingente a los episodios de ensuciamiento. Su empleo en el tratamiento de la encopresis es bastante controvertido ya que el objetivo que suele perseguir, la eliminación de las conductas inadecuadas, se ha demostrado mucho menos importante que la instauración y mantenimiento de las adecuadas. Además, hay que tener en cuenta que en algunas situaciones el castigo puede producir efectos indeseables como el agravamiento de las conductas de evitación o el incremento de respuestas emocionales negativas.

Ambos tipos de técnicas operantes suelen emplearse de forma combinada en los programas de economía de fichas, en los que, además del refuerzo verbal, el niño recibe un número determinado de fichas por la emisión de las respuestas adecuadas, que luego puede canjear por diferentes reforzadores apetecibles para él. En este contexto sí parece adecuado utilizar el coste de respuesta (castigo) aplicable tanto en el caso de no emitir la conducta adecuada (ej. sentarse en el retrete) como por emitir la inadecuada (ej. ensuciarse), y que normalmente consiste en la pérdida de algunas de las fichas previamente ganadas, evitando en todo caso que el niño se sienta avergonzadajwr sus fallos (Montgomery y Navarro, 2008).

5.2.2. Entrenamiento en hábitos de defecación

El entrenamiento en hábitos defecatorios es un programa multicomponente, en el que se integran diversas técnicas (reforzamiento positivo, control de estímulos, etc.) encaminadas a conseguir que el niño aprenda a evacuar en el retrete de forma regular. Para ello se le instruye para que después de cada comida, y especialmente tras el desayuno, se siente en el retrete durante 10-20 minutos, ya que estos son los momentos en que con mayor probabilidad se dan los reflejos que facilitan la evacuación. Aunque en algunas propuestas sólo se señala la necesidad de reforzar al niño cuando se produzca la defecación, de acuerdo con Bragado (2002b) se recomienda reforzar también la conducta de sentarse, para así fomentar su ocurrencia y dar continuidad al entrenamiento.

Algunos autores (Simón, Duran y Salgado, 2001) recomiendan la utilización de enemas para provocar la defecación y prevenir el estreñimiento, y de restricciones dietéticas y agentes suavizantes para favorecer el tránsito intestinal.

En todo caso, dentro del entrenamiento también debe preverse la retirada gradual (desvanecimiento) de estos incitadores para conseguir que la defecación quede condicionada a los estímulos fisiológicos que se producen de forma natural (Bragado 1998, 2002b).

5.2.3. Biofeedback

El entrenamiento en biofeedback se ha utilizado principalmente en los casos de contracción paradójica del esfínter, para que el niño aprenda a relajar este músculo y así controlar voluntariamente la expulsión de las heces. Los dos procedimientos más utilizados para este fin según Simón (2002) son el biofeedback manométrico (el niño recibe información del nivel de presión en los esfínteres anales interno y externo) y biofeedback electromiográfico (recibe información del nivel de tensión/distensión del esfínter anal externo).