Descripción y tratamiento de la enuresis

1. Descripción y clasificación

El término enuresis hace referencia a la emisión repetida de orina, involuntaria o intencionada, en lugares inapropiados como son la cama o la ropa, en niños mayores de 5 años, edad en la que se supone que el niño ya debería haber adquirido el control urinario, y sin que exista una patología orgánica que motive la incontinencia.

Esta definición, que con pequeñas variaciones es la más frecuentemente utilizada (APA, 2000/2002; Bragado 2002a, 2002b, 2003; Lozano, Rodríguez y Caballero, 2000), presenta al menos un aspecto polémico que debe ser señalado, y es el referido al carácter voluntario o involuntario de la emisión de la orina. Así, mientras que hasta el DSM-III-R (APA, 1987) se consideraba como enuresis sólo a la emisión involuntaria de orina, a partir del DSM-IV (APA, 1994) se incluye en los criterios diagnósticos de la enuresis tanto la emisión involuntaria como la intencionada de orina. En este sentido Bragado (1999, 2002a, 2002b, 2003) señala repetidamente la diferente naturaleza del problema que en cada caso podría estarse dando: cuando el niño se orina de forma voluntaria en lugares inapropiados, debería analizarse la posible existencia de un problema de conducta y no de una auténtica enuresis, término que quedaría restringido para aquellos casos en los que el niño no puede controlar la micción, por lo que se orina encima, aunque le gustaría no haberlo hecho.

Criterios para el diagnóstico de enuresis (no debida a una enfermedad médica) según el DSM-IV-TR (APA, 2000/2002):

1. Emisión* repetida de orina en la cama o en la ropa (sea involuntaria o intencionada).
2. El comportamiento es clínicamente significativo, manifestándose con una frecuencia de 2 episodios por semana, durante un periodo de por lo menos 3 meses consecutivos, o por la presencia de un malestar clínicamente significativo o por deterioro social, académico, o de otras áreas importantes de la actividad del niño.
3. La edad cronológica tiene que ser por lo menos 5 años (o el nivel de desarrollo equivalente).
4. Este comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiológico directo de una sustancia (ej. diuréticos) ni a una enfermedad médica (ej. diabetes, espina bífida o trastorno convulsivo).

(*) Especificar el tipo: Sólo nocturna, sólo diurna, nocturna y diurna.

Como puede verse, la enuresis sólo se diagnosticaría a partir de los 5 años o un nivel de desarrollo equivalente en niños con retraso mental, y se requiere que los episodios enuréticos se den con una frecuencia de, al menos, 2 por semana durante un periodo de 3 meses seguidos. En las ediciones previas del DSM (ej. DSM-III-R; APA, 1987) se había empleado el término de «enuresis funcional» para referirse a la enuresis sin causa orgánica conocida (urológica o neurológica), sin embargo en esta última versión se ha optado por utilizar sólo el término enuresis, pero especificando entre paréntesis que ésta no es debida a una enfermedad médica.

En función del momento de ocurrencia, se reconocen tres subtipos de enuresis:

1. nocturna: cuando el niño se orina en la cama mientras duerme, es el tipo de enuresis más frecuente;
2. diurna: cuando se orina en la ropa estando despierto, también se conoce como incontinencia diurna;
3. mixta: cuando se producen episodios de incontinencia tanto de día como de noche.

La enuresis orgánica es muy poco frecuente (aproximadamente un 5%), siendo más común en el caso de falta de continencia diurna o mixta (día y noche) que sólo en la enuresis nocturna. La mayor parte de los casos de enuresis (aproximadamente el 95%) se refieren al subtipo de enuresis nocturna que, según la clasificación de la International Chüdrerís Continence Society (Nevéus, von Gontard, Hoebeke y cols., 2006) debería recibir la denominación de «enuresis monosintomática nocturna» en todos aquellos casos (la mayoría) en los que la enuresis es el único síntoma.

Según el momento de inicio del trastorno, se puede distinguir entre enuresis primaria, cuando el niño no ha llegado a controlar la micción en ningún momento, y secundaria cuando se presenta el problema después de un período de continencia que, aunque no está expresamente especificado en los sistemas clasificatorios diagnósticos, suele cifrarse en 6 meses (Bragado, 2002b).

2. Aspectos epidemiológicos y evolutivos

El control vesical es una habilidad que se va adquiriendo, de forma progresiva, entre los 3 y 5 años de vida. En un amplio estudio desarrollado en población española por Sánchez-Chapado y cols. (1983) estos autores demostraron que a los 3 años algo más del 82% de las niñas y el 75% de los niños controlaban su vejiga tanto de día como de noche. A los 5 años, este control ascendía al 81,5% en los varones y al 88% en las niñas. Asimismo, considerando una muestra de 3.669 niños con edades entre 4 y 16 años, cifraron la prevalencia de la enuresis en un 9,37%.

Tabla 2. Prevalencia de la enuresis en muestras españolas. Adaptado de Bragado (1999)

En la Tabla 2 se resumen diversos trabajos que han estudiado la prevalencia de la enuresis en población española. En todos ellos puede apreciarse cómo la enuresis es un problema bastante frecuente en la clínica infantil, con una proporción que oscila, en función de los estudios, entre el 8 y el 23% de los niños de la población general, pudiéndose asimismo observar cómo, con el paso de los años, se produce una disminución considerable en las cifras de prevalencia.

Esta disminución de la frecuencia observada con el paso de los años es un fenómeno normal en los casos de enuresis leve o moderada, pero en los casos más severos puede darse incluso hasta un repunte con el paso de los años (Yeung, Sreedhar, Sihoe y cols., 2006).

Las divergencias entre los datos de los diferentes estudios recogidos en la Tabla 2 pueden deberse, entre otros motivos, a las discrepancias ya citadas entre algunos de los aspectos básicos de los criterios diagnósticos (denominación, frecuencia, voluntariedad/involuntariedad), junto a los diversos métodos de recogida de datos y las diferentes fuentes de información utilizadas (niños/ padres), lo que estaría señalando la necesidad, recientemente resaltada por Ramírez-Backhaus, Arlandis, García, Martínez y cols. (2010), de desarrollar un estudio epidemiológico propio que resuelva dicha problemática y aporte datos fiables sobre la prevalencia de la enuresis en nuestra población.

Aunque en muchos de los trabajos al respecto no se diferencia entre enuresis diurna y nocturna, las cifras suelen apuntar a que mientras la enuresis diurna es muy poco frecuente (inferior al 1%), la nocturna afecta aproximadamente al 10% de los niños mayores de 5 años. En un amplio estudio realizado por la Sociedad de Pediatría Extrahospitalaria con una muestra de casi 30.000 niños de edades comprendidas entre los 5 y 10 años, la prevalencia de la enuresis nocturna se cifró en un 10,6% (del Pozo, 1998). A su vez, la enuresis nocturna primaria se presenta en un porcentaje de casos considerablemente mayor que la secundaria, 80 frente a 20 (Bragado, 2003).

En general, y como puede apreciarse en la Tabla 2, la prevalencia de la enuresis nocturna suele ser superior en los varones que en las chicas, siendo estos datos bastante similares a lo largo de diferentes países y culturas, como queda patente en la revisión de los estudios realizada por Butler, Golding, Northstone y The Alspac Study Team (2005) así como en la amplia muestra de más de 11.000 niños británicos de 7,5 años, por ellos estudiada. De forma similar, en un reciente trabajo realizado en Hong Kong (Su, Li, So, y cols., 2011) con una muestra de 6.147 niños chinos, de entre 6 y 11 años, se observa que la prevalencia de la enuresis nocturna en el caso de los chicos fue de un 6.7%, mientras que en el de las chicas tan sólo estaba cifrada en un 2.5%. En términos globales podría decirse, de acuerdo con Wright (2008), que la prevalencia de la enuresis a los 7 años podría cifrarse entre el 15 y el 22% en el caso de los varones y entre el 7 y el 15% en las niñas, decreciendo su prevalencia con la edad, hasta aproximadamente un 1-3% en la edad adulta.

En nuestro país, Bragado (1999) señalaba también que la enuresis nocturna primaria es más frecuente en varones, mientras que la secundaria es más frecuente en las niñas siendo en este caso los accidentes nocturnos más esporádicos. Asimismo, esta autora señala que la enuresis primaria suele relacionarse con factores de aprendizaje y problemas fisiológicos o del desarrollo; suele remitir con la edad y es relativamente constante respecto a la frecuencia con la que el niño moja la cama. Por contra, la enuresis secundaria suele comenzar entre los 5-6 años y es poco frecuente a partir de los 11 años; la remisión espontánea es menor que en la enuresis primaria; su aparición suele asociarse a sucesos estresantes o problemas emocionales, aunque también puede deberse a infecciones urinarias.

3. Modelos explicativos

Se han formulado diversas hipótesis para explicar el origen de la enuresis, y sobre todo de la enuresis nocturna, pero ninguna de las variables estudiadas ha podido explicar por sí sola el fenómeno. Por este motivo la hipótesis más aceptada es la etiología multicausal, es decir la existencia de diversos factores (fisiológicos, madurativos, genéticos y de aprendizaje) que, interactuando entre sí, contribuirían a explicar, en mayor o menor medida, cada caso de enuresis. Veamos brevemente algunos de estos factores.

3.1. Factores fisiológicos

Las investigaciones sobre el origen fisiológico de la enuresis se han centrado en el estudio del funcionamiento vesical en los sujetos normales y en los enuréticos. Para adquirir el control urinario es necesario que el niño aprenda a identificar las contracciones del detrusor como un signo de que su vejiga está llena y, en consecuencia, acuda al lugar adecuado para orinar. Lo normal es que durante la fase de llenado la vejiga esté relajada, y que el detrusor sólo se contraiga cuando esté completamente llena. Sin embargo en algunos enuréticos se ha comprobado una elevada hiperactividad del detrusor, que provoca contracciones incontroladas antes de que la vejiga se llene, motivo por el que el niño muestra frecuentemente una elevada urgencia de orinar que puede llevarle a la incontinencia diurna (Nevéus y cols., 2000) y a ciertos episodios de enuresis nocturna. Algunas investigaciones en este ámbito han demostrado que la hiperactividad del detrusor durante el sueño podría ser el responsable de cerca de la tercera parte de los casos de enuresis nocturna (Watanabe, 1998).

Junto a la hiperactividad del detrusor se ha argumentado un posible déficit en la capacidad funcional de la vejiga en los niños con enuresis nocturna, aunque esta relación causal no ha sido demostrada de forma concluyente (Bragado, 1999). Butler y Holland (2000) señalan la intervención conjunta de tres sistemas, por una parte la hiperactividad del detrusor y capacidad funcional reducida ya citadas que, junto a la posible sobreproducción de orina durante la noche y las dificultades para despertar constituirían los tres sistemas a tener en cuenta en los problemas de incontinencia y de enuresis nocturna, aunque su influencia no afecte por igual a todos los casos.

La sobreproducción de orina durante la noche o poliuria nocturna es, como se acaba de señalar, otro de los factores fisiológicos estudiados en el origen de la enuresis nocturna. Desde esta perspectiva se hipotetiza que en los niños enuréticos se produce un fallo renal, originado por un déficit en la secreción de la hormona antidiurética (vasopresina), que impide que se produzca la concentración de la orina durante la noche, que de forma normal se produce en la mayor parte de las personas para impedir el excesivo llenado de la vejiga mientras se duerme. Este fenómeno, aun habiendo sido comprobado en diversas investigaciones (Norgaard y cols. 1985; Rittig y cols., 1989), sigue sin poder ser considerado el único factor responsable de la enuresis ya que, como señala Bragado (2002b) no es exclusivo de los enuréticos, dado que muchos niños y adultos con déficit de hormona antidiurética sí se despiertan ante la urgencia de orinar y no mojan la cama durante la noche.

La existencia de un sueño excesivamente profundo o de dificultades para despertarse en los niños con enuresis nocturna es otro de los aspectos tradicionalmente estudiados. En este sentido, se ha podido comprobar que los episodios enuréticos se producen en cualquiera de las fases del sueño y no sólo en las de sueño profundo. Asimismo se ha comprobado que los niños enuréticos tienen umbrales para despertar más elevados que los niños sin problemas de enuresis (Nevéus y cols., 1998, 1999; Wolfish, 1999), por lo que difícilmente van a responder despertándose ante las señales del llenado de la vejiga.

3.2. Factores genéticos

La existencia de un patrón familiar en la enuresis es un hecho conocido.

Como señalan Martorell y Gómez (1998), diferentes estudios han demostrado que en aproximadamente el 75% de todos los casos de enuresis existe un familiar biológico de primer grado con antecedentes familiares de enuresis y, junto a ello, se ha comprobado una mayor concordancia en gemelos monocigóticos que en dicigóticos. Asimismo, se han identificado diversos genes que parecen estar implicados en los problemas de enuresis nocturna (Eiberg, 1998). Aunque se trata de un ámbito de investigación muy prometedor y con resultados ampliamente aceptados, en el momento actual los resultados no son totalmente concluyentes ya que, como señala Nevéus y cols. (2000), no se ha podido demostrar una clara correspondencia entre tipo de enuresis y genotipo.

3.3. Factores de aprendizaje

Como señala Bragado (1999), el control voluntario de la micción es un fenómeno complejo que requiere que el niño adquiera, de forma secuencial, una serie de habilidades específicas:

1. Reconocer las señales de distensión vesical, es decir que se tiene la vejiga llena y ser capaz de comunicarlo a los otros, habilidades que no se adquieren antes del segundo año de vida.
2. Despierto y con la vejiga llena, aprender a contraer los músculos de la pelvis y del esfínter externo para retener la orina hasta llegar al lugar adecuado.
3. Relajar dichos músculos para iniciar voluntariamente la micción; estas dos habilidades se adquieren hacia los 3 años.
4. Controlar voluntariamente el vaciado de la orina con diferente nivel de llenado, siendo capaz de pararlo y reiniciarlo; habilidad que la mayor parte de los niños controlan entre los 3 y 4 años y medio.

Con la práctica, esta secuencia que el niño aprende a realizar voluntariamente durante el día, y por la que normalmente es premiado por sus padres y allegados, llega a automatizarse de tal modo que las sensaciones de distensión vesical adquieren propiedades discriminativas que señalan la necesidad de contraer el esfínter, incluso cuando el niño está dormido, llegando a provocar el despertar cuando la vejiga está llena. Desde esta perspectiva es lógico suponer que si esta secuencia no se aprende adecuadamente, o no se practica lo suficiente, no llegaría a automatizarse por lo que difícilmente se transferirá a la noche para lograr el control nocturno de la micción.

Los motivos por los que dicha secuencia no llega a automatizarse no están suficientemente claros, pudiendo variar de unos casos a otros. Lo que sí parece estar claro es que algunas pautas educativas inadecuadas (como la excesiva permisividad en los hijos de padres enuréticos o contingencias inadecuadas de reforzamiento) o la existencia de algunas circunstancias adversas, pueden dificultar el aprendizaje del control vesical. En este sentido, Bragado (2002b) señala que los datos epidemiológicos indican que la prevalencia de la enuresis es superior en algunos grupos sociales, como en los económicamente desfavorecidos, en el medio rural, en niños institucionalizados y en hijos de padres divorciados o muy jóvenes. Asimismo, destaca la influencia que el padecimiento de problemas emocionales puede tener en el retraso de los aprendizajes necesarios para el control de la micción, aspecto de especial relevancia en el caso de la enuresis secundaria.

4. Evaluación

Ante un problema de enuresis lo habitual es que los padres comiencen por consultar el problema de su hijo con el pediatra y que cuando acudan a la consulta psicológica ya se hayan realizado las pruebas médicas pertinentes para descartar la existencia de un trastorno orgánico responsable del problema. La enuresis orgánica sólo ocurre en aproximadamente un 5% de los casos, pero evidentemente debe ser la primera hipótesis a descartar antes de iniciar la intervención psicológica. En todo caso, y dada la influencia simultánea de factores fisiológicos y psicológicos, la correcta valoración del problema debe abarcar tanto la evaluación médica como la psicológica.

4.1. Evaluación médica

El objetivo inicial de la exploración médica es comprobar si la falta de control de la micción se debe a alguna anomalía de tipo urológico o neurológico.

La exploración médica suele incluir, además de la historia clínica y el reconocimiento físico del niño, un análisis y cultivo de orina para comprobar la posible existencia de alguna infección del tracto urinario. En los casos de enuresis nocturnas no complicadas (la mayoría), esta exploración suele ser suficiente para realizar el diagnóstico diferencial, no obstante en los problemas de incontinencia diurna y en enuresis mixta o nocturna complicadas suele ser conveniente la realización de un estudio urológico más amplio.

4.2. Evaluación psicológica

Para la realización del adecuado análisis conductual de un problema de enuresis, el terapeuta debe conocer las características de la respuesta problema (en este caso la conducta enurética), así como de las situaciones estimulares, antecedentes y consecuentes, con las que ésta puede estar funcionalmente relacionada. Asimismo, debe recoger información de todos aquellos aspectos que, aunque no presentan una relación funcional con el problema, van a influir en la intervención, como son la motivación de los agentes implicados (niño y padres), sus recursos, etc.

En la recogida de toda esta información la estrategia básica de evaluación es la entrevista clínica, tanto a los padres como al niño, que normalmente se complementa con la información sobre la ocurrencia de episodios enuréticos recogida mediante registros conductuales. Veamos con detalle el uso de estas dos estrategias.

4.2.1. Entrevista clínica

La entrevista clínica es, además del principal instrumento de evaluación, una de las estrategias básicas para la realización del tratamiento, ya que su uso abarca desde la cita inicial hasta el momento final de la intervención. En los problemas de enuresis la primera entrevista suele realizarse sólo con los padres, que normalmente son los que piden la cita. En este primer contacto los padres, además de exponer el motivo de su consulta pueden aportar la información básica sobre el problema de su hijo. Esta información debe ser complementada con la aportada por el niño, normalmente en una segunda entrevista, que puede ser realizada a solas con el niño, o bien en presencia de sus padres si éste es muy pequeño o si se aprecia algún problema que así lo aconseje. En todo caso, las explicaciones sobre el problema del niño y el acuerdo sobre las estrategias terapéuticas a adoptar es conveniente realizarlas en una entrevista conjunta con el niño y sus padres.

Las áreas que deberían analizarse en estas entrevistas, según Bragado (1999, 2002a), son las siguientes:

1. Conducta enurética: mediante preguntas dirigidas a delimitar la naturaleza del problema (origen, frecuencia, duración, tipo, etc.); las situaciones en las que éste se incrementa o disminuye (dormir fuera de casa, acontecimientos estresantes, etc.); las contingencias de reforzamiento (premios/castigos por amanecer seco/mojado); el grado de adquisición de las habilidades de control vesical; los hábitos de higiene y autonomía; el desarrollo evolutivo del niño en general.
2. Historia familiar de enuresis: saber si algún miembro de la familia padece o ha padecido este problema y cuáles son sus actitudes ante la enuresis.
3. Entorno familiar: analizar cómo son las relaciones entre los distintos miembros de la familia, el grado de acuerdo entre los padres sobre cómo abordar el problema del niño, etc.
4. Condiciones de la vivienda: conocer las características del dormitorio del niño, acceso al interruptor de la luz, proximidad del servicio, etc.
5. Tratamientos anteriores: conocer si se han utilizado otros tratamientos para abordar la enuresis, qué tipo de tratamiento, grado de éxito o fracaso, etc.
6. Factores motivacionales: valorar la motivación tanto de los padres como del niño para seguir las instrucciones del terapeuta y realizar las tareas que requiera la intervención.
7. Otros problemas: saber si el niño manifiesta algún otro problema (ej. miedo a la oscuridad) que podría influir en el mantenimiento del problema y en el propio enfoque del tratamiento.

Finalmente, señalar la necesidad de integrar todos estos datos, valorando las repercusiones que el padecimiento de la enuresis tiene tanto para el niño como para sus familiares. De especial importancia es considerar tanto el nivel de motivación del niño como el nivel de tolerancia de sus padres, aspectos considerados por Wright (2008) como los dos factores más importantes a tener en cuenta para el tratamiento. En general, cuanto mayor sea el niño más avergonzado estará, mayores problemas le planteará su enuresis tanto a nivel personal (interrupciones del sueño, miedo a ensuciar la cama, etc.), como familiar (enfados reiterados de los padres, comparaciones entre hermanos, etc.), o en sus relaciones interpersonales (no poder pasar la noche fuera de casa, mentir a sus compañeros y profesores, etc.), y más motivado estará para solucionarla Comeche, Díaz y Mas (2002).

4.2.2. Registros conductuales

Los registros conductuales se suelen utilizar tanto al inicio de la intervención, para obtener datos objetivos sobre la frecuencia del problema que permitan establecer la línea base, como a lo largo de la intervención para valorar la progresión del tratamiento. En niños pequeños los registros deben ser cumplimentados por los padres, pero si el nivel de comprensión y motivación del niño lo permite, es conveniente adaptar el sistema de registro de modo que puede ser cumplimentado, al menos en parte, por el propio niño.

El tipo de registro más frecuentemente utilizado es el nocturno, en el que el niño (o los padres en niños pequeños) anotan, al menos, la frecuencia de la enuresis, es decir si la cama amanece seca o mojada. Adicionalmente puede registrarse el número de micciones que se producen durante la noche, lo que durante la línea base (es decir, cuando el niño aún no utiliza el sistema de alarma) sólo se valora por la mañana de forma indirecta, bien por el tamaño de la mancha o bien por el número de rodales que se observan en la sábana. Finalmente, en este registro puede también anotarse si el niño se ha despertado de forma espontánea durante la noche al sentir ganas de orinar.

En la Tabla 3 puede verse un auto-registro de frecuencia de la enuresis que, por su sencillez, puede ser utilizado con niños menores de 7 años. En este caso el niño debería colocar en el registro una pegatina de la cara sonriente cuando la cama amaneciese seca, y una cara triste cuando estuviera mojada. Otras pegatinas o dibujos pueden ser elegidos por el niño, según su gusto y motivación (ej. sol = cama seca; nubes = cama mojada).

Tabla 3. Auto-registro de frecuencia de enuresis nocturna

5. Tratamiento

5.1. Tratamiento farmacológico

En la mayoría de los casos la primera consulta que los padres intentan con el niño enurético, es con un profesional de la medicina, normalmente el pediatra y, como queda patente en la revisión de la literatura al respecto (Friman, 2008; Brown, Pope y Brown, 2010), la práctica más frecuente entre los médicos que atienden al niño es tratar su enuresis con mediación más que con intervenciones conductuales.

Uno de los fármacos más utilizados ha sido la imipramina, un antidepresivo tricíclico, a pesar de sus efectos secundarios y de no conocerse bien los mecanismos de acción en el tratamiento de la enuresis. En los últimos años su uso ha venido siendo sustituido por la desmopresina un análogo de la hormona antidiurética (la vasopresina), que facilita la reabsorción de agua por los ríñones por lo que la orina se concentra y, en consecuencia, se produce una reducción de su volumen. Su administración debe hacerse justo antes de acostarse, normalmente mediante inhalación nasal, y sus efectos duran toda la noche. Según Wright (2008) la desmopresina está especialmente indicada en la enuresis monosintomática nocturna causada por poliuria nocturna. En todo caso, su uso requiere una serie de precauciones, como la necesidad de descontinuar temporalmente el tratamiento cuando el niño presente síntomas como fiebre, diarrea o vómitos, así como la conveniencia de suspender el tratamiento al menos una semana cada tres meses, para comprobar si todavía sigue siendo necesario su uso (Darling, 2010).

La eficacia de estos fármacos en el tratamiento de la enuresis nocturna ha sido probada en numerosos estudios, considerándose como fármacos empíricamente validados para el tratamiento de la enuresis nocturna (evidencia tipo 1), aunque el grado de recomendación es superior en el caso de la desmopresina (grado A) que en el de la imipramina (grado C) por los efectos secundarios de este fármaco (Wright, 2008). En general, tanto la imipramina como la desmopresina se muestran eficaces para reducir los episodios enuréticos mientras se están tomando pero, como señala Bragado (2003), pocos niños consiguen amanecer secos cuando se suspende el tratamiento, especialmente en el caso de la imiprmina. En un meta-análisis realizado por Houts, Berman y Abramson (1994) se calculaba que la eficacia de la imipramina alcanzaba al 43% de los niños tratados al final del tratamiento y sólo al 14% en el seguimiento. Datos ligeramente superiores se obtuvieron con la desmopresina, con un porcentaje del 46% de los niños sin síntomas de enuresis nocturna al final del tratamiento, disminuyendo hasta el 22% en el seguimiento.

Finalmente señalar la utilización de un fármaco anticolinérgico, la oxibutinina, que produce un efecto antiespasmódico sobre los músculos de la vejiga, siendo considerado por algunos autores como el fármaco de elección en la enuresis diurna (Lozano y cols., 2000). Nivel de evidencia de la oxibutinina (en conjunción con desmopresina): 2; grado de recomendación: B (Wright, 2008).

5.2. Tratamiento conductual de la enuresis

Los efectos secundarios de los fármacos, junto a la pérdida de eficacia que se produce tras su retirada y la probada eficacia de los métodos conductuales, hacen que éste sea el tratamiento de elección en muchos de los problemas de enuresis, especialmente en la enuresis nocturna que, en la práctica, es el tipo de enuresis por el que más se requiere el tratamiento psicológico. En todo caso, y tras haberse descartado la posible existencia de una causa orgánica responsable del problema enurético, la forma de abordar el caso dependerá, básicamente, de la existencia o no de factores emocionales asociados con el inicio del problema, sobre todo en el caso de la enuresis secundaria, así como de la edad y motivación del niño. Aunque todos los métodos de tratamiento de la enuresis requieren de la participación de los padres en todo el proceso de tratamiento, la mayor o menor implicación del niño dependerá básicamente de su edad, siendo deseable que éste sea lo más autónomo posible y, en todo caso, tan autónomo como su edad y su motivación lo permitan (Comeche y cols., 2002).

El tratamiento conductual de la enuresis nocturna tiene una larga tradición y está ampliamente consolidado en la intervención psicológica. Como señala Bragado (1999) este tratamiento se ha ido desarrollando a partir de tres procedimientos básicos: el método de la alarma (Mowrer y Mowrer, 1938), el entrenamiento en retención de orina (Kimmel y Kimmel, 1970) y el entrenamiento en cama seca (Azrin, Sneed y Foxx, 1974). Cualquiera de los programas concretos que hoy en día se aplican en la práctica clínica supone una combinación, en mayor o menor medida, de los elementos de estos tres procedimientos, siendo el método de la alarma urinaria el elemento central de la mayor parte de las intervenciones.

5.2.1. Método de la alarma urinaria

La alarma urinaria o «pipí-stop» es, sin duda, el método más utilizado en el tratamiento de la enuresis nocturna. Desarrollado por los Mowrer (Mowrer y Mowrer, 1938) en los albores de la terapia de conducta, ha sido aplicado en numerosos casos de enuresis nocturna a lo largo de estos casi 70 años. En el momento actual el aparato tradicional que se colocaba en la cama del niño, entre las sábanas, ha sido sustituido por un pequeño sensor de humedad que se sitúa en la ropa interior del niño (normalmente en una pequeña compresa tipo «salva-slip») y que está conectado a una alarma sonora que suele colocarse en el bolsillo superior del pijama, para que éste lo escuche y se despierte con mayor facilidad. El objetivo de esta alarma es, precisamente, despertar al niño nada más comenzar la micción, de modo que ésta se interrumpa justo al inicio de la relajación del esfínter externo, coincidiendo todavía con el momento de mayor distensión vesical.

El funcionamiento de la alarma urinaria fue descrito por Mowrer y Mowrer (1938) como un proceso de condicionamiento clásico en el que un El inicial (la distensión vesical) que produce una RI inicial (la relajación del esfínter y el inicio de la micción), quedaría asociado a un nuevo El (el timbre) que, además de una RI habitual (el despertar) produciría una nueva RI (la contracción del esfínter y la interrupción de la micción). Tras varios ensayos de condicionamiento la distensión vesical quedaría condicionada (EC) produciendo de forma automática dos RC: el despertar y la inhibición de la micción. Es decir, cuando el condicionamiento esté firmemente establecido, las respuestas condicionadas de despertar e inhibir la micción se llegarán a producir ante la distensión vesical, antes de que el niño comience a orinarse.

Los procesos de aprendizaje por los que se consigue el control de la micción mediante la alarma urinaria han estado sometidos a controversia desde que Levibond (1964) propusiera que el éxito del método no se debía al condicionamiento clásico sino a un proceso de condicionamiento operante. Según este autor, la contracción del esfínter e interrupción de la micción se verían reforzadas por la evitación del sonido de la alarma, que evidentemente supone un estímulo aversivo para el niño. Este proceso explicaría por qué algunos niños dejan de orinarse sin llegar a despertarse; asimismo introduce la importancia de considerar las consecuencias aversivas en el tratamiento, aspecto que como más adelante se verá, forma parte de posteriores propuestas de tratamiento.

Como señala Bragado (1999, 2002a) los datos procedentes de las diferentes modificaciones del método original apuntan más bien a un modelo mixto en el que estén operando simultáneamente procesos de condicionamiento clásico y operante. Asimismo, parece evidente que este método promueve la aparición de diversos cambios fisiológicos, que son coherentes con las hipótesis etiológicas previamente explicadas: mejoraría el nivel de arousal del niño, facilitando la respuesta de despertar ante la sensación de vejiga llena; se produciría la contracción condicionada del esfínter ante diferentes niveles de tensión vesical, lo que inhibiría el reflejo de vaciado; mejoraría el tono muscular de la vejiga y su capacidad funcional.

Procedimiento básico para la utilización de la alarma urinaria:

La aplicación práctica del método de la alarma urinaria suele realizarse siguiendo, con la flexibilidad lógica que pueda requerir cada caso concreto, la secuencia que a continuación se describe:

1. Explicación detallada, tanto a los padres como al niño (adaptando las explicaciones a su edad), de las características de la enuresis y de la lógica que subyace a la utilización de este método de tratamiento.
2. Valorar la motivación de padres y niño y fomentar la implicación activa de ambas partes en el proceso de tratamiento. Especialmente importante es adaptar las exigencias del tratamiento a la edad del niño, ya que su implicación debe ser tan activa como su edad y motivación lo permitan, debiendo responsabilizarse los padres, en la proporción que cada caso requiera, de la supervisión del tratamiento y de las tareas que el niño todavía no sea capaz de asumir.
3. Hacer una demostración práctica de cómo funciona el equipo. Los nuevos equipos de alarma urinaria suelen tener una presentación muy atractiva y ser de fácil manejo. No obstante, en la primera sesión de tratamiento es necesario que el niño, y los padres, se familiaricen con el funcionamiento del aparato y queden aclaradas todas las posibles dudas sobre su funcionamiento.
4. Entrenar de forma específica las diferentes tareas que el niño (con la ayuda de los padres si es muy pequeño) deberá realizar cada noche cuando suene la alarma: levantarse de la cama, desconectar la alarma, ir al cuarto de aseo y terminar de orinar, secar el sensor y colocarlo en una nueva compresa, lavarse y secarse, ponerse la muda limpia con la compresa en su interior, volver a la cama. Si ésta está mojada, cambiar la ropa de cama por otra seca y volverse a acostar. Los padres supervisarán la realización de estas tareas y reforzarán verbalmente al niño por su esfuerzo.
5. Es necesario que se den instrucciones específicas para solucionar los problemas que más frecuentemente se suelen producir. Por ejemplo, los padres tienen que saber que si el niño no se despierta cuando suena la alarma, no deben apagarla por él, sino hacer que se despierte y que sea él mismo quien la apague y realice todo el proceso. Asimismo, pueden facilitar el despertar colocando la alarma más cerca de los oídos, por ejemplo en el bolsillo superior del pijama.
6. Cada mañana el niño revisará (supervisado por sus padres) la cama y las mudas mojadas para anotar en el registro bien la simple ocurrencia de algún episodio enurético (ej. cama seca/cama mojada), bien el número de episodios que se han producido durante la noche. Los padres reforzarán al niño por realizar adecuadamente esta tarea.
7. Esta secuencia de tratamiento se prolongará hasta conseguir un criterio de, al menos, 7 noches seguidas sin ningún episodio enurético.
8. Conseguido este criterio conviene iniciar un periodo de sobreaprendizaje, pidiendo a los padres que animen al niño a beber líquido extra en las dos horas antes de irse a la cama. Esta elevada ingestión de líquido lógicamente suele conllevar una mayor producción de orina, que posiblemente le provoque el despertar ante la necesidad de orinar, situación que conviene anotar de forma expresa en el registro. El tratamiento se dará por finalizado cuando el niño, en estas condiciones de sobreaprendizaje, consiga el criterio final de 14 noches secas.
9. Una vez conseguido el criterio de éxito es conveniente que se programen sesiones de seguimiento, al menos al mes y a los 3 y 6 meses, para supervisar la evolución del problema y propiciar la consolidación de los efectos del tratamiento.

La alarma urinaria es el método psicológico de tratamiento de la enuresis más utilizado, siendo empleado tanto de forma aislada como único método de tratamiento, como formando parte de otros procedimientos de intervención, como más adelante se verá. Su eficacia ha sido estudiada en numerosas investigaciones, como señala Bragado (2003), quien considerando 62 estudios con un total de 3.905 niños enuréticos, cifra en un 71% el porcentaje medio de ellos que obtuvieron el criterio ya señalado de éxito, siendo el tiempo medio de tratamiento de apenas 8 semanas, aunque otros autores (Cutting, Pallant y Cutting, 2007) señalan un tiempo medio de 10 semanas para lograr el criterio de 14 noches de cama seca; estos mismos autores informan que, en general, los chicos suelen tardar más tiempo en lograr dicho criterio que las chicas, sin embargo, estas diferencias de género no se encuentran en las tasas de recaída a los 6 y 24 meses. Su eficacia ha sido asimismo confirmada en el caso de niños que habían mostrado ser resistentes a los fármacos utilizados en el tratamiento de la enuresis nocturna (Kwak, Park y Baek, 2011). Todo el conjunto de investigaciones existentes, muchas de ellas con un excelente control metodológico, hacen que la alarma urinaria pueda considerarse como un «tratamiento bien establecido» o apoyado por la evidencia (Brown, Pope y Brown, 2010); o como señalan otros autores (Wright, 2008) con los mayores niveles de evidencia (nivel 1) y de recomendación (grado A).

5.2.2. Entrenamiento en retención voluntaria de orina

El objetivo de este método es incrementar la capacidad de la vejiga haciendo que el niño aprenda a retener voluntariamente la orina y posponga la micción durante periodos de tiempo progresivamente más largos. Este procedimiento fue descrito y sistematizado por Kimmel y Kimmel (1970), quienes propusieron las pautas básicas para su desarrollo:

1. El entrenamiento se aplicará siempre durante el día y bajo la supervisión de los padres, por lo que en días de escuela se limitará a la tarde.
2. Los padres animarán al niño a que beba 1 ó 2 vasos de líquido. Cuando éste manifieste urgencia de orinar, debe avisar a sus padres, quienes le pedirán que aguante unos minutos más.
3. El tiempo inicial de retención será de unos pocos minutos (4 ó 5), tiempo que se irá incrementando paulatinamente hasta llegar a un máximo de 45 minutos.
4. Finalizado el tiempo fijado para la espera se refuerza verbalmente al niño por el esfuerzo, siempre antes de orinar y a continuación se le permite evacuar. Según se incrementa el tiempo de retención es conveniente ir incrementando la cuantía del reforzador, utilizando reforzadores apetecibles para el niño, o un sistema de fichas.
5. En cada intento de retención el niño, ayudado y supervisado por sus padres, debe registrar el tiempo que ha llegado a aguantar antes de orinar.
6. Es conveniente introducir ejercicios de contracción voluntaria de los músculos del esfínter, haciendo que el niño, mientras está orinando, corte la micción (contraiga el esfínter) y la reinicie (relaje el esfínter) varias veces.

La eficacia del entrenamiento en retención de orina en el tratamiento de la enuresis es bastante limitada, como afirma Bragado (1999) quien, tras revisar más de una década de trabajos, concluye que sólo un 19% de los niños tratados con este método consigue superar su problema de enuresis. Además, el supuesto incremento de la capacidad de la vejiga no parece confirmarse en todos los casos, como tampoco parece confirmado que dicho aumento, cuando se produce, conduzca a una disminución de la enuresis. Por estos motivos su utilización suele integrarse en programas más amplios, como el entrenamiento en cama seca que a continuación se verá.

5.2.3. Entrenamiento en cama seca

Este procedimiento fue desarrollado en la década de los 70 por Azrin y cols. (1974), quienes, desde una perspectiva básicamente operante, sostienen que la modificación de la enuresis necesita también tener en cuenta las consecuencias sociales de su padecimiento, por lo que junto con los aspectos considerados en las propuestas previas, introduce en el tratamiento aspectos motivacionales y sociales. Se trata por tanto de un programa multicomponente que incluye las siguientes estrategias:

1. Alarma urinaria: su misión no es despertar al niño para que se produzca la asociación entre distensión y despertar (condicionamiento clásico), sino hacer contingente el inicio de la micción con las consecuencias aversivas que provoca (levantarse, cambiarse de ropa, etc.).
2. Entrenamiento en despertar: los padres despiertan al niño cada cierto tiempo (cada hora la primera noche) para que acuda al servicio aunque tenga pocas ganas de orinar y así aprenda a despertarse con niveles bajos de tensión vesical.
3. Ingestión de líquidos: se potencia durante la tarde-noche para que el niño incremente su necesidad de orinar durante la noche.
4. Entrenamiento en retención: se realiza durante la primera noche cada vez que se despierta al niño, reforzando los esfuerzos de retención.
5. Reforzamiento positivo: los padres refuerzan positivamente la retención de orina y el tener la cama seca. Asimismo, se acuerda algún refuerzo diferido (elegido por el propio niño) cuando consiga un número determinado de noches secas.
6. Consecuencias aversivas: cuando el niño moja la cama, además de la reprimenda verbal, debe realizar entrenamiento en limpieza (cambiarse de ropa, cambiar la cama, etc.) y práctica positiva (repetir varias veces la secuencia de levantarse, ir al servicio, sentarse para orinar y volver a la cama).

El entrenamiento en cama seca se desarrollaba originalmente en 3 fases, requiriendo la primera noche la dedicación plena de un terapeuta profesional, así como que los padres y el niño siguieran de forma sistemática una serie de instrucciones bastante complejas, por lo que algunas familias abandonaban el tratamiento. Por este motivo, los propios autores (Azrin y Thiennes, 1978) redujeron el entrenamiento a dos fases modificando algunos aspectos, como que el entrenamiento intensivo se realice por la tarde en vez de por la noche. Trabajos recientes (Nawaz, Griffiths y Tappin, 2002) aún han simplificado más el entrenamiento, reduciendo el número de ensayos de práctica positiva y facilitando las instrucciones a los padres mediante un manual y una grabación en vídeo, que permite realizar el entrenamiento con un mínimo contacto terapéutico. A continuación se describe los aspectos básicos del procedimiento en dos fases, en el que se han incluido algunas de las modificaciones posteriores.

1ª Fase: Entrenamiento intensivo (primera tarde-noche):

1. Se comienza potenciando la ingesta de líquido para poder realizar el entrenamiento en retención durante la tarde y primera hora de la noche.
2. Durante la tarde se realizan ensayos de retención de orina y práctica positiva: cuando el niño sienta urgencia de orinar primero se tumbará en su cama (como si estuviera durmiendo) y se le pedirá que retenga la orina (que cuente hasta 20) antes de levantarse para ir al aseo. Luego realizará el proceso de acudir a orinar al baño, como si se despertara durante la noche. El ntimero de ensayo de práctica positiva será de 3 (en vez de los 20 originales).
3. Una hora antes de acostarse se ensayarán todas las conductas del entrenamiento en limpieza, como si hubiera mojado la cama (cambiarse el pijama, las sábanas, etc.).
4. El niño debe acostarse a la hora acostumbrada; antes colocará el aparato de alarma en la ropa interior (aunque algunas propuestas prescinden de la alarma).
5. Desde que se acuesta hasta la una de la madrugada, se despierta al niño cada hora y se le pide que vaya al servicio.
6. Una vez allí y antes de orinar, se le propone que aguante una hora más sin orinar. Si no puede aguantar más se le permite que orine y se le refuerza por haberlo hecho en el aseo en vez de en la cama. Si dice que puede aguantar se le refuerza por ello y se le acompaña a la cama.
7. Antes de acostarse se le pide que toque la cama y compruebe que está seca, reforzándole por ello, y se le anima a que beba un vaso más.
8. Si suena la alarma (porque ha comenzado a orinarse en la cama), los padres le piden que se levante, le regañan por haber mojado la cama y le indican que vaya al servicio a acabar de orinar. Una vez allí debe realizar el entrenamiento en limpieza y otros 3 ensayos de práctica positiva.

2ª Fase: supervisión post-entrenamiento: Se inicia la noche siguiente al entrenamiento intensivo y se mantiene hasta que se consigue el criterio de 14 noches seguidas sin orinarse.

1. Antes de acostarse se coloca la alarma en la ropa interior.
2. Si el día anterior ha mojado la cama, nada más acostarse debe realizar 3 ensayos de práctica positiva.
3. Los padres recuerdan al niño la importancia de no mojar la cama y la necesidad de realizar entrenamiento en limpieza y práctica positiva si moja la cama. Además se repasan todas las instrucciones del entrenamiento.
4. Al acostarse los padres, despiertan al niño para que vaya al servicio. Después de cada noche seca se le despierta 30 minutos antes que la noche anterior.
5. Si suena la alarma se actúa como la primera noche, regañando al niño y realizando el entrenamiento en limpieza y la práctica positiva.
6. Después de una noche sin accidentes, los padres elogian al niño, nada más despertarle, por no haber mojado la cama. Este elogio se repite varias veces al día y especialmente antes de acostarse.

En algunas propuestas (ej. Azrin y Thiennes, 1978) se suprime el aparato de alarma por lo que, al no despertarse el niño cuando moja la cama, tanto el refuerzo por mantener la cama seca, como las consecuencias aversivas por mojarla deben demorarse hasta la mañana siguiente. Sin embargo diversos autores (Mellon y McGrath, 2000; Nawaz, Griffiths y Tappin, 2002, Bragado, 2003; Glazener, Evans y Peto, 2009) señalan que la alarma es un elemento fundamental del que no puede prescindirse sin reducir la eficacia del método.

Finalmente, señalar que se considera un tratamiento cuya eficacia está bien establecida, consiguiéndose el criterio de éxito en un 75,3% de los niños tratados en sólo 4 semanas de tratamiento (Bragado, 2003).