Evaluación de la depresión infantil y adolescente

Los objetivos y el proceso de evaluación de los trastornos depresivos en la infancia y en la adolescencia son, en líneas generales, similares a los que caracterizan la evaluación de otros trastornos y con personas de otras edades, diferenciándose fundamentalmente por la utilización de ciertos instrumentos específicos de los cuales sólo se mencionaran, por razones de espacio, algunos de los creados o adaptados en España.

No obstante, hay que tener presentes las peculiaridades que introduce el hecho de evaluar a un niño en cuanto a su preparación para el acto de la evaluación, la necesidad de recabar información de distintas fuentes (padres, maestros, pediatra, etc.), la adecuación del instrumento a su nivel de desarrollo cognitivo y social, etc. Por otro lado, puesto que los síntomas clave en los trastornos depresivos son encubiertos (pensamientos y sentimientos subjetivos), la principal técnica para su evaluación es el autoinforme en sus diversas variantes (entrevistas, cuestionarios, escalas, etc.).

Sin embargo, las técnicas de autoinforme sólo se pueden aplicar con ciertas garantías en niños mayores de 7 años, ya que únicamente a partir de esta edad el niño tiene una buena comprensión lectora y, además, tiene capacidad para informar de forma fiable sobre sus estados de ánimo y para distinguir entre distintas emociones. En todo caso, en los niños entre 3 y 6 años, es también posible la utilización de autoinformes siempre y cuando cuenten con un adecuado apoyo pictórico. Antes de los 7 años, las técnicas de evaluación se deben centrar en la observación de conductas manifiestas (fundamentalmente, las alteraciones en el desarrollo motor y del lenguaje, en el rendimiento intelectual y en la socialización) y en el uso de entrevistas o cuestionarios con adultos (padres o maestros).

En todas las edades es siempre recomendable la utilización de diversas fuentes de información: el propio niño, los padres, los maestros, los amigos y compañeros del colegio, el pediatra, etc. Hay que advertir, sin embargo, que es frecuente la falta de concordancia entre dichas fuentes de información.

En general, los padres informan mejor sobre los problemas somáticos como, por ejemplo, las alteraciones en el sueño y la comida; los maestros sobre problemas de conducta, y los propios niños sobre los síntomas encubiertos como, por ejemplo, los sentimientos de tristeza, la irritabilidad, los sentimientos de inutilidad y culpabilidad, o las ideas de suicido, aunque, tal y como se ha dicho antes, los niños menores de 6 años pueden tener problemas para informar de forma fiable de tales sentimientos y distinguir entre distintas emociones y sentimientos. Por otro lado, dado el aumento en España de la población inmigrante infantil procedente de muy diversos países, se deben tener en cuenta los factores étnicos y culturales que pueden influir en la presentación, descripción e interpretación de los síntomas y en la estrategia de tratamiento. Por ejemplo, en algunas culturas se educa a los niños para que guarden silencio y eviten el contacto visual cuando están en presencia de figuras de autoridad. Estos comportamientos se podrían fácilmente malinterpretar como indicadores de depresión, fobia social, u otro tipo de trastorno mental.

Sería aconsejable que la evaluación inicial se basara en la realización de una serie de entrevistas poco estructuradas tanto con el menor como con sus padres que permitieran recoger una cantidad amplia de información sobre las características, causas y consecuencias de los problemas depresivos, sus orígenes y su historia, sus repercusiones negativas no sólo en la vida del niño o adolescente sino también en la de su entorno familiar y social, así como sobre la motivación y expectativas que acerca del tratamiento tienen el menor y sus padres.

Además, dichas entrevistas también deberían proporcionar información sobre la presencia de acontecimientos vitales negativos, la existencia de problemas académicos o psicosociales, la historia psicopatológica familiar, el apoyo social, la historia médica, el consumo de sustancias, y, dada la alta comorbilidad de la depresión infantil, la posible existencia de otros trastornos psicológicos (en Méndez, 1998, y Silva y Martorell, 1993, se pueden encontrar algunas pautas y preguntas para la realización de estas entrevistas).

Posteriormente, la evaluación debería ser más estructurada y específica, y estar encaminada a:

1. realizar un diagnóstico que guíe el resto de la evaluación y oriente la elección del tratamiento;
2. cuantificar la sintomatología depresiva presente para monitorizar la marcha del proceso terapéutico, y
3. identificar y cuantificar los determinantes actuales del problema y los factores de vulnerabilidad psicológica que serán objetivos del tratamiento.

Para conseguir estas metas más específicas, contamos en España con varios instrumentos, todos los cuales muestran propiedades psicométricas aceptables.

Así, para poder llegar a un diagnóstico fiable y válido se recomienda el uso de una entrevista clínica estructurada o semiestructurada, bien pluridimensional, que evalúa diferentes trastornos, bien específica, centrada exclusivamente en la depresión (Ezpeleta, 2001). Entre las primeras destaca la Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes-IV (Diagnostic Interviewfor Children and Adolescents-IV, DICA-IV; Reich, Leacock y Shanfeld, 1997) basada en los criterios diagnósticos del DSM-IV y que cuenta con una versión para niños de 8 a 12 años, otra para adolescentes de 13 a 17 años, y una tercera para padres o cuidadores que permite evaluar a menores de entre 6 y 17 años. La adaptación española, denominada Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes-IV (EDNA-IV; Ezpeleta y cols., 1997, citado en Unidad de Epidemiología y Diagnóstico en Psicopatología del Desarrollo, 2005), se administra mediante ordenador y se ha desarrollado a partir la experiencia acumulada con la adaptación española de versión de la DICA basada en los criterios diagnósticos del DSMIII-R (DICA-R; véase la Tabla 2). Varios estudios han demostrado que la adaptación española de la DICA-R posee índices adecuados de fiabilidad entre entrevistadores, fiabilidad test-retest, validez de criterio, y validez convergente y discriminante (ej. Ezpeleta y cols., 1995; de la Osa, Ezpeleta, Doménech, Navarro y Losilla, 1996).

La Entrevista para los Trastornos Afectivos y la Esquizofrenia para Niños en Edad Escolar-Versión Actual y Vital (Schedule for Affective Disorders and Schizophreniafor School-Age Children-Present and Lifetime versión, K-SADS-PL; Kaufman y cols., 1997) es otra entrevista diagnóstica pluridimensional que se puede utilizar para evaluar menores de entre 6 y 18 años. La K-SADS-PL es una entrevista semiestructurada que recoge la información proporcionada por el niño o adolescente, sus padres y otras fuentes de información como los maestros, los abuelos u otros y que ha sido adaptada al español en México por Ulloa y cols. (2006) con buenos índices de fiabilidad entre entrevistadores, y ha sido modificada por César Soutullo de la Clínica Universitaria de Navarra para adecuarla al español de España.

Tabla 2. Ejemplos de ítems de algunos instrumentos para la evaluación de la depresión

Para cuantificar la gravedad de la sintomatología depresiva, es aconsejable utilizar algún tipo de escala, cuestionario o inventario de síntomas depresivos.

En este caso, el Inventario de Depresión Infantil (Children's Depression Inventory; CDI) de Kovacs (Kovacs y Beck, 1977; Kovacs, 1992) parece la mejor sugerencia.

El CDI está diseñado para evaluar la depresión en niños y adolescentes de entre 7 y 15 años, y contiene 27 ítems que reflejan distintos síntomas depresivos y que presentan, cada uno de ellos, tres afirmaciones alternativas entre las cuales el niño o adolescente debe de elegir la que mejor describa cómo se ha sentido últimamente (véase la Tabla 2). El CDI es, sin duda, el cuestionario más utilizado en la evaluación de la depresión infantil, tanto en nuestro país como a nivel internacional. Su adaptación española presenta unos índices de fiabilidad y validez adecuados así como baremos en función del sexo y la edad del niño o adolescente (Kovacs, 2004). Además, se cuenta con una forma abreviada de tan sólo 10 ítems que tanto en su versión original como en su versión española parecen reunir parecidas características psicométricas a la forma completa (del Barrio, 2007). Como alternativa al CDI, se puede utilizar el Cuestionario de Depresión para Niños (Children's Depression Scale; CDS) de Lang y Tisher (1983). El CDS contiene 66 ítems que se valoran en escalas tipo Likert de 5 puntos (véase la Tabla 2), es aplicable a niños y adolescentes de entre 8 y 16 años, y su adaptación española también cuenta con propiedades psicométricas adecuadas (Lang y Tisher, 2003). Por último, la Escala para la Evaluación de la Depresión para Maestros (ESMD; Doménech y Polaino, 1990) se puede utilizar para obtener información de otras fuentes distintas al propio niño. La ESMD es una escala que ha sido específicamente elaborada para la población española y que cuenta con características psicométricas adecuadas para su utilización en la evaluación de niños entre 8 y 15 años. En del Barrio (2007) y Polaino-Lorente (1988) se puede encontrar una revisión mucho más extensa de éstos y otros cuestionarios para la evaluación de la depresión infantil, tanto autoaplicados como heteroaplicados (administrados a los padres, maestros o compañeros de clase).

Para la evaluación de los constructos que se han propuesto como factores de vulnerabilidad a la depresión infantil y adolescente o como determinantes actuales de la misma (ej. actitudes disfuncionales, tríada cognitiva negativa, estilo atribucional depresivo, sucesos estresantes, habilidades sociales y de solución de problemas, etc.), se cuenta también con varios cuestionarios, inventarios y escalas diseñados específicamente para niños y adolescentes, y que o bien han sido creados en España o bien ha sido adaptados a la población española.

A modo de ejemplo, para la evaluación de las actitudes disfuncionales y las habilidades sociales se pueden utilizar, respectivamente, el Inventario de Creencias Irracionales (ICI) y la Escala de Asertividad (EA), dos instrumentos diseñados específicamente para niños y adolescentes españoles por el equipo de investigación de Silva y Martorell (1993), mientras que para la evaluación del estilo atribucional depresivo se puede utilizar el Cuestionario de Estilo Atribucional (Attríbutional Style Questionnaire, ASQ; Peterson y cols., 1982), adaptado a la población española adolescente por Rodríguez-Naranjo, Godoy y Esteve (2001).

Finalmente, es importante que en la evaluación de la depresión infantil y adolescente siempre se realice una valoración específica del riesgo de suicidio, explorando la presencia de ideación y conductas suicidas y los factores de riesgo para el mismo. Además de la depresión, los siguientes factores aumentan el riesgo de suicidio infantil y adolescente: intentos previos de suicidio, historia familiar de trastornos del estado de ánimo, historia familiar de conductas suicidas, existencia de abuso infantil, exposición a violencia familiar, impulsividad, disponibilidad de agentes letales (ej. armas de fuego), y presencia de otros trastornos psicológicos, especialmente, abuso de drogas y alcohol, conductas antisociales y síntomas psicóticos (Pfeffer, 1995).

Esta evaluación se puede hacer a través de las preguntas que incluyen las entrevistas semiestructuradas y estructuradas anteriormente mencionadas, y a través de los ítems sobre ideación y comportamientos suicidas que contienen los cuestionarios de sintomatología depresiva. Además, se debería valorar la estabilidad familiar y la presencia y disponibilidad de apoyo social, para así poder diseñar un plan adecuado de seguridad si el riesgo de suicidio es alto.