Tratamiento de la depresión infantil y adolescente

Aunque la investigación sobre el tratamiento de la depresión infantil y adolescente es mucho menos numerosa que sobre la depresión adulta y sigue todavía dependiendo mucho de esta última, de forma que en su mayor parte se basa en una extensión más o menos adaptada de las estrategias y programas de tratamiento utilizados con los adultos, su situación actual, en cuanto a qué alternativas terapéuticas son eficaces, difiere de forma importante. Mientras que en la depresión adulta, tanto las terapias farmacológicas como las psicológicas han demostrado con creces su eficacia y ambas son consideradas alternativas terapéuticas de primera elección, en el caso de la depresión infantil y adolescente, solamente la terapia psicológica y, en especial, la terapia de conducta, cuenta con suficiente aval empírico en cuanto a su eficacia y, por tanto, es considerada el tratamiento de primera elección.

Más de una docena de revisiones meta-analíticas avalan la eficacia de los tratamientos psicológicos para la depresión infantil y adolescente. Por ejemplo, tras revisar meta-analíticamente los resultados de los estudios realizados sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos, farmacológicos y físicos, la guía de práctica clínica del Instituto Nacional para la Excelencia Clínica del Reino Unido (National Institute for Clinical Excellence o NICE) hacía las siguientes recomendaciones:

• «Tras un período de hasta 4 semanas de vigilancia activa, a todos los niños y adolescentes con depresión leve continua y sin problemas comórbidos significativos o signos de ideación suicida se les debería ofrecer terapia de apoyo no directiva, TCC [terapia cognitivo-conductual] de grupo o autoayuda guiada por un período limitado (aproximadamente 2 a 3 meses)» (National Collaborating Centre for Mental Health, 2005).
• «A los niños y adolescentes con depresión moderada a grave se les debería ofrecer, como tratamiento de primera línea, una terapia psicológica específica (TCC [terapia cognitivo-conductual] individual, terapia interpersonal o terapia familiar a corto plazo); se sugiere que ésta debería ser de al menos 3 meses de duración» (National Collaborating Centre for Mental Health, 2005).
• «La medicación antidepresiva no debería usarse como tratamiento inicial de los niños y adolescentes con depresión leve» (National Collaborating Centre for Mental Health, 2005).
• «La medicación antidepresiva no debería ofrecerse a niños y adolescentes con depresión moderada a grave excepto en combinación con una terapia psicológica simultánea» (National Collaborating Centre for Mental Health, 2005).
• «Cuando se prescriba un antidepresivo a un niño o adolescente con depresión moderada a grave, éste debería ser fluoxetina ya que es el único antidepresivo para el cual los datos de los ensayos clínicos muestran que los beneficios superan los riesgos» (National Collaborating Centre for Mental Health, 2005).

Es más, esta guía de práctica clínica recomienda que, si los menores con depresión moderada a grave no responden a una terapia psicológica específica en un plazo de 4 a 6 sesiones, se deberían revisar los factores relacionados con la depresión en particular de ese niño o adolescente (ej. la presencia de condiciones comórbidas, de problemas familiares o de trastornos mentales parentales) y se deberían considerar las siguientes alternativas terapéuticas:

1. terapias psicológicas alternativas o adicionales, bien para la familia, los padres o el propio niño o adolescente, en el caso de que coexistan otros problemas, o
2. añadir fluoxetina en el caso de los adolescentes (entre 12 y 18 años de edad), mientras que en el caso de los niños (entre 5 y 11 años de edad), el añadir fluoxetina «debería considerarse con cautela, ya que los datos sobre su efectividad en este grupo de edad no están establecidos» (National Collaborating Centre for Mental Health, 2005).

1. ¿Qué tratamiento elegir?

En conclusión, dada su contrastada eficacia y la ausencia de efectos secundarios conocidos, las terapias psicológicas se erigen como la alternativa terapéutica de primera elección para la depresión infantil y adolescente. En concreto, para la depresión infantil la terapia cognitivo-conductual es hoy en día la terapia psicológica de primera elección, dado que es la única modalidad de psicoterapia sobre la cual existen datos sólidos de eficacia en niños que aún no han llegado a la pubertad (David-Ferdon y Kaslow, 2008; Méndez, Rosa, Montoya, Espada y Olivares, 2003; Watanabe y cols., 2007). En cambio, para la depresión adolescente, existen dos alternativas de primera elección, la terapia cognitivo-conductual y la terapia interpersonal, ya que ambas son las únicas que actualmente cumplen todos los criterios propuestos por la División 12 de Psicología Clínica de la Asociación Americana de Psicología (APA) para la validación empírica de los tratamientos psicológicos (Chambless y cols., 1998). Así, ambas terapias:

1. cuentan o bien con al menos dos estudios experimentales intergrupos en el que se ha comprobado que el tratamiento es estadísticamente superior al no tratamiento, a un tratamiento placebo o a otro tratamiento, o bien con una serie de experimentos de diseño de caso único que demuestran su eficacia;
2. han utilizado manuales de tratamiento o han sido descritas con precisión de forma que es posible poder replicar sus resultados;
3. han sido aplicadas en muestras bien caracterizadas de adolescentes con trastornos depresivos, y
4. su eficacia ha sido demostrada por al menos dos equipos de investigación independientes (David-Ferdon y Kaslow, 2008; Méndez, Rosa, Montoya y cols., 2003; Watanabe y cols., 2007).

Dado que cumplen estos cuatro criterios, tanto la terapia cognitivo-conductual como la interpersonal se pueden considerar tratamientos bien establecidos para la depresión adolescente, especialmente la primera, ya que cuenta con el aval de un mayor número de estudios empíricos (los cuales han sido revisados metaanalíticamente por Watanabe y cols., 2007).

Centrándonos en la terapia cognitivo-conductual, una cuestión más difícil de establecer es qué estrategias y técnicas concretas debe incluir un programa de tratamiento cognitivo-conductual. Los estudios son tan pocos, las diferencias entre tratamientos tan pequeñas y los tratamientos incluyen a su vez tantas técnicas teóricamente activas, que es imposible dar una respuesta tajante en este sentido. En cualquier caso, en consonancia con las aproximaciones teóricas multicausales a la depresión infantil y adolescente, cualquier programa terapéutico efectivo para este trastorno es probable que requiera la consideración de múltiples objetivos terapéuticos y, por ende, de múltiples estrategias y técnicas. De hecho, en un metaanálisis se ha encontrado una tendencia marginalmente significativa favorable al uso de los tratamientos multicomponentes en la depresión infantil y adolescente (Méndez y cols., 2002).

Dos ejemplos de tratamientos multicomponentes son el programa ACCIÓN (ACTION) de Stark (Stark y cols., 1994,1996, 2010; Stark y Kendall, 1996), desarrollado específicamente para el tratamiento de la depresión infantil, y el Curso de Afrontamiento de la Depresión-Versión para Adolescentes de Lewinsohn (Clarke y Lewinshon, 1986; Lewinsohn y Clarke, 1986), una adaptación para el tratamiento de la depresión adolescente del programa del mismo nombre originalmente diseñado para la depresión adulta. En Stark y cols. (2010) se puede encontrar una revisión de los estudios que avalan la eficacia del programa ACCIÓN, mientras que la eficacia del Curso de Afrontamiento de la Depresión-Versión para Adolescentes ha sido revisada recientemente en un metaanálisis de Cuijpers y cols. (2009).

Como puede observarse en la Tabla 3, ambos programas comparten algunas técnicas cognitivo-conductuales que es muy probable que sean las responsables de la eficacia de dichos programas y que, por tanto, debería tener en cuenta cualquier programa multicomponente que se diseñe para la depresión infantil y adolescente: programación de actividades agradables, entrenamiento en habilidades de autocontrol, entrenamiento en relajación, técnicas de reestructuración cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales/asertividad y entrenamiento en habilidades de solución de problemas.

De hecho, estos dos programas cumplen los criterios anteriormente citados para la validación empírica de los tratamientos psicológicos (Chambless y cols., 1998) y, por tanto, son considerados actualmente tratamientos eficaces (Méndez, Rosa, Montoya y cols., 2003). Es más, ambos programas incluyen algunas técnicas terapéuticas que por sí mismas también cumplen dichos criterios y, por consiguiente, también son consideradas en su aplicación individual tratamientos eficaces: entrenamiento en habilidades sociales y técnicas de reestructuración cognitiva (Méndez, Rosa, Montoya y cols., 2003).

Tabla 3. Características básicas de dos programas multicomponente para la depresión infantil y adolescente.

En resumen, teniendo en cuenta las técnicas aisladas que se han mostrado eficaces y los componentes terapéuticos de los programas que también se han mostrado eficaces, el tratamiento cognitivo-conductual de la depresión infantil y adolescente debería abordar, a partir de esas técnicas, los factores de riesgo y las conductas problemáticas que la literatura empírica ha señalado como elementos clave asociados a dicho trastorno y que el proceso de evaluación psicológica ha revelado en el niño o adolescente en concreto que estamos tratando. Por otro lado, en la mayoría de los casos, sino en su totalidad, parte de esos factores de riesgo y conductas problemáticas aparecerán vinculados a los comportamientos de los padres y al ambiente familiar, por lo que es muy importante tenerlos en cuenta como objetivos terapéuticos y añadir al tratamiento técnicas dirigidas a su modificación.

2. ¿Cómo son los tratamientos cognitivos-conductuales que se administran a los niños y adolescentes con depresión?

A continuación se describe un programa de tratamiento para la depresión infantil basado en el programa ACCIÓN (Stark y cols., 1994,1996,2010; Stark y Kendall, 1996). El programa ACCIÓN se basa, a su vez, en diversas técnicas y procedimientos diseñados para el tratamiento de la depresión adulta, a saber, la terapia de autocontrol de Rehm (Rehm, Kaslow y Rabin, 1987), la terapia cognitiva de Beck (Beck y cols., 1983) y la terapia conductual de Lewinsohn (1974) y, como ya se ha comentado, su eficacia ha sido validada en al menos tres estudios intergrupos con grupo de control (Stark y cols., 2010). La lógica del programa de tratamiento propuesto es abordar los factores de riesgo y las conductas problemáticas que la literatura empírica ha señalado como elementos clave asociados a la depresión infantil.

2.2. Tratamiento con los niños

Una primera parte del programa está dirigida específicamente a modificar ciertas conductas problemáticas en el niño deprimido. En concreto, los objetivos de esta primera parte son: que el niño adquiera una serie de habilidades de afrontamiento que le permitan controlar y reducir los síntomas depresivos más importantes, particularmente los síntomas clave relacionados con el estado de ánimo (la tristeza, la irritabilidad y la ansiedad); que aprenda una serie de habilidades de solución de problemas que le permitan afrontar las dificultades cotidianas relacionadas con su depresión, y que aprenda una forma más adaptativa de procesar la información sobre él mismo y sobre su entorno. Estos objetivos quedan bien resumidos en las afirmaciones que incluyen las tarjetas del «kit de afrontamiento» del programa ACCIÓN y que, con un lenguaje pensado para niños de entre 9 y 13 años, dicen (Stark y cols., 2010):

1. «Si te sientes mal y no sabes por qué, utiliza las habilidades de afrontamiento.
2. Si te sientes mal y no puedes cambiar la situación, utiliza la solución de problemas.
3. Si te sientes mal y es debido a pensamientos negativos, cambia los pensamientos».

2.1.1. Adquirir un conjunto de habilidades de afrontamiento para modificar los síntomas depresivos

1. Modificar el estado de ánimo deprimido a través de la planificación de actividades.

La planificación de actividades supone la incorporación deliberada en la vida del niño de actividades placenteras dirigidas a objetivos. La realización de estas actividades no sólo eleva el estado de ánimo debido a su carácter de reforzadores positivos, sino también porque distraen al niño de sus rumiaciones cognitivas negativas y combaten directamente el retraimiento, la pasividad y el sedentarismo asociados con los episodios depresivos.

El entrenamiento procede enseñando al niño, en primer lugar, la relación entre realizar actividades placenteras y mejora del estado de ánimo. A continuación hay que identificar en cada niño concreto esas actividades placenteras.

Para ello, se puede entrevistar al niño y a sus padres, pedir al niño que haga registros de conducta en donde anote las actividades que le gustaría hacer en los próximos días o utilizar una escala estandarizada de reforzadores. En cualquier caso, la identificación y elaboración del plan de actividades debe tener en cuenta la edad del niño, los recursos económicos de la familia y su tiempo disponible, las ofertas del entorno social y escolar, y las oportunidades aprovechables en el grupo de compañeros y amigos que constituyen el mundo social del niño. Una vez identificadas las actividades placenteras, se instruye al niño para que las practique regularmente.

También es importante incluir la planificación de actividades de dominio, es decir, actividades que tienen algún tipo de valor instrumental y que tras su realización el niño tiene un sentimiento de logro o dominio. En los niños estas actividades son, por ejemplo, completar alguna tarea escolar o realizar algún tipo de afición. Puesto que los niños con depresión suelen sentirse desbordados por el pensamiento de tratar de completar totalmente esas tareas desde el principio, el terapeuta, en colaboración con el niño, debe dividir la tarea en componentes manejables y planificar la realización de esos componentes a lo largo de la semana, de forma que puedan ser realizados con éxito.

Tanto para la realización de las actividades placenteras como de las actividades de dominio, el terapeuta se puede ayudar de técnicas como los contratos conductuales o la práctica cognitiva para aumentar la probabilidad de que tales actividades se lleven a cabo. Además, en ambos casos es muy importante el papel de los padres puesto que estos no sólo ofrecen el apoyo necesario para su realización (ej. a través de su participación, de la provisión de transporte y medios económicos, de su supervisión), sino que también sirven como elementos para recordar a los niños cómo realizar las actividades y para reforzar su consecución.

2. Reducir los niveles excesivos de ansiedad

En la depresión infantil es muy frecuente la aparición de problemas de ansiedad. Por tanto, en la mayoría de los casos es necesario enseñar al niño alguna técnica que le sirva como estrategia de afrontamiento frente a la ansiedad y los demás síntomas relacionados que suelen aparecer simultáneamente en la depresión. En concreto, se pueden utilizar los procedimientos de relajación muscular progresiva que Cautela y Groden (1985) adaptaron para la enseñanza de la relajación a niños mayores y pequeños, y que vienen acompañados de abundante material pictórico que es de mucha utilidad en el entrenamiento con este tipo de población. Una vez que el niño ha aprendido a relajarse profundamente en la consulta, se le da una cinta de cásete con un procedimiento abreviado y se le instruye para que utilice la relajación cada vez que se sienta ansioso o preocupado, es decir, se le dan instrucciones para que en esas ocasiones vaya a algún sitio tranquilo y escuche la cinta.

Un aspecto clave para que el niño aprenda a utilizar la relajación como una habilidad para afrontar ciertas situaciones, es que sea capaz de identificar los primeros signos de ansiedad y preocupación. Stark y cols. (1994) han propuesto una serie de juegos de «educación afectiva» para desarrollar esta capacidad de identificar estados emocionales, y para que los niños con depresión aprendan la relación existente entre pensamientos, conducta y sentimientos. Por ejemplo, en el juego de las Charadas Emocionales los niños van cogiendo por turnos una carta de un mazo que contiene cartas con nombres de emociones escritas, y deben representar la expresión de esa emoción mientras los otros jugadores tratan de identificar la emoción. Una vez que la emoción ha sido correctamente identificada, el jugador que ha adivinado la emoción expone las pistas que le llevaron a la identificación de la emoción, lo que sintió la última vez que él notó esa emoción, y lo que pensaba en ese momento.

3. Reducir los niveles excesivos de ira, hostilidad e irritabilidad

La irritabilidad y la hostilidad son dos síntomas muy frecuentes en la depresión infantil. Para enseñar al niño como afrontar los sentimientos de ira, hostilidad o rabia, lo primero es ayudarle a reconocer las sensaciones que definen esa emoción. De nuevo, los juegos de educación afectiva de Stark y cols. (1994) pueden ser de gran utilidad. Posteriormente, se enseña al niño que la ira es una señal de que se necesita resolver un problema y que, por tanto, puede optar por realizar una respuesta que solucione la situación o por una estrategia para controlar la ira. Como estrategias se puede enseñar al niño la relajación y, además, las siguientes: abandonar la situación; irse y hacer algo agradable; usar palabras en lugar de acciones para expresar la ira; realizar una actividad física intensa como, por ejemplo, montar en bicicleta o jugar al baloncesto, y expresar la ira por medio de la escritura o el dibujo. Es muy difícil conseguir que un niño adopte alguna de estas estrategias cuando se encuentra enfadado, por lo que es importante el apoyo de los padres en forma de programas de reforzamiento que puedan administrar cuando el niño controle con éxito su ira. Un recurso terapéutico útil para enseñar, reforzar y motivar en los niños la adquisición de las estrategias y habilidades cognitivoconductuales anteriormente citadas para controlar los niveles excesivos de ira, hostilidad e irritabilidad, es el libro de Huebner (2008) que incluye ejemplos atractivos, ilustraciones animadas e instrucciones paso a paso para el aprendizaje de dichas estrategias y habilidades.

2.1.2. Adquirir un conjunto de habilidades de solución de problemas para afrontar las dificultades cotidianas

1. Habilidades sociales

Antes de iniciar un entrenamiento en habilidades sociales es importante hacer una evaluación completa del niño que incluya informes de los maestros, de los padres y del propio niño y, a ser posible, realizar una observación en vivo de las conductas sociales del niño. Esta evaluación dictará qué conductas específicas se deberán entrenar, bien de tipo molecular como, por ejemplo, el contacto ocular y la expresión facial, o bien de tipo intermedio o más molar como, por ejemplo, dar y recibir cumplidos, pedir a otras personas que dejen de hacer conductas que molestan, o habilidades de conversación y habilidades de resolución de conflictos. El paquete básico de técnicas para realizar este entrenamiento es similar al que se utiliza en los entrenamientos de habilidades sociales con adultos y está compuesto por: instrucciones, modelado, ensayo conductual, retroalimentación, reforzamiento y autoobservación (véase GarcíaVera, Gil y Sanz, 1998). La principal diferencia es que, en el caso de los niños, se deben utilizar procedimientos y materiales más motivantes, amenos y sencillos. Por ejemplo, para explicar la diferencia entre comportamiento asertivo, agresivo y pasivo se pueden utilizar dibujos o cómics, o para modelar y realizar los ensayos conductuales se pueden diseñar juegos que representan situaciones sociales estructuradas. En este sentido, se han elaborado en España varios programas de tratamiento para la ansiedad social en adolescentes que incluyen procedimientos y materiales terapéuticos específicamente diseñados para el desarrollo de las habilidades sociales de los adolescentes (ej. la Intervención en Adolescentes con Fobia Social, o IASF; Olivares Rodríguez, 2005).

Además de enseñar habilidades sociales específicas, el entrenamiento debería utilizar procedimientos de reestructuración cognitiva para ayudar a los niños a percibir las situaciones sociales de una forma menos amenazante y más realista. Asimismo, se pueden incluir técnicas de reducción de ansiedad como el entrenamiento en relajación para ayudar a aquellos niños que se sientan muy incómodos en las situaciones sociales o que tengan una alta aprensión al intentar nuevas situaciones interpersonales.

2. Habilidades para obtener reforzadores

Para conseguir que el niño deprimido tenga un mayor número de reforzadores positivos existen varios procedimientos. Por supuesto, la planificación de actividades placenteras y el entrenamiento en habilidades sociales ya abordan directamente este objetivo terapéutico. Sin embargo, parece importante enseñar también al niño habilidades para obtener reforzadores que no dependan del exterior, es decir, enseñarle habilidades de autorreforzamiento (administrarse uno mismo reforzadores positivos cuando realiza con éxito una conducta deseada). El aprendizaje de estas habilidades suele requerir técnicas de reestructuración cognitiva y de aprendizaje de habilidades de autoevaluación, puesto que la baja tasa de autorreforzamiento que presentan los niños deprimidos a veces depende de su tendencia a ponerse metas muy altas o a autoevaluarse negativamente.

El primer paso en el entrenamiento en autorreforzamiento consistiría en identificar las posibles recompensas y asegurarse el apoyo paterno, en cuanto permitan que los niños accedan a esas recompensas en determinadas circunstancias. Una vez hecho esto, se enseñaría al niño los procesos de reforzamiento y castigo mediante ejemplos concretos, haciéndose hincapié en la necesidad de que los reforzadores sean inmediatos, contingentes y continuos. Además, es importante hacer ver al niño que las autoafirmaciones positivas pueden ser recompensantes y conducir a un estado de ánimo positivo, mientras que las autoafirmaciones negativas pueden ser castigos que conducen a un estado de ánimo negativo. Luego se le debe enseñar que los reforzadores varían a lo largo de un continuo de valor o potencia y que debe autoadministrarse recompensas con mayor valor cuando realiza tareas más difíciles y recompensas de menor valor para tareas más simples.

Una vez que el niño comprende todos estos conceptos, el terapeuta puede hacer una demostración del uso del autorreforzamiento, pedir al niño que describa lo que haría en situaciones hipotéticas, realizar con él una representación (role-playing) y diseñar tareas para casa para que vaya poniendo en práctica las habilidades de autorreforzamiento.

3. Habilidades de solución de problemas

Se pueden utilizar diversas técnicas de entrenamiento en solución de problemas para conseguir que el niño abandone el pensamiento negativo, propio de la depresión, y forzarlo a ver soluciones alternativas a los problemas con se enfrenta, para aumentar su sensación de control sobre el ambiente y, por tanto, reducir su nivel de desesperanza y, en última instancia, para ayudarle a resolver los problemas cotidianos que puedan estar incidiendo en su depresión. El entrenamiento se puede llevar a cabo con alguno de los procedimientos utilizados con adultos, por ejemplo, la terapia de solución de problemas sociales de D'Zurilla (1993). En cualquier caso, debería incluir un primer paso donde se enseñara al niño a identificar y definir los problemas, un segundo paso de aprendizaje de procesos de generación de alternativas, un tercero de aprendizaje de procesos de predicción de posibles consecuencias a corto y a largo plazo para cada una de las soluciones propuestas, un cuarto paso de revisión, toma de decisión y puesta en marcha de una de las soluciones y, por último, un quinto paso de evaluación de los efectos reales de la solución realizada. Por supuesto, el terapeuta puede utilizar las técnicas de educación, modelado, ensayo conductual, práctica reforzada y retroalimentación para entrenar cada uno de esos cinco pasos y, además, deberá presentar el entrenamiento en términos adecuados para la edad del niño. En este sentido, el empleo de juegos y cuentos es la estrategia más utilizada tal y como, por ejemplo, lo emplea Kendall (2009, 2010).

2.1.3. Conseguir una forma más adaptativa de procesar la información

1. Cambiar pensamientos automáticos negativos

Para cambiar los pensamientos automáticos negativos, tan frecuentes en los niños deprimidos, se pueden utilizar técnicas de modelado cognitivo y de entrenamiento en autoinstrucciones positivas. El primer paso sería identificar esos pensamientos negativos, lo cual no es fácil en el caso de los niños. Para ello, se puede presentar al niño diversos juegos que favorezcan sus autoverbalizaciones (ej. realizar rompecabezas, laberintos) o modelar el propio terapeuta esa conducta mientras ambos juegan con ese tipo de tareas. También es muy útil observar los cambios de humor del niño durante la terapia y pedirle que verbalice lo que está pensando en ese momento. A partir de esta información, el modelado cognitivo consistiría en que el terapeuta verbaliza pensamientos más adaptativos que el niño puede utilizar para remplazar los pensamientos negativos que suele presentar en determinadas situaciones, y en pedir a éste que los verbalice con sus propias palabras y los repita. Al mismo tiempo, el terapeuta verbaliza pensamientos positivos cada vez que se encuentra ante un problema y así trata de modelar esa misma conducta en el niño. Si el niño presenta problemas especiales en esta área, se puede utilizar el entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum (1977) para conseguir que internalice autoafirmaciones positivas que guíen su pensamiento y conducta.

Para identificar pensamientos negativos y cambiarlos por positivos, también se pueden utilizar juegos como «El planeta de los PSIMON», recientemente publicado en España (Vogel, 2009). Este es un juego de mesa, con tablero y cartas, diseñado para enseñar a niños y adolescentes de entre 8 y 14 años a reconocer los pensamientos negativos y sus efectos dañinos y a identificar y generar pensamientos más positivos. El término PSIMON hace referencia a los «monstruos psicológicos» que protagonizan el juego, los cuales pueden ser malos, representando pensamientos y distorsiones cognitivas negativas frecuentes (ej. «Obligator», un monstruo experto en poner trampas relacionadas con la culpa, o «Magnificator», un monstruo que tiende a exagerar todo), o pueden ser buenos, reflejando habilidades cognitivo-conductuales positivas (ej. «Pez deseo», un monstruo que recuerda que es mejor decir «me gustaría» en lugar de «debería», o «La sombra», un monstruo que recuerda que las cosas no son completamente malas ni completamente buenas). Durante el juego, los jugadores recorren el tablero tomando y leyendo en voz alta tarjetas que describen situaciones y experiencias que pueden darse en la vida habitual de los menores y en la que los personajes reaccionan aplicando pensamientos automáticos negativos (ej. «Elena y Laura son íntimas amigas pero un día tienen una pelea. Elena entonces piensa: «Laura ya no va a querer ser amiga mía nunca más»»). El jugador debe identificar el PSIMON malo responsable del tipo de pensamiento o distorsión negativa que muestra el personaje o elegir el PSIMON bueno que facilita la lucha contra el malo, lo que en ambos casos permite «cazar» al PSIMON malo; el objetivo del juego es recorrer el tablero tratando de capturar el mayor número posible de monstruos psicológicos malos.

2. Cambiar esquemas cognitivos disfuncionales

Uno de los objetivos finales del programa de tratamiento es cambiar las actitudes disfuncionales que dan lugar a los pensamientos negativos que están asociados a la depresión infantil. Los procedimientos de reestructuración cognitiva que utiliza Beck y cols. (1983) pueden ser adaptados a los niños. Estos procedimientos, que se pueden presentar al niño como un juego en el que él será un «detective del pensamiento», incluyen técnicas para la identificación de los pensamientos y para (a) evaluar los datos a favor y en contra de tales pensamientos, (b) considerar interpretaciones o formas alternativas de ver la situación negativa, (c) plantearse qué pasaría si la situación negativa ocurriese, y (d) realizar experimentos conductuales que pongan a prueba los pensamientos negativos y las interpretaciones alternativas.

2.2. Tratamiento con los padres

Un parte muy importante de la intervención en la depresión infantil se dirige a los padres, puesto que de su comportamiento dependen mucho los niños hasta los 12 años. Los objetivos concretos de estas intervenciones se centran en enseñar a los padres (a) métodos positivos para disciplinar y manejar la conducta de sus hijos, (b) habilidades personales para el control de sus propias emociones de ira y hostilidad, (c) procedimientos para aumentar la autoestima de los niños, (d) habilidades para escuchar empáticamente a sus hijos, y (e) habilidades para planificar actividades recreativas para la familia que estén pensadas para el niño y que se realicen con ellos, de manera que así se incremente el nivel de actividad del niño y se refuercen las conductas no depresivas del niño.

Para no alargar la exposición y dado que existen en español excelentes textos que abordan este tipo de objetivos terapéuticos, remitimos el lector a los trabajos de del Barrio (2007) y Stark y cols. (1994) para una exposición más extensa de las técnicas disponibles para lograr dichos objetivos. Por ejemplo, en McKay y Fanning (1991) se puede encontrar un desarrollo más extenso de las estrategias y procedimientos que pueden utilizar los padres para aumentar la autoestima de los niños. Es más, la claridad, amenidad y sencillez del texto permite poder utilizarlo como material bibliográfico terapéutico y recomendar su lectura a los padres. Igualmente, se puede recomendar a los padres el libro de Larroy (2007) o el de Peine y Howarth (1992) para la exposición de las técnicas operantes que permiten un control menos coercitivo y más eficaz de las conductas de desobediencia de los niños.

2.3. Tratamiento con la familia

Si hay alguna disfunción familiar se puede iniciar algún tipo de terapia familiar que tenga como objetivos enseñar a sus miembros las siguientes habilidades:

1. cómo comunicarse de forma más efectiva;
2. cómo solucionar los problemas familiares más o menos cotidianos (ej. qué ver en la televisión, cómo afrontar el hecho de que el padre haya perdido su trabajo),
3. cómo solucionar conflictos entre los miembros de la familia,
4. cómo comunicar mensajes y sentimientos positivos, y
5. cómo cambiar las interacciones que confirman los esquemas cognitivos desadaptativos de los niños.