Veamos la aplicación de un programa de tratamiento cognitivo-conductual en un caso de depresión infantil que ilustra, entre otros aspectos, la importancia que tiene el contexto familiar en el mantenimiento o intensificación de la sintomatología depresiva y, por ende, también en su solución.
1. Descripción del caso
Juan es un niño de diez años que acude a consulta derivado por su médico de familia ya que lleva cuatro meses con pérdidas de apetito, dificultades para dormir, cansancio, incapacidad para concentrarse en las tareas escolares, falta de interés enjugar con otros niños y cambios bruscos de humor (ej. llora sin razón aparente y de pronto tiene un arranque de mal genio). Además, los padres de Juan estaban muy preocupados porque Juan había perdido muchos días de colegio y su profesora se había quejado de su bajo rendimiento y de sus problemas de falta de atención durante las clases.
Juan es hijo único. Hace seis meses que él y sus padres se han trasladado a Madrid. Anteriormente siempre vivieron en una pequeña ciudad de provincia, muy cerca de donde vivía su abuela materna y otros miembros de la familia de la madre. De hecho, los padres de Juan se consideran a sí mismos muy orientados hacia la familia, y coinciden en señalar que antes de su traslado forzoso a Madrid la mayor parte de sus actividades sociales y de ocio las realizaban con miembros de su familia.
Durante las cuatro primeras sesiones de tratamiento, la psicóloga mantuvo cinco entrevistas con la familia y les administró algunas pruebas psicométricas.
En concreto, realizó una entrevista a toda la familia conjunta, dos al niño, una a la madre y otra al padre. Durante esas entrevistas, ambos padres describieron a Juan como un niño feliz antes del traslado, y, aunque bastante tranquilo, nunca especialmente tímido o poco sociable. De hecho, tenía varios amigos íntimos en su anterior colegio con los se encontraba todos los días para jugar.
Con respecto al problema de faltar al colegio, la terapeuta les pidió que intentaran narrar con el máximo detalle la última vez que había ocurrido, lo cual había sido, precisamente, aquella misma mañana. En resumen, la situación de tensión familiar había comenzado en el momento en que Juan se levantó y su madre expresó alarmada que estaba muy pálido, sugiriendo que tal vez no se sentía bien y preguntándose si estaría enfermo con frases como: «¡Ay Dios mío, qué mala carita tiene mi niño!, ¿tú seguro que estás bien hijo?». En el transcurso de esta descripción el padre de Juan acusó a la madre de mimar excesivamente a Juan ya que él no veía a Juan enfermo. Comenzó entonces una discusión con gritos que terminó con el padre abandonando la escena y gritando a la madre «que hiciera lo que le diera la gana, como siempre» y con la madre decidiendo que Juan no fuera a clase. Aquella secuencia de comportamientos se había repetido con una frecuencia de al menos dos veces a la semana durante el último mes según informaron ambos padres. Por esta razón, el padre hacía hincapié en que le preocupaban las faltas de asistencia a clase, cada vez más frecuentes, a lo que la madre asintió, pero aclarando que a ella le preocupaba mucho más ver a su hijo mal. Cuando se le preguntó a qué se refería con mal, contestó que a verle triste y enfermizo, a que últimamente le costaba mucho dormirse, cuando esto nunca antes le había pasado, a que ya no comía con el apetito con el que antes lo hacía. Para ella estaba claro: su hijo estaba enfermo, aunque los médicos no supieran decir por qué. Ambos padres estaban de acuerdo en que su médico no había encontrado ningún problema físico en el niño.
Durante la entrevista con los padres, tanto uno como otro, informaron de que antes del traslado tenían una relación que ambos consideraban adecuada, estable, con discusiones, pero no tanto como ahora. Ella siempre andaba liada con su familia o con las cosas de la parroquia y él disfrutaba de su trabajo. Su hijo Juan tenía amigos y nunca habían tenido quejas de él en el colegio.
Durante la entrevista con el niño, Juan confesó estar muy triste por haber dejado a todos sus amigos. Afirmaba que ya no tenía amigos y que en este colegio no le quería nadie, ni nunca le iban a querer. Cuando se le preguntó si eso podía tener algo que ver con su dificultad para prestar atención en clase, dijo que sí, que cuando estaba allí no dejaba de pensar en huir y en que los otros niños no le querían. Además, ahora le había dado a su «profa» por decir que no atendía en clase, y parecía que todos en el colegio le querían hacer la vida imposible. No le apetecía ni ir a las excursiones del colegio, ni a los cumpleaños, ni salir al recreo. Por la noche, cuando se acostaba, pensaba en todo esto y en que al día siguiente tendría que ir al colegio, y no se podía dormir. A la mañana siguiente, cuando era la hora de ir al colegio volvía a sentirse muy mal: no quería ir con esos niños del nuevo colegio que no eran sus amigos.
También dijo que era horrible cuando sus padres comenzaban a discutir y tenía ganas de desaparecer, de no estar allí, y al final terminaba llorando. Cuando se le preguntó por qué pensaba que discutían sus padres, confesó que porque él estaba siempre malo, que siempre por su culpa, que sus padres no discutían cuando él no estaba enfermo.
Al finalizar la entrevista con Juan, se le administró el CDI, obteniendo una puntuación directa de 25 (percentil = 96), lo cual indicaba un nivel de sintomatología depresiva grave. En la segunda entrevista con el niño, se le preguntó si había intentado hablar o jugar con algún niño de clase. Juan confesó que al principio de curso había intentado varias veces hablar y jugar con alguno de sus compañeros, pero que no le habían hecho ni caso. La psicóloga pidió a Juan que representara con ella cómo se lo había pedido y cómo habían reaccionado los niños, observando, tras varios ejercicios de role-playing, que Juan presentaba un déficit de habilidades de sociales en todas aquellas situaciones en las que era él quién debía iniciar las conversaciones, tanto a nivel de conductas moleculares (uso de un tono monótono, falta de contacto visual) como molares (elegir el momento y lugar oportuno, saludar, encontrar un tema de conversación).
Durante la entrevista con la madre, esta insistió en que «una madre sabe perfectamente cuando su hijo no está bien y le pasa algo, digan los médicos lo que digan».
Cuando se le preguntó si pensaba que tal vez todo lo que le pasaba a su hijo no tuviese que ver con que estuviera físicamente enfermo, contestó que eso sería creíble si no presentase síntomas, pero su hijo estaba pálido, no comía ni dormía bien, ya no era el mismo en el colegio, estaba siempre cansado. Respecto a las discusiones de pareja, culpó al padre por su falta de comprensión, aunque admitió que también podía influir en las mismas lo mal e irritable que se sentía desde que vinieron a Madrid. Aunque antes de vivir en la nueva ciudad ella se había sentido también en ocasiones incomprendida por su marido, nunca se había sentido tan sola y decaída como ahora, porque antes tenía a su madre y a sus hermanos cerca y podía hablar con ellos, mientras que ahora sólo tenía a su hijo y gracias a él tenía fuerzas para seguir adelante. Como no trabajaba y no conocía a nadie en la ciudad, apenas salía de casa si no era para recoger a su hijo del colegio o para hacer la compra. Además, su marido volvía muy cansado del trabajo y tampoco a él le apetecía salir o hacer actividades fuera de casa, con lo que se quedaban casi todos los fines de semana viendo la tele en casa. Al final de la entrevista, se le administró el Inventario para la Depresión de Beck en su versión de 1978 (BDI-IA), obteniendo una puntuación de 18 que se sitúa en el rango de sintomatología depresiva moderada.
2. Resultados de la evaluación inicial
El conjunto de síntomas recogido durante las entrevistas con el niño y los padres permitía caracterizar a los problemas de Juan como un trastorno depresivo mayor. Efectivamente, durante al menos cuatro meses, Juan había presentado un estado de ánimo deprimido, con cambios bruscos de humor, irritabilidad y accesos de llanto incontrolado, y una pérdida del interés por el colegio y por jugar y estar con otros niños durante o después del colegio. Además de estos dos síntomas clave del trastorno depresivo mayor, se podía apreciar durante los últimos cuatro meses la existencia de otros cinco síntomas depresivos: fatiga o pérdida de energía, disminución del apetito, insomnio, dificultades de concentración y sentimientos de inutilidad y culpa, por lo que el umbral de cinco síntomas que establece el DSM-IV para hablar de un episodio depresivo mayor se superaba con creces. Puesto que los síntomas estaban provocando un desajuste importante del menor en el área académica (faltas de asistencia al colegio, bajo rendimiento escolar), en el área social (incapacidad de hacerse nuevos amigos) y en el área familiar (discusiones de los padres respecto a sus problemas), y puesto que no eran debidos a ninguna enfermedad física, fármaco o droga, ni a la presencia de un trastorno psicótico, ni tampoco se había producido en los últimos meses el fallecimiento de ningún ser querido (duelo), tales síntomas reflejaban la existencia de un trastorno depresivo mayor. Aunque se consideró la posibilidad de la existencia de un trastorno distímico, el hecho de que los síntomas llevaran presentes tan sólo cuatro meses (no más de un año), y además fueran tan numerosos, confirmaban la presencia de un trastorno depresivo mayor.
A partir de la información de las entrevistas, también se identificaron un conjunto de conductas problemáticas tanto en el niño como en sus padres. En concreto, en el niño, las conductas problemáticas más sobresalientes eran:
- Cognitivas
- Autovaloraciones negativas sobre su capacidad para hacer nuevos amigos
- Dificultades de concentración en las actividades escolares
- Atribuciones negativas sobre discusiones parentales (autoculparse)
- Fisiológicas / emocionales
- Tristeza y cambios de humor
- Fatiga
- Falta de apetito
- Falta de interés en jugar con otros niños y por el colegio (anhedonia)
- Dificultades para dormirse por las noches
- Palidez y malestar
- Motoras
- Exceso de faltas de asistencia al colegio
- Déficit de realización de actividades gratificantes
- Déficit de interacciones con sus iguales
- Déficit de conductas socialmente hábiles
En cuanto a los padres, se identificaron las siguientes conductas problemáticas que parecían contribuir al trastorno depresivo de su hijo conformando una ambiente facilitador e intensificador del mismo:
- Conductas de la madre:
- Exceso de conductas de protección
- Creencias inadecuadas sobre las necesidades de su hijo
- Estado de ánimo deprimido e irritable
- Conductas de ambos padres:
- Exceso de discusiones de pareja
- Déficit de actividades gratificantes
3. Análisis funcional y objetivos terapéuticos
A partir del esquema clásico de la terapia de conducta antecedentes-organismo-respuestas-consecuencias, se formuló un modelo explicativo del trastorno depresivo del niño. Este modelo, de carácter tentativo, parte de una serie de sucesos estresantes negativos o antecedentes (ej. traslado, falta de amigos, discusiones de los padres), que en presencia de ciertos elemento de vulnerabilidad del niño o variables del organismo (ej. facilidad para autoculpabilizarse debido al pensamiento egocéntrico característico de los niños, déficit de habilidades sociales), dan lugar a una serie de síntomas depresivos o respuestas (ej. autoculpa, tristeza, déficit de interacciones) que se refuerzan entre sí formando una especie de círculo vicioso depresivo, lo que explicaría en parte el mantenimiento y exacerbación de dichos síntomas. Por otro lado, esos síntomas producen una serie de consecuencias que, a su vez, contribuyen al mantenimiento y la intensificación de los síntomas, bien mediante procesos de reforzamiento positivo (ej. la atención de la madre) o bien dando lugar a un incremento de los sucesos estresantes negativos (ej. aumento del aislamiento social, aumento de las discusiones de pareja).
En función de la gravedad de las conductas problemáticas identificadas y de las relaciones funcionales entre ellas y sus antecedentes y consecuentes, se establecieron los siguientes objetivos terapéuticos:
- En toda la familia:
- Aumentar el número de actividades gratificantes
- En el niño:
- Modificar su estado de ánimo triste e irritable
- Eliminar las anticipaciones negativas sobre el colegio
- Normalizar la asistencia al colegio
- Eliminar las culpabilizaciones sobre las discusiones de los padres
- Mejorar sus habilidades sociales y de solución de problemas para afrontar las situaciones del nuevo colegio
- En la madre:
- Modificar las creencias inadecuadas sobre las necesidades del niño
- En ambos padres:
- Reducir el número de discusiones
4. Tratamiento
Tras la evaluación inicial, el tratamiento se prolongó durante 16 sesiones de una hora de duración, a razón de una sesión semanal, y consistió en la aplicación de las siguientes técnicas dirigidas a conseguir los objetivos terapéuticos mencionados en el epígrafe anterior:
(1) Psicoeducación: se les explicó, tanto a los padres como al niño (aunque con este utilizando un lenguaje más sencillo y muchos ejemplos), la naturaleza del trastorno depresivo y los síntomas que presentaba el niño como parte de ese trastorno, incluyendo algunos síntomas, como los físicos (ej. insomnio, pérdida de apetito, fatiga), que a veces a los padres y a los niños y adolescentes les cuesta ver como síntomas de la depresión. Se explicaron además las causas del trastorno como la confluencia de varios factores: el traslado a la ciudad y la pérdida de situaciones gratificantes que supuso para el niño (falta de amigos y familiares, falta de actividades con los padres), así como la generación de situaciones estresantes que también acarreo el traslado (nuevos profesores, nuevos compañeros de colegio, discusiones de los padres), unido el déficit de habilidades sociales del niño para solventar algunas de esas situaciones estresantes. También se explicó la importancia del ambiente familiar en el mantenimiento y exacerbación de los problemas del niño: la sintomatología depresiva de la madre, sus conductas de sobreprotección, el reforzamiento de las conductas depresivas del niño, particularmente, la falta de asistencia al colegio.
En este sentido, se recordó a los padres la importancia de que el niño asistiera al colegio, pues es el escenario donde está una de las fuentes más importantes de reforzadores sociales de los niños, y, además, así se rompería el círculo vicioso de falta de asistencia al colegio—pensamientos negativos sobre la propia valía—estado de ánimo deprimido.
(2) Entrenamiento en habilidades sociales y solución de problemas: se administró al niño un entrenamiento en habilidades sociales centrado en aumentar las habilidades de interacción con los niños de su clase. Este entrenamiento se inició con una fase educativa, en la que la psicóloga explicó al niño las diferentes conductas sociales, sus consecuencias en el entorno, puso ejemplos y dialogó con el niño hasta asegurarse que había comprendido tanto la importancia de las conductas sociales hábiles como el objetivo del entrenamiento. A continuación, y de forma graduada de mayor a menor dificultad, la psicóloga presentaba situaciones sociales y proporcionaba las instrucciones precisas para comportase adecuadamente. Las situaciones sociales que se plantearon tenían que ver con los comportamientos de inicio y mantenimiento de conversaciones individuales, de unirse a la conversación de otros, de unirse a conversaciones de grupos, de unirse al juego con otros, de pedir cosas y de compartir cosas.
Luego, a través del role-playing, la propia psicóloga llevaba a cabo la conducta social hábil, variando de ensayo a ensayo para evitar que el niño lo copiara al pie de la letra. Posteriormente, la psicóloga animaba al niño para que realizara las conductas mostradas invirtiendo los papeles en el role-playing, y, finalmente, la terapeuta destacaba los logros de Juan y corregía de forma no punitiva los errores en la ejecución. Cuando las situaciones eran superadas con éxito en la consulta, se pedía a Juan que las pusiera en marcha en el colegio, a modo de experimentos, para ver sus resultados, incentivándole con un programa de economía de fichas que le permitía acumular pegatinas que podía convertir cada semana por golosinas, juguetes y por ir al cine y cenar fuera con sus padres.
Por otro lado, se llevó a cabo un entrenamiento en solución de problemas, planteando a Juan posibles situaciones difíciles en sus relaciones interpersonales (ej. un niño no te hace caso, te insulta, amenaza con pegarte, te quita un bolígrafo) y enseñándole a generar soluciones alternativas a esas situaciones, a sopesar los pros y los contras de cada una, y a elegir la solución más adecuada y llevarla a cabo. De nuevo, la psicóloga actuó como modelo en algunas situaciones de ejemplo, para luego pedirle a Juan que resolviera otros ejemplos más, al final de los cuales la terapeuta destacaba los logros conseguidos en su resolución.
(3) Planificación de actividades gratificantes: se explicó tanto al niño como a los padres la lógica de la planificación de las actividades gratificantes y sus consecuencias positivas en la depresión de Juan y en la dinámica familiar. Mediante entrevista, se preguntó a Juan qué os lo que le gustaba hacer antes de que se trasladara a esta ciudad y a qué dedicaba el tiempo libre. La misma pregunta se hizo a los padres tanto en relación con las actividades de ocio y aficiones de Juan, como a los suyos propios. Posteriormente, se confeccionó un plan para que practicaran periódicamente las actividades que había escogido Juan en primer lugar, algunas diarias (ej. jugar a la videoconsola, jugar al fútbol con su padre o montar en bicicleta con su madre), y otras semanales (ej. ir al cine, cenar fuera con sus padres). Se empezó con aquellas actividades que dependía de la ayuda de los padres, hasta esperar que el entrenamiento en habilidades sociales permitiera a Juan iniciar algunas interacciones con compañeros de su clase. Cuando Juan indicó el nombre de algunos compañeros con los cuales había iniciado y mantenido conversaciones, se pidió a los padres que organizaran salidas con Juan (ej. al cine, al zoo, al parque de atracciones, a jugar a los bolos) en las que pudiera invitar a esos compañeros. Posteriormente, se planificó que Juan se apuntara al equipo de fútbol de su clase y asistiera a los entrenamiento, ya que además esta era una de las actividades favoritas de Juan y una de las que más hacían los compañeros de su clase durante el recreo. Finalmente, se amplió el tipo de actividades que se planificaron incluyendo algunos en familia que respondían en mayor medida a los gustos de los padres (ej. ir a la montaña).
Además, se pidió a Juan que llevara a cabo un autorregistro de las actividades gratificantes que hacía cada día, del tiempo que dedicaba a ellas y que utilizará un termómetro emocional gráfico de caras (del tipo que se recoge en Méndez, 1998) para valorar cómo se sentía tras realizar la actividad y cómo se sentía al acabar el día. Basándose en estos autorregistros, la psicóloga resaltaba cada semana la relación entre las actividades gratificantes y el estado de ánimo, pidiendo a Juan que completara con ella un gráfico en el que representaban las actividades realizadas y los valores del termómetro emocional.
(4) Contrato de contingencias: se estableció un contrato conductual con los padres que establecía clara y específicamente qué haría cada padre cuando el niño se sintiera mal o cuando la madre detectara algún síntoma en el niño, para así evitar la discusiones de pareja relacionadas con los problemas depresivos de Juan.
(5) Reestructuración cognitiva: se utilizaron distintas técnicas cognitivas para la modificación de los pensamientos negativos del niño, en especial, las anticipaciones negativas, las autoculpabilizaciones y los pensamientos de inutilidad e inferioridad. Para ello, la psicóloga explicó a Juan las relaciones que existen entre pensamientos y emociones, mediante el modelo cognitivo situaciónpensamiento-emoción/conducta y algunas fichas de trabajo derivadas de las diseñadas por Méndez (1998): «el interrogatorio de la inspectora Pesquisas», «un Picasso de sentimientos» y «pienso, luego siento». Luego se le pidió que llevara un autorregistro de tres columnas para detectar pensamientos negativos (situación—pensamiento—emoción/conducta) y se le explicó como completarlo. Con los datos de los autorregistros, se trabajó con Juan en la capacidad para dudar de los pensamientos negativos y sustituirlos por otros alternativos positivos o más adaptativos. Para ello, se preguntó al niño qué datos había a favor y en contra de los pensamientos negativos que había recogido, y se le animó a que dijera qué otras formas había de ver la situación.