La evaluación de las personas que tienen tics o hábitos nerviosos debe ser multimodal e individualizada, con objeto de realizar un diagnóstico correcto y determinar mejor la gravedad del problema. De la correcta selección de las variables a estudiar (qué evaluar), y de las técnicas de evaluación aplicadas (cómo evaluar), dependerá en gran medida el resultado de la intervención.
1. Aspectos a evaluar
Desde una perspectiva diagnóstica se debe:
- determinar el tipo de trastorno por tics o hábito nervioso y la gravedad de los síntomas (ej. la frecuencia, la intensidad de los comportamientos problemáticos, los tipos de comportamientos, etc.);
- hacer un diagnóstico diferencial con respecto a otros cuadros clínicos (en determinados casos convendrá derivar al niño a una evaluación neurológica para descartar la existencia de causa orgánica);
- comprobar la existencia de comorbilidad asociada (ej. trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno obsesivo compulsivo, etc.); y
- tener en cuenta la edad de la persona, y estudiar la historia evolutiva del problema y el curso de los síntomas (fluctuaciones de los síntomas, periodos de remisión,...), etc.
También es fundamental comprobar el grado de interferencia que el trastorno ocasiona en el niño y delimitar qué áreas están más afectadas por el trastorno (social, familiar, escolar, lúdica, etc.).
Con respecto al inicio y mantenimiento de los tics y hábitos nerviosos hay que considerar si existen antecedentes familiares del trastorno, y si puede haberse dado un aprendizaje por observación de determinadas conductas; ante qué condiciones estimulares los síntomas se exacerban y ante cuáles disminuyen, determinar los antecedentes y consecuentes relacionados con los comportamientos problemáticos; saber si el niño estuvo previamente en tratamiento por estos problemas, y en caso afirmativo de qué tipo y cuál fue su evolución. Finalmente, puede ser interesante conocer la percepción y el grado de control que el niño tiene de sus síntomas, los intentos por solucionar su problema y, en su caso, el grado de aceptación del tratamiento.
2. Técnicas de evaluación
La evaluación de las personas que tienen estos problemas se basa fundamentalmente en la observación, autoobservación y en medidas retrospectivas (Bados y Vilert, 2002). Asimismo, una buena evaluación necesita utilizar de forma integrada y complementaria múltiples técnicas de evaluación.
2.2. Entrevista
La entrevista se emplea frecuentemente para realizar un correcto diagnóstico clínico (tipo de trastorno, diagnóstico diferencial con otros cuadros clínicos, presencia o no de comorbilidad, curso del trastorno, etc.), y analizar las restantes variables anteriormente comentadas. En este contexto se suelen realizar entrevistas con el niño y con sus padres, e incluso con sus tutores u otras personas significativas (Bados, 1995); asimismo, existen múltiples modalidades de entrevista, principalmente estructuradas (con un formato de respuesta cuantificada transformable en puntuaciones estandarizadas) y semiestructuradas (con mayor flexibilidad en las respuestas y que posteriormente serán ponderadas por el entrevistador) (Del Barrio, 2002).
2.2. Escalas de evaluación
Dentro de este ámbito, las escalas de evaluación son contestadas por el niño u otras personas significativas, y están centradas fundamentalmente en analizar el número, la frecuencia, la complejidad y la intensidad de los tics o hábitos nerviosos. También suelen valorar el grado de interferencia que el trastorno genera en múltiples áreas de la vida cotidiana del niño, así como los cambios que se producen debidos al tratamiento. En definitiva, y según Bados (1995), la utilización de escalas va a contribuir a una evaluación más precisa, sistemática y cuantificada de determinados aspectos del trastorno y de los resultados de la intervención. Específicamente, las escalas más comunes para evaluar los tics, y que gozan de buenas propiedades psicométricas, son las siguientes:
- Escala de severidad del síndrome de la Tourette (Shapiro, Shapiro, Young y Feinber 1988);
- Escala global del síndrome de la Tourette (Harcherick, Leckman, Detlor, y Cohén, 1984);
- Escala de severidad global de los tics de Yole (Cohén, Bruun y Leckman, 1988); y
- Escala de severidad de tics motores y vocales de Hopkins (Walkup, Rosenberg, Brown y Singer, 1992).
Por otra parte, también existen escalas que evalúan la gravedad de algunos hábitos nerviosos, como por ejemplo, la tricotilomanía mediante la «Escala de Arrancamiento de Cabello del Hospital General de Massachussets (Keuthen, O'sullivan, Ricciardi, Shera et al., 1995).
A pesar de su gran utilidad, las escalas de evaluación, al ser medidas retrospectivas, no miden directamente los comportamientos problemáticos, y por lo tanto, no está claro el grado en que evalúan adecuadamente la ocurrencia real de los tics (Miltenberger y Woods, 2001).
2.3. Observación sistemática de la conducta manifiesta
Los trastornos por tics y hábitos nerviosos son problemas que no se caracterizan, precisamente, por pasar desapercibidos. Tanto los hábitos nerviosos (morderse las uñas, arrancarse el pelo, etc.) como los tics (girar sobre sí mismo al caminar, «ladridos», la coprolalia, etc.), además de llamar la atención, son susceptibles de ser evaluados de forma objetiva y sin la influencia del observador. A partir de esta técnica se pretende determinar el tipo, la frecuencia y la intensidad de los tics o hábitos nerviosos, procurando que el niño no se sienta evaluado, en diferentes momentos del día y situaciones (ej. por la mañana o por la tarde, en la consulta del psicólogo, en casa cuando hace las tareas escolares y cuando ve la televisión, en clase, etc.). Esta variedad temporal y situacional exige que padres, profesores y otras personas se involucren en la evaluación de estas variables, y que lo hagan de forma sistemática y estructurada (Bados, 1995). Por otro lado, los medios que suelen utilizarse para registrar estos comportamientos son videocámaras, grabadoras de sonido, contadores mecánicos, etc. A su vez, la duración de cada observación suele oscilar entre los 5 y los 15 minutos.
En contextos de investigación se suele grabar en vídeo diferentes secuencias de observación, que posteriormente son evaluadas por observadores entrenados que no tengan contacto con los pacientes; después se analiza el grado de acuerdo que hay entre ellos. Algunos de los inconvenientes de esta técnica son, por una parte, el elevado coste (en tiempo, dinero y recursos humanos) y, por otra, que no abarcan todas las situaciones o condiciones estimulares vinculadas al mantenimiento de los tics y hábitos nerviosos.
Finalmente, hay personas que cuando se sienten observadas (ej. en consulta, en casa, en la escuela, etc.) no manifiestan los tics o hábitos nerviosos.
Este aspecto diferencial puede interferir con las técnicas de evaluación basadas en la observación directa de la conducta. En estos casos, se pueden utilizar técnicas de inducción hipnótica para facilitar la observación directa de los tics (Dillenburger y Keenan, 2003).
2.4. Autorregistros
Otra técnica para obtener datos sobre las conductas problemáticas es la utilización de autorregistros. En este caso, la persona que sufre el problema es quien observa su comportamiento y registra lo más inmediatamente posible la ocurrencia del tic o hábito nervioso. De esta forma, se puede conocer el tipo y número de veces que aparece la conducta problema durante un periodo de tiempo determinado. También se puede añadir al registro el momento y la situación de aparición de estos comportamientos. Si los comportamientos problemáticos son muy frecuentes, en vez de registrarlos durante todo el día, convendría analizar diferentes periodos de unos 10 minutos, en diferentes momentos y situaciones.
Los autorregistros pueden cumplimentarse sobre papel (hojas, diarios, tarjetas...) o mediante medios mecánicos (ej. contadores mecánicos). Los aspectos positivos de esta técnica son, por una parte, que el evaluador no participa en el registro de la conducta problema y, por otra, que sirve como herramienta complementaria a las demás. Otro factor a tener en cuenta es su utilidad dentro del tratamiento (ej. hacer consciente a la persona de su problema, ver la evolución que siguen los tics y hábitos nerviosos conforme avanza la intervención, etc.). Finalmente, un autorregistro puede cumplimentarse correctamente a partir de los nueve años de edad, siempre y cuando la persona esté convenientemente entrenada, los tics o hábitos nerviosos no sean complejos, y no presente desmotivación o conductas de oposicionismo y desobediencia (Bados, 1995).