Tratamiento de los tics y hábitos nerviosos

Antes de describir los tratamientos más eficaces para los trastornos tics y hábitos nerviosos, es preciso considerar que:

1. los tics rara vez se erradican por completo (Calderón-González y Calderón-Sepúlveda, 2003), sobre todo en el trastorno de la Tourette; y
2. no existe un tratamiento anti-tics ideal (Leckman, 2002).

A pesar de estas razones, actualmente se cuenta con tratamientos conductuales y psicofarmacológicos de gran utilidad terapéutica para estos problemas. A su vez, el criterio de mejoría suele ser, más que la total desaparición de los tics y hábitos nerviosos, la constatación de una considerable disminución del porcentaje de estos comportamientos. De hecho, cuando su frecuencia es muy baja, la vida cotidiana de la persona no se ve excesivamente afectada.

Por otra parte, comienzan a aparecer guías de actuación para la intervención de este tipo de trastornos tales como la que plantean Verdellen, Van de Griendt, Hartmann y Murphy (2011), considerando como primera opción terapéutica dos tratamientos conductuales: la reversión del hábito y la exposición con prevención de respuesta. A su vez, dependiendo de la respuesta al tratamiento y de otros factores (por ejemplo, comorbilidad asociada, circunstancias específicas del paciente, etc.), pueden ser recomendable la utilización de otras técnicas conductuales (entrenamiento en relajación, hipnosis, etc.), tratamientos psicosociales, tratamiento farmacológico o tratamientos combinados cuando los síntomas son muy graves y no remiten ante la utilización de técnicas conductuales específicas.

1. Tratamientos conductuales

Existen ocho tratamientos conductuales que se han aplicado a la intervención de los trastornos de tics (Verdellen et al., 2011):

1. práctica masiva (o negativa);
2. reversión del hábito,
3. self-monitoring;
4. manejo de contingencias junto con las intervenciones basadas en la función,
5. entrenamiento en relajación e hipnosis,
6. exposición y prevención de respuesta;
7. tratamiento cognitivo-conductual, y
8. bio(neuro)feedback.

Cada una de estas intervenciones ha mostrado su eficacia en determinados casos con o sin comorbilidad asociada, características intraindividuales de los pacientes, etc.; sin embargo, en la actualidad la reversión del hábito es el tratamiento conductual que puede considerarse empíricamente validado para el tratamiento de los trastornos de tics en niños y adultos (Verdellen, Keijsers, Cath y Hoogduin, 2004; Verdellen et al., 2011). Asimismo, otro tratamiento que resulta prometedor y cuya eficacia se ha constatado, es la exposición con prevención de respuesta, mostrando una efectividad similar o incluso más elevada que la reversión del hábito (Verdellen, Keijsers, Cath y Hoogduin, 2004). Sin embargo se requieren más investigaciones para que este tipo de intervención se considere empíricamente validada para el tratamiento de los trastornos de tics y hábitos nerviosos.

1.1. Procedimiento de inversión del hábito

El procedimiento de inversión del hábito, propuesto por Azrin y Nunn (1973; 1977), es el tratamiento psicológico que ha mostrado una mayor eficacia en los trastornos por tics y hábitos nerviosos (Bados, 1995; Bate, Malouff, Thorsteinsson y Bhullar, 2011; Miltenberger y Woods, 2001). La inversión del hábito se ha mostrado eficaz tanto a corto como a largo plazo en el tratamiento de los tics crónicos y transitorios, así como en los hábitos nerviosos (Azrin y Nunn, 1973; OUendick, 1981). Específicamente, los tics se reducen en un 80-90 por 100 de media (Bados y Vilert, 2002), y aproximadamente el 70-80 por 100 de los sujetos se ven libres de los tics o hábitos nerviosos. También algunas investigaciones han mostrado la eficacia de este procedimiento en el trastorno de la Tourette, pero se requiere más tiempo en la intervención, los cambios obtenidos no son tan grandes, y no se dispone de datos de mantenimiento a largo plazo (Turpin, 1983).

Por otra parte, la inversión del hábito no se limita a una técnica concreta; más bien representa un programa de intervención complejo que incluye diversos componentes. Originariamente, el procedimiento de inversión del hábito constaba de cuatro fases, y a lo largo de ellas se aplicaban nueve técnicas específicas, en tan solo una sesión de tratamiento de dos horas, y con unos resultados sorprendentemente eficaces (Azrin y Nunn, 1973) (ver tabla 3). En la actualidad, este procedimiento consta de más de una sesión de tratamiento y, desde la perspectiva de los costes y beneficios de la intervención, muchos investigadores tratan de identificar los componentes esenciales de la «inversión del hábito» (De Luca y Holborn, 1984). Concretamente hay dos componentes del procedimiento de inversión del hábito - entrenamiento en aumentar la conciencia de ocurrencia de los tics o hábitos nerviosos y la práctica de una respuesta competitiva de forma contingente a su aparición- que, tanto juntos (Miltenberger y Fuqua, 1985; Miltenberger, Fuqua y McKinley, 1985) como por separado y como única técnica aplicada (Ladouceur, 1979) han mostrado su eficacia en el tratamiento de estos trastornos.

Tabla 3. Procedimiento de inversión del hábito (Azrin y Nunn, 1973; modificado)

A continuación se comentan las técnicas empleadas, dentro del procedimiento de inversión del hábito, para el tratamiento de los tics y hábitos nerviosos (Azrin y Nunn, 1973; 1977).

a) Autorregistro de los tics o hábitos nerviosos. Un requisito previo para controlar los tics o hábitos nerviosos es hacerse consciente de ellos. En este sentido, es útil que la persona registre el tipo y la frecuencia diaria de estos comportamientos en varios momentos y actividades durante el día. Si los tics o hábitos nerviosos son excesivamente frecuentes es mejor anotar el porcentaje de tiempo diario dedicado a su realización.

Asimismo, el autorregistro debe cumplimentarse antes, durante y despues del tratamiento. Algunos de los beneficios potenciales que tiene para la persona cumplimentar el autorregistro son los siguientes: conciencia de los tics o hábitos nerviosos, observación de la evolución del tratamiento, y autorrefuerzo tras observar una clara disminución en el porcentaje de estos comportamientos.

b) Análisis de los inconvenientes. La persona examina en detalle todos los problemas que los tics o hábitos nerviosos le están ocasionando (ej. burlas de los compañeros de clase, evitación de personas, actividades o situaciones, estados emocionales negativos, etc.), así como las posibles ventajas de su reducción o eliminación. Esta técnica contribuye a tomar conciencia del problema y también a motivarse para el cambio. Como método para facilitar este análisis, se pide al niño que anote en una tarjeta las razones por las que le gustaría eliminar estos comportamientos.

c) Descripción y detección de los tics y hábitos nerviosos. Mediante esta técnica se pretende romper el automatismo al realizar estos comportamientos, e incrementar la conciencia de cómo y cuándo aparecen. Para ello, se puede pedir al paciente que realice el tic o hábito nervioso mirándose en un espejo o grabando su ejecución en vídeo, alentarle a realizar los movimientos muy lentamente, fijarse bien y describirlos en voz alta, e incluso, en las fases iniciales de la intervención, el terapeuta le puede avisar, cada vez que aparezca un tic o hábito nervioso sin que el paciente se haya percatado. También es importante que el niño redacte una descripción de cada una de las formas en que realiza cada tic o hábito nervioso.

d) Identificación temprana de las acciones que preceden a la conducta problema. La conducta concreta de tic o hábito nervioso (también denominada hábito primario) suele estar precedida por otras acciones (hábito secundario). Por ejemplo, el hábito primario de arrancarse el pelo suele ir precedido por múltiples acciones, tales como pasarse la mano por la frente, rascarse el pelo, alisarse el pelo con la palma de la mano, etc. A su vez, los intentos por controlar directamente el hábito primario a menudo fracasan porque la persona no es consciente de las acciones que lo preceden. De esta forma, para romper la cadena de conductas que conducen a cada individuo al hábito primario, en primer lugar, la persona debe ser consciente de las acciones que preceden al tic o hábito nervioso. Para ello, y en función del hábito primario que la persona padezca, se le puede mostrar una lista de movimientos corrientes antecedentes a ese hábito, para que identifique todos los que son aplicables a él, y también que considere si hay alguno más que no viene en el listado presentado. En segundo lugar, debe estar alerta a estas acciones (hábitos secundarios) y cada vez que detecte una de ellas debe tratar de inhibirlas. Es decir, es más fácil extinguir un tic o hábito nervioso cuando se identifican y detienen tempranamente las acciones que lo anteceden (o hábitos secundarios).

e) Detección de las situaciones que afectan a la ocurrencia de los tics. Es importante identificar en cada individuo las actividades, personas y situaciones que están relacionadas con una mayor o menor probabilidad de ocurrencia de los tics o hábitos nerviosos. Por ejemplo, estos comportamientos pueden ser más frecuentes cuando la persona está viendo la tele o jugando al ordenador solo, cuando se encuentra nerviosa, preocupada o inquieta por algo, cuando es el centro de atención de un grupo de personas, etc. De esta forma, si la persona conoce las condiciones estimulares que están vinculadas a una mayor o menor probabilidad de ocurrencia de los tics o hábitos nerviosos, puede tener un mayor control sobre ellos. Concretamente, cuando la persona va a entrar en una situación de riesgo (que aumenta la probabilidad de realizar el tic o hábito nervioso) puede poner en marcha respuestas incompatibles con la conducta problemática. Por tanto conviene que la persona realice, con la ayuda del terapeuta, una lista de las situaciones de riesgo de la práctica del hábito nervioso o tic, y que en cada situación indique la probabilidad que tiene de realizar el comportamiento problemático.

f) Entrenamiento en relajación. La práctica de la relajación puede ser un recurso de gran ayuda para reducir el impulso a realizar los tics o hábitos nerviosos. En este sentido, se puede enseñar la técnica de forma sistemática con cualquiera de los procedimientos de relajación que existen y que están adaptados para niños y adolescentes; o bien recurrir a una forma más simplificada de entrenamiento en relajación. En este último caso, se tratará de enseñar, por una parte, a respirar lenta, regular y profundamente; y por otra, a adoptar una postura relajada, tanto de pie como sentado, que facilite la respiración y sea incompatible con el nerviosismo.

g) Entrenamiento y práctica de la reacción competitiva. La reacción competitiva es el componente más importante del procedimiento de inversión del hábito (Azrin y Nunn, 1973; 1977). Con esta técnica se pretende que el paciente aprenda y realice una respuesta que compita con la ocurrencia de cada tic o hábito nervioso. Para ello, se enseña a la persona a tensar los músculos opuestos a aquellos que se activan con la conducta problema, o a realizar una respuesta incompatible con la conducta desadaptativa (es decir, la conducta problemática no tiene la posibilidad de producirse mientras la persona realiza la reacción competitiva). Por ejemplo, ante el hábito de morderse el labio o el interior de la mejilla, se puede cerrar la boca y apretar los dientes como reacción competitiva. En la tabla 4 se muestran algunas de las respuestas competitivas aplicables en función de tics y hábitos nerviosos específicos.

Tabla 4. Respuestas competitivas para diferentes tics y hábitos nerviosos (Azrin y Nunn, 1977; Carr, 1995; modificado)

Por otra parte, la reacción competitiva debe cumplir con los siguientes requisitos:

1. ser incompatible con el tic o hábito nervioso;
2. practicarse con naturalidad, o al menos sin llamar la atención de otras personas (antes de realizarla es conveniente ensayarla ante el espejo hasta conseguir que parezca un comportamiento normal);
3. mantenerla durante aproximadamente tres minutos;
4. lograr que no interfiera con las actividades normales de la persona; y
5. aumentar la conciencia de la ausencia de los tics o hábitos nerviosos mientras se realiza la reacción competitiva.

Desde esta perspectiva, la persona debe realizar la reacción competitiva tan pronto como se percate de que está realizando un tic o hábito nervioso. De esta forma, no sólo interrumpe el hábito sino que, además, se da cuenta que puede controlarlo. Asimismo, es conveniente que ejecute esta reacción competitiva cuando sienta el impulso a realizar el tic o hábito nervioso, identifique acciones que los preceden, y también ante situaciones facilitadoras de estas conductas problemáticas. A su vez, conviene tener en cuenta algunos aspectos relacionados con la duración de la reacción competitiva

1. debe realizarse durante tres minutos, aproximadamente, y sin mirar el reloj para evitar distraerse de otras actividades (para aprender a calcular el tiempo sin reloj se pueden realizar varios ensayos de la reacción competitiva con un cronómetro en la consulta o en casa);
2. si durante la realización de esta conducta aparece el tic o hábito nervioso, se debe extender la reacción competitiva otros tres minutos; y
3. si durante la práctica de la reacción competitiva surge algún evento que interrumpe su ejecución —por ejemplo, la persona en ese momento es saludada por un amigo— tan pronto desaparezca el «factor distractor», la persona reanudará la reacción competitiva para completar los tres minutos.

Finalmente, y según Bados (1995), la persona debe tener un papel activo en la identificación de la reacción competitiva para cada tic, y debe ser entrenado para que ante la aparición de un nuevo tic sepa realizar una respuesta competitiva adecuada.

h) Ensayo del control de los tics o hábitos nerviosos. Esta técnica se utiliza —tanto en la consulta como en casa— antes de poner en práctica la relajación y la reacción competitiva en situaciones de la vida real. Mediante el ensayo de control, la persona se imagina que está realizando un tic o hábito nervioso, en una de las situaciones que anteriormente señaló de alto riesgo de ocurrencia de estos comportamientos; es precisamente en ese momento cuando el niño dice en voz alta lo que hará para controlar el tic (relajación o reacción competitiva), y lo practicará realmente durante algunos segundos (más de 30 segundos y menos de 3 minutos).

Asimismo, conviene que la persona realice múltiples ensayos de unos 15 minutos cada día, durante al menos una semana. Estos conjuntos de ensayos deberán incluir todas las situaciones de riesgo de ocurrencia de tics o hábitos nerviosos que anteriormente se identificaron. Además, con la práctica de esta técnica, se intenta que la persona sepa cómo actuar ante cada situación de riesgo y, de esta forma, extinguir los tics o hábitos nerviosos. De igual forma, con esta técnica se pretende que las respuestas competitivas aprendidas, y los logros obtenidos, se generalicen a todas las áreas de la vida del sujeto (Woods y Miltenberger, 1996).

i) Apoyo social. Es muy importante que en el tratamiento de estos problemas se involucren algunas de las personas significativas para el niño (padres, hermanos, profesores, amigos, etc.). Estas personas pueden actuar como coterapeutas de gran ayuda si desempeñan las siguientes funciones:

1. Reforzar al paciente por practicar la reacción competitiva tras haber ejecutado un tic o hábito nervioso, o reforzarle cuando durante un tiempo determinado no ha realizado la conducta problema. En este caso, el tipo de reforzador común es el elogio; ahora bien, en niños desmotivados o poco cooperativos puede ser conveniente que los padres apliquen un programa de economía de fichas (ej. dar puntos canjeables por premios o dinero de forma contingente al cumplimiento de las prescripciones terapéuticas) (Bados, 1995).
2. Ayudar a que la persona adquiera una mayor conciencia de la ocurrencia de cada tic o hábito nervioso, y asimismo, en caso necesario recordarle que debe practicar la respuesta competitiva. En este sentido, cada vez que se produce la conducta problema, la persona significativa debe esperar unos segundos para ver cuál es la reacción del niño; si éste no se ha percatado de su tic o hábito nervioso, el familiar le puede hacer un gesto, acordado previamente con el niño, para que tome conciencia de su ocurrencia, y esperar a que practique la reacción competitiva. Igualmente, tras unos segundos si el niño no ejecuta la respuesta competitiva el familiar se lo deberá recordar amablemente, y no de forma crítica o con enfado.

j) Exposición pública de la mejoría. Un aspecto que refuerza la motivación del niño para seguir avanzando en el tratamiento es mostrar a los demás su capacidad para controlar los tics o hábitos nerviosos. De esta forma, la persona debe exponerse ante aquellas actividades, personas y situaciones que evitaba por su problema. Para ello, puede resultar de gran utilidad que el terapeuta junto con el paciente diseñen un programa de exposición a los principales aspectos evitados.

1.2. Otras técnicas conductuales

Recientemente, se ha tratado con éxito el trastorno de la Tourette mediante la exposición con prevención de respuesta (Hoogduin, Verdellen y Cath, 1997; Verdellen, Keijsers, Cath y Hoogduin, 2004). Concretamente, Verdellen et al. (2004) han realizado el primer estudio controlado sobre la eficacia diferencial de la «exposición con prevención de respuesta» («=21 pacientes) y la «inversión del hábito» (n=22 pacientes), en este trastorno. El principal resultado obtenido fue que ambos tratamientos mostraron una eficacia similar, a corto plazo, para disminuir la frecuencia de tics. A pesar de estos resultados alentadores, se requieren más investigaciones controladas con un seguimiento mayor de la evolución de los pacientes.

Estos autores parten de la hipótesis de que muchos de los tics motores y vocales son voluntarios, debido a que antes de que ocurra un tic, hay una serie de experiencias sensoriales desagradables que lo preceden y un deseo de ejecutarlo. Por este motivo, se puede reducir la frecuencia de tics si la persona se expone, sin realizar el tic (prevención de respuesta) tanto al deseo de ejecutarlos como a las experiencias sensoriales desagradables que lo acompañan.

Por último, algunas de las técnicas conductuales que también se han aplicado al tratamiento de los trastornos por tics y hábitos nerviosos, pero que muestran tasas de éxito inferiores al procedimiento de inversión del hábito, son las siguientes (Azrin y Nunn, 1977; Bados, 1995; Miltenberger y Woods, 2001; Peterson y Azrin, 1993; Turpin, 1983):

1. práctica masiva negativa: el paciente debe realizar deliberadamente el tic o hábito nervioso, con una frecuencia elevada y durante un periodo de tiempo determinado (de 30 a 120 minutos) sin apenas descansar. Aunque esta práctica agotadora pretende inhibir el impulso de realizar los tics o hábitos nerviosos, muestra unas tasas de éxito relativamente bajas, y en ocasiones se ha mostrado perjudicial (aumento en la frecuencia de los tics o hábitos nerviosos);
2. otros procedimientos de manejo de contingencias: se ha utilizado tanto el reforzamiento positivo (ej. economía de fichas), como el castigo positivo (descargas eléctricas) y negativo (tiempo fuera), que si bien se han mostrado útiles en algunos casos, no así la generalización de estos resultados o el mantenimiento a largo plazo de los mismos (Turpin, 1983); y
3. técnicas de biofeedback: mediante diversos aparatos (electromiograma y electroencefalograma), se intenta lograr que la persona sea consciente y logre reducir la tensión muscular o cambiar el ritmo sensoriomotor; aunque estas técnicas han dado resultados satisfactorios, no está claro que éstos se mantengan a largo plazo (Turpin, 1983).

2. Tratamientos psicofarmacológicos

Desde una perspectiva biológica, el tratamiento de los trastornos por tics, y en especial del síndrome de la Tourette, se ha realizado mediante fármacos.

Algunas de las ventajas de los psicofármacos para el tratamiento de los tics son las siguientes:

1. muestran una gran eficacia para reducir los tics;
2. provocan cambios más rápidos que el tratamiento psicológico en los casos más graves;
3. son utilizados frecuentemente cuando hay comorbilidad entre un trastorno por tics y otros cuadros clínicos (ej. trastorno por déficit de atención con hiperatividad, trastorno obsesivo-compulsivo, etc.); y
4. suelen ser necesarios cuando han fracasado múltiples tratamientos psicológicos y el trastorno continúa ocasionando un elevado grado de interferencia en la vida cotidiana del sujeto.

A pesar de ello, y en el momento actual, sigue sin existir un tratamiento farmacológico anti-tic ideal (Leckman, 2002). Algunas de las desventajas de la aplicación de psicofármacos para el tratamiento de los tics son las siguientes (Bados, 1995; Leckman, 2002; Sandor, 2003):

1. suponen un tratamiento paliativo que requiere consumir el fármaco a largo plazo; tan pronto como se deja de consumir el fármaco los síntomas tienden a reaparecer;
2. muchos fármacos tienen importantes efectos secundarios;
3. hay fármacos que tienen un elevado coste (ej. los antipsicóticos atípicos);
4. existe una baja adherencia al tratamiento (explicada en gran medida por las dos razones anteriores); y
5. los fármacos no son sustancias inocuas, y conviene tener muchas precauciones cuando se administran, sin olvidar las posibles interacciones de los fármacos entre sí, y de éstos con otras sustancias; por ejemplo, muchos niños con problemas de alergia consumen antihistamínicos que mezclados con determinados tratamientos habituales para los tics (antipsicóticos) pueden producir problemas graves. Asimismo, puede haber una interacción negativa entre el consumo de alcohol y tabaco, presente en muchos adolescentes, con antipsicóticos (ej. la nicotina reduce los niveles de Olanzapina, y por ello, se perdería parte del efecto terapéutico de esta sustancia).

Los fármacos más utilizados para el tratamiento del síndrome de la Tourette, y de otros trastornos por tics, son los antipsicóticos (también denominados neurolépticos) (Bados, 1995; Calderón-González y Calderón-Sepúlveda, 2003; Leckman, 2002; Sandor, 2003). Históricamente se han empleado los neurolépticos típicos (o clásicos) tales como haloperidol, pimocide, sulpiride y tiapride (Leckman, 2002). El consumo de estos fármacos produce un bloqueo de los receptores dopaminérgicos en las distintas vías cerebrales (Bravo, 2002; Leckman, 2002). Sin embargo, en la actualidad su uso es menor debido a los efectos secundarios que suelen producir. Concretamente, efectos extrapiramidales (ej. temblor, rigidez, lentitud de movimientos, etc.), discinesias tardías (movimientos estereotipados involuntarios de la boca, lengua, cara, etc.), efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, visión borrosa, congestión nasal, retención urinaria, estreñimiento...), hipotermia, hipotensión, sedación, somnolencia, etc.

En la actualidad se utilizan más los neurolépticos atípicos, por dos razones fundamentalmente: a) son fármacos que tienen una acción más amplia que los neurolépticos típicos, afectan a otros neurotransmisores (serotonina, adrenalina, histamina, etc.); y b) tienen menos efectos secundarios, especialmente los extrapiramidales. Algunos de ellos son los siguientes: olanzapina, quetiapina, risperidona y ziprasidona. Algunos de los efectos adversos de estos fármacos suelen ser los siguientes: sedación, aumento de peso, agitación, ansiedad, hipotensión, dolor abdominal, vértigo, sequedad de boca, etc. A pesar de las bondades de los neurolépticos atípicos, se recomienda mantener dentro de la farmacopea al uso para el tratamiento de los tics los neurolépticos clásicos (haloperidol, pimocida, etc.) por su gran utilidad (Pascual-Castroviejo, 2004).

Otro fármaco de uso frecuente es la clonidina, que es un agente antihipertensor inhibidor de la liberación de la noradrenalina (Bados, 1995). Su aplicación a los tics ha dado resultados contradictorios (ej. aumento de los tics, poca disminución de los tics, etc.); sin embargo, puede ser de gran utilidad en casos de comorbilidad entre el trastorno por déficit de atención con hiperactividad y un trastorno por tics (Pascual-Castroviejo, 2004). Sus efectos secundarios pueden ser los siguientes: sedación, mareo, hipotensión arterial, sequedad de boca, irritabilidad, excitación, perturbación del sueño, ganancia de peso, falta de apetito, etc. Como curiosidad baste señalar que se están tratando algunos tics distónicos dolorosos o tics motores que resultan resistentes a la intervención mediante inyecciones musculares de toxina botulínica (Calderón-González y Calderón-Sepúlveda, 2003; Pascual-Castroviejo, 2004).

Por otra parte, el tratamiento con fármacos se inicia con la dosis más baja posible y gradualmente se va incrementando hasta obtener beneficios (Calderón-González y Calderón-Sepúlveda, 2003). Ahora bien, cuando los efectos secundarios son poco tolerables por el paciente, conviene reducir la dosis o preferentemente cambiar de medicación o suspenderla. También se recomienda utilizar como primera elección en el tratamiento farmacológico algunos antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona, etc.), por su eficacia y la menor presencia de síntomas secundarios extrapiramidales. Asimismo, cuando comienza el tratamiento farmacológico, el médico sigue la evolución del paciente con más asiduidad que cuando los síntomas se han reducido y el fármaco es bien tolerado por el paciente (visitas cada 3 meses). En resumen, la intervención farmacológica es aconsejada cuando sus beneficios claramente pesan más que los potenciales efectos adversos (Sandor, 2003).