Tratamiento de los trastornos de ansiedad infantil

Puesto que los trastornos de ansiedad son alteraciones incapacitantes a corto y largo plazo y repercuten de forma considerable en la vida del niño y en su entorno, surge la necesidad de intervenir a edades tempranas. A continuación se exponen los tratamientos más adecuados para cada trastorno de ansiedad.

1. Trastorno por ansiedad de separación y trastorno de ansiedad generalizada

En la actualidad la terapia cognitivo-conductual puede considerarse como el tratamiento de elección para el trastorno de ansiedad por separación y ansiedad generalizada en niños y adolescentes. Desde este modelo se integran diferentes estrategias terapéuticas basadas en la exposición gradual (como la desensibilización sistemática o la exposición gradual, procedimientos que ya fueron descritos en el capítulo anterior), el autocontrol (como la relajación, el autorrefuerzo o las autoinstrucciones) y el manejo de contingencias (por ejemplo, los programas de intervención familiar).

Los procedimientos para incrementar la conducta de independencia del niño, con actividades que suponen la separación de los padres, se utilizan frecuentemente en el tratamiento de la ansiedad por separación. Mediante el manejo de contingencias se pretende eliminar las consecuencias que refuerzan negativa y positivamente la conducta de evitación del niño a los estímulos ansiógenos, así como reforzar sus conductas positivas. La exposición gradual a las situaciones que generan ansiedad en el niño disminuye progresivamente la conducta de temor del niño y aumenta el afrontamiento.

1.1. Entrenamiento en relajación

La relajación progresiva y sus posibles variantes constituye la técnica de elección en el tratamiento de la ansiedad generalizada infantil. Se basa en la premisa de que la reducción de la tensión fisiológica alivia la sensación subjetiva de ansiedad. Como estrategia de afrontamiento, ayuda al niño a mantener su ansiedad en un nivel tolerable. El entrenamiento consta de las siguientes fases:

1. Fase de preparación: principalmente en el caso de niños pequeños, antes de comenzar a practicar propiamente la relajación el terapeuta comprueba que el niño posee unas habilidades mínimas para realizar los ejercicios. Cautela y Groden (1989) señalan las siguientes:

• Permanecer quieto durante cinco segundos.
• Mantener el contacto ocular durante cinco segundos.
• Habilidades de imitación (el terapeuta pone la mano sobre su cabeza, sobre la mesa y se toca el pecho, pidiéndole al niño que haga lo mismo).
• Cumplir instrucciones sencillas, por ejemplo, «siéntate», «ven hacia aquí», etc.

En caso de que el niño no supere alguno de los objetivos, se realiza una preparación para la relajación consistente en enseñar al niño a situarse en posición de relajación y modelando las habilidades básicas, apoyándose en el uso de instigadores verbales y físicos (por ejemplo, retirando poco a poco la ayuda física hasta que el niño cumpla él solo la orden), y en el refuerzo material (por ejemplo, reforzando la respuesta correcta con caramelos). Otro aspecto a considerar en esta fase de preparación es el de las condiciones ambientales del lugar, procurando que la temperatura sea adecuada y evitando posibles distractores (ruidos, objetos llamativos, interrupciones, etc.). Por último, conviene asegurarse de que el niño lleve ropa cómoda.

2. Fase educativa: el terapeuta explica al niño el funcionamiento de la ansiedad y la forma en que la relajación muscular puede servir para reducirla. Cautela y Groden (1989) proponen la siguiente explicación:

«Cuando te sientes tenso, alterado o nervioso, ciertos músculos de tu cuerpo se ponen tensos. Si puedes aprender a identificar estos músculos y relajarlos, entonces cuando se pongan tensos en diferentes situaciones tú podrás relajarlos y sentir la sensación opuesta a la tensión. Te sentirás relajado porque tus músculos están relajados. Nosotros te enseñaremos la relajación haciendo que deliberadamente tenses ciertos músculos y después los relajes (...). Si aprendes a relajarte de la manera en que yo te enseño y practicas de la forma que yo te diga, poco después serás capaz de relajarte en una situación en la que te sientas ansioso (...). En otras palabras, tú vas a utilizar la relajación como una técnica de autocontrol para el resto de tu vida. Antes de una situación que te produzca ansiedad, durante la situación, mientras estás ansioso y después de una situación ansiógena si todavía estás alterado».

3. Posición de relajación. Existen varias posturas adecuadas para relajarse: acostado, sentado o en la «posición del cochero». Nosotros recomendamos la posición sentado, con la espalda apoyada y la cabeza sin tensión. Las piernas en ángulo de 45 grados con el suelo y sin cruzar, los brazos apoyados sobre los muslos.

4. Tensión y relajación de grupos musculares. Es el procedimiento original para adultos desarrollado por Jacobson (1938). Se utilizan distintas modalidades en cuanto al número de grupos musculares y su distribución en las sesiones de entrenamiento, dependiendo de la edad del niño y su facilidad para aprender a discriminar grupos musculares. En nuestra práctica clínica utilizamos un programa de entrenamiento en 16 grupos musculares, que son adaptados al ritmo de aprendizaje y a la edad del niño. Así, con niños pequeños, el número de grupos musculares suele reducirse. Las instrucciones de los ejercicios de tensión y distensión son las siguientes: a) tensar el grupo muscular que se esté trabajando; b) focalizar la atención en esa zona del cuerpo, resaltando la sensación de tensión y rigidez; c) relajar el grupo muscular, recuperando la posición original; y d) focalizar la atención en la zona del cuerpo que se acaba de relajar. En la Tabla 2 presentamos los grupos musculares y el ejercicio de tensión propuesto.

Tabla 2. Ejercicios de tensión para el entrenamiento en relajación progresiva. (Adaptado de Méndez y Romero, 1993).

5. Pautas específicas para la relajación infantil:

• Las sesiones han de ser más cortas y frecuentes que con adultos, por ejemplo, sesiones diarias de 15 minutos.
• Deben eliminarse del ambiente posibles estímulos distractores como juguetes, televisión, pizarra, etc.
• Los ejercicios se presentan ante el niño como un juego divertido.
• Es necesario adaptar el lenguaje a la edad del niño.
• El terapeuta debe modelar cada uno de los ejercicios o ayudarse con muñecos que sirvan para señalar las zonas que se van trabajando.
• Puede emplearse como ayuda la instigación y la guía física.
• Se trabajan grandes zonas musculares y en menor número que con adultos (brazos, cabeza, tronco, piernas), en lugar de pequeños y numerosos grupos musculares.
• Pueden utilizarse juguetes para ilustrar la tensión (muñecos de plástico duro, soldaditos de plomo, etc), la relajación (muñecos de peluche), la respiración (instrumentos musicales de viento, matasuegras), etc.
• Deben proporcionarse reforzadores materiales, actividades o fichas.

1.2. Otras modalidades de relajación infantil

Masaje infantil relajante. Una modalidad o también un complemento para la relajación infantil consiste en practicar el masaje en posición acostado boca abajo. Los masajes en la espalda se realizan con una presión intermedia, y en las extremidades en la dirección del corazón. Cautela y Groden (1989) sugieren que el adulto diga frases como «es bueno estar relajado» mientras el niño disfruta de la sensación de relajación.

Juegos de relajación. Con el fin de que el niño pueda discriminar entre las sensaciones de tensión y relajación, se le pide que imagine que es una marioneta que, al tirar de sus hilos, se eleva del suelo, tensándose. Imagina que los hilos tiran de sus cejas y de sus hombros, poniéndose de puntillas (estado de tensión). A continuación, el niño imagina que los hilos se sueltan, y la marioneta vuelve a su posición original (estado de relajación). Primero el terapeuta modela ambas situaciones, y luego el niño las imita. Cada vez el psicólogo se asegura de que el niño tensa y relaja su cuerpo y que discrimina correctamente entre ambos estados.

Con el mismo objetivo que el anterior, discriminar las sensaciones de tensión y relajación, Kendall y Braswell (1986) idearon el juego del robot - muñeco de trapo. Consiste en que el niño aprende a moverse primero como un robot (rígido, tenso y sin doblar las extremidades) y luego como un muñeco de trapo (flexible, relajado y flácido).

Técnicas de relajación basadas en la imaginación. Una variante de la relajación progresiva, que incluye el empleo de imágenes que ayudan al niño a tensar cada grupo muscular y a mantenerlo motivado hacia el ejercicio es el entrenamiento en imaginación de Koeppen (1974). Se narran varias historias que el niño va escuchando, y en un momento de ellas debe tensar una zona de su cuerpo:

• Extremidades superiores: «imagina que estás exprimiendo un limón, apriétalo fuertemente en tu mano hasta que no le quede nada de jugo».
• Brazos y hombros: «imagina que eres un gato que se despereza, estirando sus patas y arqueando el lomo».
• Hombros y cuello: «imagina que eres una tortuga, tomando el sol en una roca. De repente ves acercarse una gran gaviota dispuesta a picarte. Escóndete dentro de tu caparazón, encogiendo el cuello y los hombros para protegerte».
• Mandíbula: «imagina que estás masticando un gran chicle, duro y elástico. Tensa tus dientes como si te costara morderlo».
• Cara y nariz: «imagina que una mosca se ha detenido en tu nariz, te molesta y quieres que se vaya. Intenta arrugar tu nariz para conseguirlo».
• Estómago: «estás tranquilamente tumbado al sol, y ves un pesado elefante caminar hacia ti. Imagina que va a poner su pata sobre tu barriga. Aprieta el estómago para aguantar su peso».
• Piernas y pies: «imagina que eres un explorador y estás caminando por la selva. De repente pisas en un barrizal, parecen arenas movedizas. Intenta mantenerte sin hundirte, apretando tus piernas y encogiendo los dedos de los pies».

1.3. Entrenamiento en respiración profunda

Las técnicas de control de la respiración se emplean frecuentemente en terapia de conducta, bien como procedimiento para el control de la activación fisiológica excesiva, bien integradas en programas de relajación. Así, en el tratamiento de niños y adolescentes con ataques de pánico se incluye el control de la respiración como un componente fundamental a la hora de afrontar las crisis.

Se persigue que el niño adquiera el control de su respiración para que sea capaz de mantenerlo en situaciones ansiógenas. Por ejemplo, enseñándole a respirar con inspiraciones lentas y profundas.

Cuando los niños no pueden aprender los ejercicios de respiración fácilmente, se recomienda el uso de juguetes y ejercicios para que consigan controlar el ritmo respiratorio. Por ejemplo, mediante el juego con pompas de jabón el niño puede aprender a dosificar su aire, expulsándolo lentamente. Otros ejercicios consisten en:

• Soplar una vela haciendo oscilar la llama, sin apagarla. Puede ampliarse la distancia según el niño aprende a espirar profundamente.
• Hinchar un globo lentamente, con pequeñas espiraciones.
• Jugar a mover soplando una pelota de ping-pong sobre una superficie lisa.
• Tocar instrumentos musicales de viento como la harmónica o la flauta, pidiendo al niño que respire abdominalmente.

1.4. Entrenamiento en autoinstrucciones

Esta técnica fue desarrollada por los psicólogos estadounidenses Meichembaun y Goodman en 1971. El entrenamiento en autoinstrucciones se centra en los componentes cognitivos de la respuesta de ansiedad de un sujeto. La técnica consiste en modificar las verbalizaciones internas y sustituirlas por otras más apropiadas para afrontar la ansiedad. Se trata, por tanto, de modificar las instrucciones encubiertas con el fin de alterar positivamente el comportamiento manifiesto. Así, un adolescente que sufre ataques de ansiedad, detecta una alteración en su organismo que le hace temer una crisis. Por ejemplo, una aceleración del ritmo cardíaco (variable estimular propioceptiva) la interpreta de forma negativa (respuesta cognitiva): «mi corazón se va a colapsar», «estoy cada vez peor», «voy a desmayarme», lo que provoca una mayor activación, la aparición de nuevos síntomas (por ejemplo, sensación de ahogo) e intensificación de los ya presentes (el ritmo cardíaco aumenta).

Otro ejemplo se da en los casos de ansiedad de separación. Los pensamientos del niño «¿le pasará algo a mis padres?» o «lo voy a pasar muy mal si se van dejándome aquí», contribuyen al aumento de la ansiedad del niño y facilitan la realización de conductas de evitación y / o escape con el fin de reducirla.

El procedimiento a seguir en el entrenamiento en autoinstrucciones es el siguiente:

1. Fase educativa, en la que se enseña al niño el papel de las verbalizaciones negativas como variables que incrementan y mantienen las respuestas de ansiedad.
2. Identificar las verbalizaciones que el niño presenta cuando se siente ansioso.
3. Elaboración de un listado de posibles autoverbalizaciones para emplear en las situaciones de afrontamiento de la ansiedad. Pueden prepararse autoinstrucciones de distinto contenido, atendiendo al momento de aplicación:
   • Autoinstrucciones de preparación: «tengo que acordarme de respirar tranquilo», «pasará rápido este rato sin mis padres».
   • Autoinstrucciones de confrontación: «no tiene por qué pasarles nada», «me relajo y enseguida estaré mejor».
   • Autoinstrucciones de afrontamiento en momentos críticos: «estoy sólo algo nervioso, si me tranquilizo pronto estaré mejor», «¡venga! seguro que soy capaz!».
   • Autoinstrucciones de resolución y autorrefuerzo: «no ha sido para tanto», «¡bien! he estado un poco nervioso, pero me he controlado», «es normal que me cueste, la próxima vez estaré mejor».
4. Aplicación: pueden realizarse ensayos en imaginación donde el niño practica la autoaplicación de este procedimiento. Por ejemplo: «Imagina ahora que estás estudiando y comienzas a sentirte muy nervioso. No te puedes concentrar en tus apuntes. Sientes que el corazón te late deprisa y que sudas mucho. Te dices a ti mismo: «tranquilo, estoy tenso porque he tenido un día difícil», «es normal que ahora esté así», «voy a respirar como he aprendido»... Lo haces durante unos minutos, y pronto te sientes más calmado. Te dices a ti mismo: «¿ves como estoy ahora mejor?», «respirando despacio consigo relajarme^, <soy un campeón, aunque me ha costado lo he hecho muy bien».

Cuadro 1. Tratamiento de la ansiedad de separación:

1. Elaboración de una jerarquía. Se confecciona una jerarquía sobre las siguientes bases:
   • Distancia de separación de la persona querida cada vez mayor.
   • Tiempos de separación cada vez más prolongados.
   • Señales de seguridad
2. Selección de un agente anti-miedo. Los estados emocionales placenteros derivados de la relajación, el juego, la risa, etc., sirven para combatir el miedo. Si a un niño le apasiona la música y se emociona escuchando las canciones de un grupo, se utiliza un cásete con las novedades de su conjunto preferido.
3. Práctica diaria. Se practica de acuerdo con el plan trazado. El niño escucha la música deseada con unos walkmans, mientras permanece separado de su madre durante el tiempo que corresponda. Cada día las metas son más altas.
4. Reforzamiento de las separaciones. El niño es felicitado efusivamente y recompensado con privilegios especiales, como un postre apetitoso que le apetece. También se pueden usar puntos de valor.

1.5. Protocolos terapéuticos para los trastornos de ansiedad infantil

En el año 1993 se inició Task Forcé on Promotion and Disemination ofPsychological Procedures, que dio lugar a informes publicados por la APA en 1995 y revisados en 1996 y 1998. El objetivo era evaluar la eficacia de los tratamientos psicológicos efectivos en los diferentes cuadros clínicos. Entre los tratamientos psicológicos infantiles, no son muchos los que hasta la fecha han sido empíricamente validados. El tratamiento de los trastornos de ansiedad cuentan con algunos tratamientos probablemente eficaces: la terapia cognitivo-conductual para niños ansiosos (Kendall, 1994; Kendall et al., 1997) y el entrenamiento en manejo de la ansiedad familiar de Barret et al. (1996).

El programa de tratamiento Coping Cat («El gato que se las arregla»), de Kendall (1990), incluyendo sus adaptaciones canadiense Coping Bear («El oso que se las arregla»), de Scapillato y Mendlowitz (1993), y australiana Coping koala («El koala que se las arregla»), de Barrett, y el programa FRIENDS de Short, Barrett y Fox (2001), que incorpora intervención familiar, son los más utilizados para tratar los trastornos de ansiedad por separación y ansiedad generalizada en la infancia y adolescencia (véase Espada, Orgilés y Méndez, 2004).

Programa de tratamiento Coping Cat (El gato que se las arregla)

La primera parte de la intervención se centra en el reconocimiento de los síntomas de ansiedad y las reacciones somáticas, la modificación de los pensamientos ansiosos, el desarrollo de un plan de afrontamiento de la ansiedad, y la evaluación del cumplimiento y administración de autorrefuerzo. El terapeuta explica el plan FEAR («TEMOR») para el control de la ansiedad. Se instruye a los padres para el refuerzo de las conductas de afrontamiento de la ansiedad del niño y para extinguir las quejas y protestas.

La segunda parte del programa consiste en la puesta en marcha de dichas habilidades aprendidas, mediante la exposición primero en imaginación y después en vivo a las situaciones que provocan ansiedad en el niño. El terapeuta supervisa en esta fase la interacción, actúa de modelo y refuerza la aplicación de las habilidades de afrontamiento adquiridas.

El programa se desarrolla en 16 sesiones de una hora de duración y se aplica utilizando un manual de tratamiento que recoge los objetivos y el procedimiento de la intervención, un libro de trabajo para el niño con los contenidos de cada sesión, The Coping Cat Workbook (Kendall, 1990), y un libro de tareas para casa, The Coping Cat Notebook. Incluye un componente de prevención de recaídas, que reinterpreta constructivamente la ansiedad y valora positivamente el resultado del tratamiento. Existe traducción al castellano de este programa, incluyendo tanto el manual para el terapeuta como el cuaderno de actividades, bajo el título de «El gato valiente» (Kendall, 2010).

Tabla 3. Programa de Kendall (1990)

Mendlowitz y sus colaboradores (1999) crearon un programa de intervención cognitivo conductual para el tratamiento de la ansiedad infantil, basado en el programa de Kendall, al que denominaron Coping Bear (El oso que se las arregla).

El tratamiento consiste en doce sesiones semanales de una hora y media de duración, que se recogen en el «Libro de trabajo del oso que se las arregla» (The Coping Bear Workbook; Scapillato y Mendlowitz, 1993).

Los objetivos del programa son los siguientes:

1. que el niño aprenda a identificar los signos de ansiedad y a relajarse,
2. modificar sus pensamientos ansiosos mediante autoinstrucciones de afrontamiento, y
3. enseñar al niño a evaluar y reforzar sus esfuerzos por afrontar las situaciones que le generan ansiedad.

Los autores del programa persiguen la participación de los padres en el tratamiento, por lo que se celebran sesiones en grupo para padres y se asignan tareas para casa con el propósito de que los padres aprendan a reforzar las conductas de afrontamiento de sus hijos. Elaboraron para ello un libro que les enseñaba a entender la ansiedad, cómo reaccionar ante la ansiedad del niño y el modo de ayudarle a afrontar las situaciones temidas. El manual, denominado «Claves para educar a tu hijo ansioso» (Keys to Parenting Your Anxious Child; Manassis, 1996), constaba de doce capítulos estructurados de acuerdo al manual de los niños e incluía estrategias conductuales para padres.

En Australia, Barrett, Dadds y Rapee (1996) modificaron el programa de Kendall, realizando una adaptación del manual original denominado «El koala que se las arregla» (Coping Koala Group Workbook). El programa incluye procedimientos de reconocimiento de los sentimientos de ansiedad y las reacciones somáticas a ésta, reestructuración cognitiva en las situaciones ansiosas, autoinstrucciones de afrontamiento, exposición a estímulos fóbicos y administración de autorrefuerzo. Las primeras cuatro sesiones son de entrenamiento y en ellas se introducen procedimientos de manejo de la ansiedad, mientras que en las ocho sesiones restantes cada niño practica las habilidades de afrontamiento.

Junto al manual anterior, Barret (1995) elaboró un libro para padres, «Afrontamiento de la Ansiedad en la Familia» (Group Family Anxiety Management). De este modo, después de que el niño completa cada sesión de terapia cognitivo-conductual individual asiste con sus padres a un tratamiento grupal. El manual para padres enseña a éstos a recompensar el comportamiento valiente de sus hijos y a extinguir su ansiedad, entrenándoseles para ello en la aplicación de refuerzo contingente al afrontamiento de las situaciones ansiógenas. A las familias se les instruye en el manejo de sus propias preocupaciones emocionales y se les ofrece un breve entrenamiento en habilidades de comunicación y de resolución de problemas, con el objetivo de conseguir el mantenimiento de los logros terapéuticos una vez el tratamiento ha finalizado.

Programa FRIENDS

Shortt, Barrett y Fox (2001) diseñaron un programa de tratamiento cognitivo-conductual para los problemas de ansiedad infantil basado en la familia, al que denominaron FRIENDS. El programa se elaboró a partir de los materiales y estrategias incluidos en «El libro de trabajo del koala que se las apaña» (Coping Koala Group Workbook) de Barrett (1995), del que se dispone de dos versiones: una para niños de 6 a 11 años de edad, y otra para niños y adolescentes de 12 a 16 años.

El nombre del programa responde al acrónimo formado en base a las estrategias utilizadas:

1. ¿Te sientes preocupado? (F - Feeling worried?),
2. Relájate y siéntete bien (R - Relax and feel good),
3. Pensamientos internos (I - Inner thoughts),
4. Hacer planes (E - Explore plans),
5. ¡Buen trabajo, recompénsate a ti mismo! (N - Nice zvork, so rezvard yourself.),
6. No olvides practicar (D - Don't forget to practicel), y
7. Manten la calma (S - Stay calm).

El programa, que incluye técnicas de exposición, relajación, estrategias cognitivas y manejo de contingencias, incorpora un componente de intervención familiar que incluye reestructuración cognitiva para padres, entrenamiento en apoyo a la pareja y anima a las familias a construir una red de apoyo social.

Al principio de cada sesión del programa FRIENDS se reúne a los niños y a sus padres durante aproximadamente diez minutos para informarles del contenido de la sesión, se revisan las tareas para casa y se controlan los avances de cada familia. Seguidamente, el terapeuta comienza la intervención con los niños durante 50 ó 60 minutos y, al finalizar ésta, las familias de nuevo se reiinen con sus hijos para proponer ideas sobre la práctica en casa de las estrategias aprendidas. La sesión finaliza con la aplicación de las actividades del programa dirigidas a los padres durante un tiempo aproximado de 50 a 60 minutos.

Programa FORTIUS

Méndez, Llavona, Espada y Orgilés (2012) crearon este programa, dirigido a niños de 8 a 12 años, con el objetivo de desarrollar la fortaleza psicológica y prevenir las dificultades emocionales. También existe una adaptación para adolescentes. Basándose en el lema olímpico, Citius, Altius, Fortius (más rápido, más alto, más fuerte), el programa enseña a enfrentar las situaciones difíciles y a controlar las emociones negativas, especialmente la ansiedad. Consta de un manual para el monitor y de un disco con las diapositivas y los materiales para imprimir (carteles, registros de participación, tareas para casa, diplomas, escalas de valoración, etc.). Se compone de 12 sesiones más varias de fortalecimiento, de aproximadamente una hora de duración. Se celebra una sesión con los padres con el fin de informar, solicitar el consentimiento informado y motivar para que supervisen y colaboren, sobre todo, con las tareas para casa.

Se estructura en tres bloques:

1. emocional, orientado a disminuir la activación vegetativa excesiva característica de los estados de ansiedad, mediante entrenamiento en relajación muscular progresiva, en respiración lenta y profunda, y en visualización tranquilizadora;
2. conductual,
3. cognitivo, centrado en modificar la preocupación, los pensamientos negativos y la indecisión, por medio de reestructuración cognitiva, resolución de problemas y autoinstrucciones facilitadoras de la reflexión.

El foco de FORTIUS es más amplio que el de los programas anteriores porque, aunque comparte el interés por abordar los problemas interiorizados como la ansiedad (y la depresión), también incluye la ira y el enfado. El programa se ha aplicado en contextos escolares, como prevención universal, selectiva e indicada, y en contextos clínicos, como tratamiento de los trastornos de ansiedad infantil, en especial del trastorno de ansiedad por separación.

Los estudios de evaluación muestran reducciones significativas de la ansiedad por separación y de otras dificultades emocionales en los participantes y un grado de satisfacción elevado, tanto de los niños que reciben el programa como de los padres y de los profesionales que los aplican, psicólogos o maestros.

Así, la valoración global de FORTIUS, utilizando una escala de diez puntos, fue positiva: niños (8,00), padres (7,65), profesionales (7,95). También consideraron que el programa era muy bueno: niños (8,09), padres (7,89), profesionales (8,32), por lo que lo recomendarían: niños (8,07), padres (7,87), profesionales (8,18).

2. Trastorno de pánico

La intervención cognitivo-conductual ha sido el tratamiento de elección para el trastorno de pánico en adultos y parece ser el más adecuado para la intervención con niños y adolescentes, aunque hasta el momento se carece de estudios que informen de su eficacia en la población infantil. La exposición posibilita que el niño afronte sucesivamente las situaciones o estímulos que le producen ansiedad y miedo. Puesto que el desarrollo cognitivo del niño es limitado, se debe seleccionar adecuadamente el procedimiento de intervención en el caso de emplear técnicas cognitivas.

En el tratamiento del trastorno de pánico se incluyen los siguientes componentes (Sandín y Chorot, 1991):

1. Fase educativa, en la que explicamos al niño cómo se produce la hiperventilación y los síntomas que la acompañan. Se adapta la formulación del modelo cognitivo del pánico, exponiéndose de forma comprensible para el paciente.
2. Inducción voluntaria de los síntomas (hiperventilación voluntaria), de forma similar al procedimiento empleado en adultos (Ballester, 2005). Este experimento se realiza como parte de la fase educativa con el fin de que el paciente entienda el papel de la respiración en sus crisis.
3. Exposición a estímulos interoceptivos: se preparan situaciones de exposición para afrontar el miedo a los síntomas físicos.
4. Entrenamiento en respiración, según el procedimiento expuesto en otro apartado de este mismo capítulo.
5. Reestructuración cognitiva: se discute sobre la interpretación de síntomas físicos, los pensamientos catastrofistas o la valoración del riesgo de padecer nuevas crisis.
6. Exposición a posibles situaciones fóbicas, cuando el paciente presenta agorafobia. Se realiza un listado de ítems, ordenados jerárquicamente (véase en esta misma obra el capítulo sobre fobias específicas).

Cuadro 2. El caso de David y el miedo a marearse

David, de 16 años de edad, está muy angustiado por su salud. Un año atrás, se fumó un porro con unos amigos en un concierto y le sentó fatal. Tuvo náuseas, taquicardia y estuvo a punto de desmayarse. Ahora apenas sale de casa porque es el único lugar donde se siente seguro. Ha dejado de jugar al fútbol por si se marea y cae al suelo. Ha desencadenado un miedo intenso a sentir cualquier cambio físico: mareo, aumento del pulso, sofocarse, etc. Además ya no va a ningún lugar que le recuerde al concierto: oscuridad, luces de colores, aglomeraciones, etc.

Tras explicarle el modelo cognitivo del pánico, realizamos en la consulta tareas de exposición a estímulos interoceptivos. Sentado en una silla giratoria, da vueltas hasta marearse y luego se concentra en sus sensaciones. Al principio se siente muy ansioso, pero tras sucesivos ensayos va perdiendo preocupación. Sube y baja escaleras como ejercicio aeróbico, y luego se concentra en sus latidos y en la sensación de calor. Poco a poco comprueba cómo sus reacciones fisiológicas no son necesariamente la señal de que se avecina una crisis de ansiedad.

3. Trastorno obsesivo-compulsivo

El procedimiento principal del tratamiento en niños y adolescentes es la exposición con prevención de respuesta, que puede además ser utilizado en combinación con otras técnicas de modificación de conducta (Leonard, Rapoport y Swedo, 1997). La interacción con las situaciones o estímulos que provocan ansiedad en el niño debe llevarse a cabo preferiblemente en un contexto natural, indicando al paciente que bajo ningún concepto debe llevar a cabo los rituales habituales. Si el niño evita hacer una llamada desde un teléfono público por miedo a contaminarse, debe exponerse a esta situación sin lavarse las manos posteriormente repetidas veces. La exposición comienza con los estímulos que producen menos ansiedad en el niño, hasta lograr la interacción con las situaciones que le resultan más ansiógenas. Cada conducta de aproximación del niño a los estímulos ansiógenos es reforzada por el terapeuta.

Para reducir las obsesiones del niño se emplean además técnicas cognitivas, especialmente reestructuración cognitiva. Un ejemplo de pensamiento obsesivo de tipo supersticioso es «si veo pasar una ambulancia y no llamo a mis padres, entonces será uno de ellos quien vaya herido dentro». La suposición de este pensamiento es que el propio sujeto puede provocar un acontecimiento con sólo pensarlo o en caso de no realizar el ritual. Otras distorsiones pueden girar en torno a la personalización, o al perfeccionismo. Bassas et al. (2005) proponen la realización de experimentos conductuales para la demostración de la irracionalidad de tales pensamientos. Por ejemplo, el niño que va en bicicleta debe pensar durante una semana que se le pinchará una rueda. Al cabo de ese plazo se compara el resultado con la predicción.

Detención del pensamiento. Esta técnica se puede considerar como un procedimiento de exposición con prevención de respuesta. El objetivo es enseñar al niño a interrumpir los pensamientos intrusivos. Los pasos de la técnica son los siguientes:

1. En una primera fase se ensaya pidiéndole al niño que se concentre en su pensamiento obsesivo. A continuación, el terapeuta grita «¡Stop» o «¡Alto!», pudiendo acompañar la instrucción con un sonido fuerte, por ejemplo un golpe sobre la mesa o una palmada.
2. Tras sucesivos ensayos, se pide al niño que sea él mismo quien, tras concentrarse en la obsesión, pronuncie la instrucción de parada de pensamiento. Justo después el niño debe pensar en una imagen o pensamiento neutro (como una operación matemática, la lectura de historias divertidas o la visualización de una escena gratificante).
3. Durante el aprendizaje es recomendable que el niño interrumpa el pensamiento en el mismo momento en el que surge, probando en posteriores ensayos a interrumpirlo en distintos momentos de la secuencia del pensamiento.
4. En ensayos sucesivos se aplica el procedimiento acompañando con el chasquido de una goma elástica en la muñeca, al tiempo que se da la instrucción de «¡Basta!», y se generaliza su práctica a cualquier momento en que aparecen los pensamientos obsesivos.
5. La instrucción verbal se va desvaneciendo, pasando a darse en voz baja y finalmente en imaginación.

Reemplazamiento o inversión del hábito. Esta técnica, aplicada en problemas de hábitos nerviosos, se basa en la emisión de respuestas competidoras por parte del niño, que activan los músculos opuestos a los que suelen participar en la conducta compulsiva.

1. En primer lugar se instruye al niño en la práctica de la detención del pensamiento. A continuación, seleccionamos una respuesta motora competidora en la que los mismos músculos que se utilizan para realizar la conducta compulsiva se ocupan en una actividad alternativa. Por ejemplo, apretando el puño se tensa la musculatura que se utiliza para tocar cosas o para limpiarse.
2. El niño mantiene tensa la musculatura elegida durante unos minutos, hasta que se reduce o desaparece su deseo de realizar el ritual compulsivo.
3. Se instruye al niño para practicar diariamente la respuesta competidora, especialmente si aparece la obsesión, pero también como práctica en otros momentos del día.

Saciación. Esta técnica se basa en el principio de que la experimentación repetida de un reforzador produce la pérdida de su carácter reforzante para el sujeto. En su variante de la saciación de respuesta (o práctica masiva), se pide al paciente que emita de forma repetida la conducta que se pretende reducir.

Bassas et al. (2005) recomiendan que el niño escriba repetidamente su obsesión y grabarlo después en una cinta de audio. A lo largo de varias sesiones diarias, el niño escucha la grabación repetidamente mientras se mantiene relajado, previniendo la realización de respuesta de escape o rituales.

Cuadro 3. Protocolo de tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo infantil (Bassas et al., 2005).

4. Trastorno por estrés postraumático

La mayoría de los niños se recuperan del impacto producido por una vivencia traumática en un corto periodo de tiempo. Si transcurrido un mes el niño todavía manifiesta síntomas de estrés, se recomienda tratamiento psicológico. La detección e intervención tan pronto como sea posible es muy importante para evitar la gravedad de los síntomas y mejorar la calidad de vida del niño.

El tratamiento de elección es la exposición, que puede emplearse junto a otros procedimientos como las técnicas cognitivas y la relajación. Se pretende que el niño adquiera habilidades para controlar su ansiedad, especialmente en aquellas situaciones relacionadas con las que contribuyeron al desarrollo del trastorno. Las sesiones de tratamiento deben ser breves, no excediendo de 45 minutos.

Tabla 4. Protocolo de tratamiento para el estrés postraumático infantil (Adaptado de Hernández, 2001).

Algunas modalidades de la técnica de exposición empleadas en el tratamiento del trastorno por estrés postraumático infantil (Hernández, 2001) son:

• Imaginación guiada: en estado de relajación, el terapeuta evoca el acontecimiento traumático tal y como lo describió el paciente durante la evaluación. El paciente debe mantener la imagen descrita hasta que la ansiedad haya desaparecido. La presentación de estas situaciones se realiza según la jerarquía que previamente se ha elaborado. Como tarea para casa, el paciente debe realizar auto-exposiciones a estas escenas, que pueden ser acompañadas por relatos grabados por el paciente.
• Presentación de fotografías o grabaciones del suceso traumático o de acontecimientos similares, provocando la experimentación de emociones parecidas a las que en su momento experimentó el paciente. Antes de terminar el ejercicio se practica la relajación y se refuerza al paciente.