Aplicación práctica de la terapia de conducta en trastornos de ansiedad infantil

1. Primera entrevista: recogida de información sobre el caso

Miriam, de 13 años de edad, acude al Centro de Psicología Aplicada de la Universidad Miguel Hernández acompañada por sus padres por un trastorno de ansiedad. El problema comienza tres años atrás. Durante ese verano coincidieron varias circunstancias que propiciaron que Miriam comenzara a presentar síntomas de ansiedad. La familia cambió su vivienda, trasladándose a un bungalow de tres pisos. La mudanza a una casa mayor permitió que los dormitorios de los hijos pasaran a ser individuales y que aumentara la distancia entre las habitaciones, hecho que no fue del agrado de Miriam. Además, a raíz de los atentados del 11-S en Nueva York, Miriam empezó a mostrarse atemorizada porque le sucediera algo malo a ella o a sus padres. Coincidió también que en esa época estalló un artefacto explosivo en la población donde vivían. Por ello, cada vez que su padre salía de viaje, o incluso cuando iba a trabajar, se mostraba preocupada, preguntando constantemente si se encontraría bien.

Entrevista con los padres

En la primera sesión se administró la Entrevista General para Niños (Espada, 2003), en la que los padres señalaron que Miriam no tuvo problemas significativos durante la etapa prenatal. Presentó problemas de control de esfínteres nocturno, para lo que recibió tratamiento psicológico, consiguiendo el control total a los 8 años. El resto de la anamnesis era normal.

Miriam es la menor de tres hermanos, con los que tenía una buena relación.

Cursa segundo curso de ESO. Los padres la definen como una niña responsable y madura. Describen el problema de Miriam como miedo a estar sola en cualquier momento y situación, sobre todo durante la noche. Los síntomas físicos que presenta son dolor de estómago y angustia. Cuando se siente mal suele preocuparse por la posibilidad de que a sus padres les ocurra algo malo, sufrir un asalto o que alguien entre en casa para robar. En esos momentos suele buscar la compañía de algún adulto, lo que le hace sentirse más segura.

El problema aparece a diario, con una intensidad que los padres califican de 10 en una escala de 0 a 10. Consideran que está afectando notablemente a su hija porque deben limitar mucho las actividades que realiza. Todas las noches lo pasa mal a la hora de dormir, pidiendo insistentemente que su padre se quede con ella. No consiente quedarse en casa de familiares a dormir, o ir de excursión más de un día con su clase. El verano anterior sus padres lograron convencerla para que fuera al campamento de verano pero telefoneaba a menudo quejándose de estar pasándolo mal.

Entrevista con Miriam

Iniciamos la entrevista con Miriam explicándole la función de un psicólogo, aunque ya la conocía por haber acudido a la psicóloga de los servicios psicopedagógicos escolares para tratar su enuresis. Exploramos las respuestas problemáticas, entre las que la niña destaca la preocupación por si le pasa algo a ella o a sus padres, por si entran en casa cuando ella está sola, o si se produce un atentado terrorista y afecta a su familia. Cuando empieza a preocuparse, siente cosquilleo en el estómago, se pone tensa y busca la forma de que un adulto le acompañe. Esto le ocurre a cualquier hora del día y en todo tipo de lugares, aunque por la noche se intensifica el malestar. La motivación hacia el tratamiento es alta, según nos dice «quiere superarlo, aunque sé que me va a costar porque no estoy acostumbrada». Miriam está satisfecha en el resto de áreas de su vida: realiza actividades deportivas cinco días por semana, tiene unas buenas relaciones amistosas y un alto rendimiento escolar.

La primera sesión concluyó exponiendo a los padres el plan de la evaluación del problema y entregándoles una copia del Cuestionario de Ansiedad de Separación (CASI-N, Méndez et al., 2008) para que Miriam lo cumplimentaran en casa, y un registro de observación de conductas de miedo para los padres. También se les solicitó que elaboraran un listado de situaciones problemáticas en las que Miriam solía mostrarse más ansiosa.

2. Segunda sesión: evaluación del caso

Además de las entrevistas con los padres y la niña, en la evaluación del caso se emplearon otras medidas de autoinforme y de observación:

• Inventario de miedos (Sosa, Capafóns, Conesa-Pareja, Martorell, Silva y Navarro, 1993).
• Inventario Ansiedad Estado - Rasgo para niños (STAIC; Spielberger, 1973).
• Registros de observación de conductas de ansiedad.
• Cuestionario de Ansiedad por Separación (Méndez et al, 2008).

Los padres de Miriam nos muestran la lista de situaciones problemáticas que les habíamos solicitado:

• Bajar al trastero para coger cualquier cosa.
• Subir a vestirse o hacer cualquier cosa en una planta donde no haya nadie.
• Entrar en casa sin que haya ningún miembro de la familia.
• Dormir sola.
• Despertarse por la noche.
• Quedarse en casa por la noche acompañada por sus hermanos (llama por teléfono a sus padres continuamente).
• Ver películas de miedo.
• Dormir fuera de casa.
• Escuchar o ver noticias impactantes.
• Que sus padres se vayan de viaje.

Durante el transcurso de la sesión se administraron las pruebas de evaluación enumeradas.

3. Tercera sesión: discusión del análisis funcional y plan del tratamiento

Dedicamos esta sesión a devolver la información de la evaluación a los padres, establecer las hipótesis de adquisición y mantenimiento de la ansiedad de Miriam y a plantear los objetivos del tratamiento. En el análisis funcional realizado a partir de la información recogida, se establecen las siguientes variables:

• Antecedentes remotos:
  • Atentados terroristas (modelado simbólico).
  • Atentados terroristas en su población.
  • Cambio de vivienda a una mayor donde deja de dormir acompañada.
• Antecedentes actuales:
  • Estancias deshabitadas de la casa.
  • Permanecer en casa cuando sus padres salen (sola o acompañada).
• Variables organísmicas:
  • Elevada Ansiedad-rasgo.
  • Déficit en habilidades de afrontamiento.
• Respuesta:
  • Motora: Quejas verbales, negativa a obedecer, llamadas telefónicas de comprobación.
  • Cognitiva: Preocupación, pensamientos negativos.
  • Fisiológica: Tensión muscular, respiración agitada, taquicardia, sudoración, molestias abdominales.
• Consecuencias:
  • Los padres anulan planes de salir de viaje o cena (Refuerzo negativo).
  • Atención social (Refuerzo positivo).
  • Alivio/ cese de la ansiedad (Refuerzo negativo).
  • Alguien le acompaña (Refuerzo positivo).

Miriam cumplía los criterios establecidos en el DSM-IV-TR para el diagnóstico de ansiedad por separación y ansiedad generalizada. Los objetivos del tratamiento fueron:

1. eliminar y / o reducir las sensaciones o síntomas de ansiedad de Miriam;
2. modificar los pensamientos negativos en situaciones de ansiedad;
3. elaborar y cumplir un plan para situaciones de ansiedad, y
4. lograr el afrontamiento y autorreforzarse por el éxito.

En la Tabla 5 se muestra un resumen de la intervención.

En esta sesión se inició la intervención educativa con los padres. Se les proporcionó como biblioterapia el libro Cómo dar alas a los hijos, de Méndez, Orgilés y Espada (2009), donde se presenta en un lenguaje claro y acompañado de ejemplos los mecanismos de adquisición de la ansiedad infantil y la forma de abordarla desde la familia.

4. Cuarta sesión: fase educativa

Entrevista con los padres

Nos aseguramos de que los dos habían comprendido la forma en que se mantenían las conductas de evitación para el mantenimiento de la ansiedad.

Para ello conversamos con los padres sus impresiones sobre la lectura de Cómo dar alas a los hijos. Incidimos en la importancia de las conductas de evitación y / o escape como variables de mantenimiento de las respuestas de ansiedad, y en la necesidad de adquirir el control de la ansiedad y de exponerse a las situaciones que la generan. Les solicitamos que siguieran las siguientes pautas:

1. Extinguir las quejas de Miriam cuando no las consideraran justificadas (situaciones de ansiedad para ella).
2. Reforzar todas las conductas incompatibles con la ansiedad: conductas de valentía (por ejemplo, ir ella sola a otras habitaciones de la casa) o permanecer acostada toda la noche.
3. Reforzaran a sus hermanos cuando realizaban las mismas conductas, evitando compararles entre ellos (evitar expresiones del tipo «¿ves cómo tu hermano sí que se queda solo?»).

Establecemos como conductas-meta las siguientes:

1. moverse sola por la casa y permanecer sola en las distintas habitaciones;
2. dormir sola;
3. quedarse sola en casa;
4. quedarse en casa de familiares cuando los padres se van de viaje.

Finalmente, como una medida de control estimular, acordamos con los padres trasladar el lugar donde está instalado el ordenador, pasándolo al primer piso, ya que ahora se encuentra junto a la sala de estar, donde suelen pasar más tiempo los padres. El objetivo es que cuando Miriam desee jugar, actividad que realiza con frecuencia y de la que disfruta mucho, necesariamente sea estando ella sola.

Entrevista con Miriam

Dedicamos la entrevista a explicarle a Miriam el mecanismo de funcionamiento de la ansiedad. Le ponemos como ejemplo el conductor de un coche que, temeroso de tener un accidente, se pone tenso y mira a todos lados (respuesta motora), piensa que le van a dar un golpe de un momento a otro (respuesta cognitiva) y comienza a sentirse alterado, sudando, aumentando su ritmo de respiración y de latidos del corazón (respuesta fisiológica).

Explicamos a Miriam la diferencia entre la ansiedad adaptativa y la patológica, preguntándole qué cree que ocurriría si el conductor estuviera totalmente relajado y sin ninguna tensión, a lo que contesta que probablemente se despistaría y sufriría un accidente. También reconoce que el ir tan tenso le hace ponerse tan nervioso que no atinaría a frenar a tiempo o lo haría tan bruscamente que el conductor de atrás no lo podría ver a tiempo.

Concluimos pues que la ansiedad es una emoción normal de las personas, que supone una respuesta de alarma ante un posible peligro, pero que en su caso le está afectando demasiado porque aparece demasiado tiempo, intensidad y en situaciones no peligrosas. Cuando le preguntamos qué debería hacer el conductor novato para perderle el miedo a conducir, tras pensar un instante nos responde que podría venirle bien practicar con el coche, primero en lugares seguros, como un aparcamiento desierto, y luego en la ciudad. Le damos la razón, añadiendo que probablemente cuanto más practicara, experimentaría menor grado de ansiedad.

Enlazando el ejemplo con el tratamiento a seguir, razonamos con Miriam que en su caso debe practicar tanto como pueda las situaciones que teme, para que su ansiedad sea cada vez menor.

5. Quinta sesión: enseñanza de técnicas de desactivación fisiológica

En esta sesión iniciamos la enseñanza a Miriam de procedimientos para controlar su ansiedad. Le explicamos que una estrategia es respirar tranquila, con inspiraciones lentas y profundas. Hacemos una demostración preguntándole cómo se siente de nerviosa en ese momento, en una escala de cero a diez. Nos contesta que un seis. A continuación, modelamos la respiración profunda, indicando cómo llevamos el aire hasta el diafragma y le hacemos notar que el abdomen sube a cada inspiración. Tras varias respiraciones, le pedimos que lo haga ella también:

«Coloca tú también las manos sobre el abdomen como yo lo hago. Muy bien, ahora toma el aire por la nariz, lentamente. Estupendo. Rétenlo un momento, y luego suéltalo poquito a poco... así como lo hago yo, soplando por la boca, muy bien. Ahora otra vez...»

Tras 10 ciclos de inspiración-espiración, pedimos a Miriam que valore de nuevo cómo se siente de nerviosa, a lo que nos responde que un cuatro en una escala de cero a diez.

A continuación, le explicamos cómo respirando puede conseguir calmarse cuando se sienta ansiosa, y le ponemos ejemplos de situaciones en las que se siente así. A continuación, repetimos los ciclos de respiración profunda, grabando el ritmo respiratorio en una cinta durante cinco minutos. Tras reforzarle y corregir los puntos débiles, le pedimos que practique cada día durante cinco minutos, dos veces al día, anotando cada vez en su diario de respiración profunda, y que lo ponga en práctica cada vez que se encuentre nerviosa (véase la tabla 6). Debe para ello elegir un lugar tranquilo de su casa, y en una posición cómoda (acostada o sentada) realizar las respiraciones.

Tabla 6. Diario de respiración profunda

6. Sexta sesión: enseñanza de técnicas de relajación muscular

Comenzamos revisando el diario de ejercicios de respiración y felicitamos a Miriam por haberlos realizado diariamente. Observamos cómo todos los días logra una reducción de la ansiedad entre uno y cuatro puntos, comparando la activación antes y después del ejercicio. Nos cuenta que alguna noche ha recurrido a la respiración profunda cuando se ha despertado a mitad de la noche.

Explicamos a Miriam que ese día iba a ampliar sus trucos para vencer la ansiedad. Practicamos el entrenamiento en relajación progresiva, adaptado del procedimiento de Jacobson. Mientras se grababa el ejercicio en una cinta, el terapeuta iba recorriendo los siguientes grupos musculares:

1. Mano y brazo derechos
2. Mano y brazo izquierdos
3. Espalda
4. Cuello
5. Pecho
6. Abdomen
7. Glúteos
8. Pierna derecha
9. Pierna izquierda
10. Cara: frente, ojos, nariz, mejillas, mandíbulas y labios.

Como tarea para casa, pedimos a Miriam que complemente el ejercicio en respiración con el nuevo de relajación muscular. De ese modo, dos veces al día realizará ambas técnicas. Además, se le pide que practique las respiraciones en otros lugares de la casa, mientras estudia o cuando ve la televisión.

7. Séptima sesión: enseñanza de técnicas de afrontamiento cognitivo

En esta sesión el objetivo era consolidar y generalizar la práctica en relajación y enseñar a Miriam el método de las autoinstrucciones para controlar la ansiedad a nivel cognitivo. Se comenzó revisando los registros de los ejercicios de relajación, reforzando a Miriam por el cumplimiento y revisando que no había tenido difícultades. A continuación, volvimos a practicar en sesión el ejercicio de relajación muscular progresiva, esta vez añadiendo al final cinco minutos de respiraciones lentas y el condicionamiento con una imagen gratificante. Miriam eligió imaginarse a sí misma en una pradera verde, bajo un cielo azul veraniego. Comprobamos que la imagen era vivida y la enriquecimos con detalles para que se la imaginara de forma realista. El ejercicio fue nuevamente grabado, y le pedimos a Miriam que cuando se sintiera nerviosa tratara de imaginarse esa escena que había ensayado.

En la segunda parte de la sesión, enseñamos a Miriam el papel de los pensamientos como generadores o amplificadores de la ansiedad según el modelo A-B-C. Recurriendo a un ejemplo del balonmano, deporte que practicaba Miriam, le expusimos cuál sería la secuencia de situaciones, pensamientos y sentimientos negativos de un jugador. Situación: a punto de lanzar un penalti. Pensamiento: «seguro que fallo». Sentimiento: nerviosismo y tensión. Posible resultado: por los nervios, lanzará mal la pelota y se cumplirá su temor.

Le pedimos a Miriam que nos diga qué otra cosa podría haber pensado ese jugador mientras estaba ante la situación de tirar la falta máxima, a lo que nos responde que si hubiera tenido confianza en sí mismo pensando cosas como «soy capaz» o «lo haré bien», habría estado menos nervioso y aumentaría sus probabilidades de acertar. A partir de ese ejemplo, anotamos en una hoja situaciones que a ella le generan ansiedad y le pedimos que ella rellene la parte del pensamiento que en esos momentos tiene. De este modo, le enseñamos a emplear las autoinstrucciones como técnica de afrontamiento de la ansiedad. Con nuestra ayuda, Miriam selecciona las siguientes autoafirmaciones: De preparación: «voy a ser capaz»; «no va a pasarme nada»; «puedo quedarme sola». De mantenimiento durante la situación: «lo estoy haciendo bien»; «dentro de un rato me habré calmado»; «será sólo un ratito». De afrontamiento de la ansiedad: «estoy algo nerviosa, pero enseguida me relajaré»; «respiro tranquila y se me pasa». De autorrefuerzo: «lo he conseguido»; «no ha sido tan difícil»; «cada vez me cuesta menos>.

Como tarea para casa pedimos a Miriam que practique las respiraciones en otros lugares distintos, como andando por la calle, en clase, en el autobús, etc.

8. Octava sesión: exposición gradual

En esta sesión solicitamos a los padres que inicien la exposición de Miriam a situaciones de maycir separación. Hasta el momento el único cambio había sido trasladar el ordenador de lugar, con lo que se había conseguido que Miriam pasara más tiempo en otras habitaciones de la casa ella sola mientras jugaba.

La jerarquía de situaciones realizada fue la siguiente:

Conducta meta: aumentar el tiempo y dificultad de las separaciones

1. Jugar en la habitación del segundo piso estando sola en el cuarto (con su hermano en la habitación contigua). (15 minutos, 30 minutos, 45 minutos, 1 hora).
2. Jugar en la habitación del segundo piso estando sola en esa planta. (15 minutos, 30 minutos, 45 minutos, 1 hora).
3. Ir ella sola al baño al final del pasillo.
4. Ir ella sola al baño en el segundo piso.
5. Subir ella sola al tercer piso a por algún objeto.
6. Quedarse ella sola en el segundo piso.
7. Permanecer en casa con su hermano mientras sus padres van a la tienda. (5 minutos, 15 minutos, 30 minutos, 45 minutos, 1 hora).
8. Permanecer en casa ella sola con opción de llamar por teléfono a sus padres (5 minutos, 10 minutos, 20 minutos, 30 minutos, hasta 1 hora).
9. Permanecer en casa ella sola sin llamar por teléfono a sus padres (5 minutos, 10 minutos, 20 minutos, 30 minutos, hasta 1 hora).
10. Quedarse una noche en casa de sus tíos mientras sus padres se van de viaje.
11. Quedarse dos noches en casa de sus tíos mientras sus padres se van de viaje.
12. Quedarse una noche en casa de una amiga.

Conducta meta: dormir sola

1. Quedarse durmiendo ella sola, con la luz encendida y su padre sentado en el borde de la cama.
2. Igual que el anterior, pero el padre sentado en una silla junto a la cama.
3. Igual que el anterior, el padre sentado a un metro de la cama.
4. Igual que el anterior, el padre sentado a dos metros de la cama.
5. Igual que el anterior, el padre sentado junto a la puerta.
6. Igual que el anterior, el padre tras la puerta.
7. El padre da un beso de buenas noches y deja a Miriam durmiendo sola.

Para realizar las jerarquías, se tuvo en cuenta la información obtenida mediante las distintas entrevistas, los autoinformes y demás pruebas de evaluación de la ansiedad. Cada vez que Miriam lograba cumplir con uno de los ítems de la jerarquía, los padres la reforzaban socialmente. Para ello se ensayaron diversas formas de elogio y demostración de reconocimiento por cada conducta de afrontamiento. También reforzaron la realización de los ejercicios de relajación y se encargaban de recordarle que respirara tranquila, si en alguna ocasión se sentía nerviosa. Se les pidió que buscaran cualquier ocasión para fomentar que Su hija hiciera cosas sola: leer en la sala de estar, ir sola a comprar algo, prepararse la leche y desayunar sola, ir al baño, etc. Los padres se encargaban de ir registrando cada conducta de separación (véase la Tabla 7).

Tabla 7. Autorregistro cumplimentado por los padres de Miriam

9. Novena sesión: exposición gradual (2)

Durante las primeras cuatro semanas de exposición gradual, se consiguió que Miriam durmiera sola y permaneciera más tiempo en casa sin la compañía de los padres, llegando al item 7 de la conducta meta uno (permanecer separada de sus padres) y cumpliendo en su totalidad la conducta meta dos (dormir sola).

10. Sesiones 10 - 12: exposición gradual (3)

Al término de la sesión 12, Miriam había conseguido superar el último ítem, consistente en pasar una noche en casa de una amiga del instituto.

El tratamiento incluyó un componente de prevención de recaídas, basado en el programa de Kendall, que reinterpreta constructivamente la ansiedad y valora positivamente el resultado del tratamiento. Los conceptos básicos que se resaltan son:

• El tratamiento es el punto de arranque, ya que el proceso de aprendizaje para dominar la ansiedad requiere tiempo.
• La ansiedad brinda la oportunidad de adquirir habilidades de afrontamiento beneficiosas para el futuro, puesto que la vida ineludiblemente plantea situaciones estresantes y retos que originan estados de ansiedad.
• El aprendizaje del dominio de la ansiedad es un proceso complejo, por tanto no hay que alarmarse si se producen fallos.
• El afrontamiento ha de reforzarse siempre, aunque sólo se alcance un éxito parcial, porque no es sencillo aprender a dominar la ansiedad.
• «Caída» no es equivalente a «recaída». Los fracasos puntuales se consideran una ocasión para aprender de la experiencia y prevenir futuros errores.

11. Resultados

Tras la sesión decimotercera, Miriam había conseguido completar la totalidad de ítems de la jerarquía. En las entrevistas de evaluación, decía sentirse satisfecha con sus logros, ya que «había aprendido a estar tranquila y hacer las mismas cosas que sus amigas». Sus padres informaban también de haber observado cambios significativos, ya que era capaz de quedarse sola, y no se quejaba casi nunca cuando sus padres debían irse. Se habían desvanecido las quejas por la noche y las molestias en el abdomen.

En las puntuaciones de las pruebas de evaluación en el postest y seguimientos, se observa que las respuestas son acordes a los cambios observados.

Se comprobó, por tanto, como la combinación de una explicación comprensiva sobre el funcionamiento de la ansiedad (fase educativa) dirigida a los padres y a la menor, junto al entrenamiento en afrontamiento de la ansiedad, propiciando el control fisiológico y cognitivo, y la exposición gradual en vivo a las situaciones generadoras de estrés propiciaron la mejoría de la paciente tanto a nivel subjetivo como desde el punto de vista cuantitativo.