Principales terapias para el tratamiento del niño maltratado

Los niños que han sido maltratados deben recibir tratamiento temprano para que éste sea realmente efectivo, afortunadamente existen tratamientos cuya eficacia tiene apoyo clínico, teórico y empírico. Cualquiera de estos tratamientos deberá como premisa fundamental, buscar activamente la seguridad física y psíquica del niño y tener como objetivo principal su bienestar (Jones, 2008), además, deberán ser adecuados al momento evolutivo del niño.

En el año 2004, Saunders, Berliner y Hanson, realizaron una evaluación de estos protocolos existentes para ayudar al clínico a conocer los tratamientos que, en base a la evidencia empírica, constituyen en este momento las primeras opciones de tratamiento. Estos autores recogen también tratamientos para las familias y para el padre maltratador, remitimos a ella al lector interesado. La duración de estos tratamientos varía desde meses hasta años, la mayoría de ellos se realizan entre 12 y 16 semanas. El EMDR se ofrece como el tratamiento más corto.

No todos los tratamientos tienen el mismo apoyo empírico, sólo la Terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma posee la categoría de tratamiento eficaz y es la que cuenta con una mayor evidencia empírica (Cohén, Mannarino, Deblinger y Berliner, 2009; Saunders, Berliner y Hanson, 2004).

1. Terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma - TF-CBT (Trauma-focused Cognitive Behavioral Therapy. Deblinger y Heflin, 1996; Cohén, Mannarino, Deblinger, 2006)

Es esta una terapia cognitivo-conductual estructurada y focalizada en el trauma, la experiencia traumática, el propio recuerdo traumático y sus recordatorios actuales. Se focaliza igualmente en el significado de los recuerdos, las cogniciones distorsionadas del acontecimiento y las atribuciones negativas que el niño ha formado o ha reforzado sobre uno mismo, los otros y el mundo . Esta terapia no es exclusiva de las situaciones de maltrato, por el contrario, ha sido empleada con éxito en el tratamiento de diferentes experiencias traumáticas y alteraciones asociadas. Sus últimos desarrollos incluyen también el tratamiento del duelo traumático del niño (Cohén, Mannarino y Deblinger, 2006) así como el tratamiento de los problemas de conducta concurrentes con el trauma (Cohén, Berliner y Mannarino, 2010).

La TF-CBT da gran importancia a la relación terapéutica para crear una relación de confianza y enfatiza el uso de la exposición graduada a través de todo el tratamiento. Cada componente de esta intervención es introducido de forma incremental. En las etapas iniciales se educa, de acuerdo con el nivel de desarrollo del niño, sobre el estrés postraumático y las reacciones al abuso, no obstante la psicoeducación continúa a lo largo de todo el tratamiento.

Además, se entrenan habilidades (ej. relajación muscular, respiración focalizada, parada de pensamiento, cambio de pensamiento y otras intervenciones de terapia cognitiva) para el manejo del estrés y del afrontamiento cognitivo.

A través del triángulo cognitivo se le enseña al niño las relaciones entre pensamiento, sentimiento y conducta, y a detectar, cambiar o parar los pensamientos imprecisos o aquellos que no le son de utilidad.

El componente específico relacionado con el trauma no se introduce hasta que las habilidades regulatorias están desarrolladas, de tal forma que ni el niño, ni el padre no ofensor, sean sobrepasados por la experiencia. El terapeuta puede apoyarse en las habilidades cognitivas ya entrenadas para realizar, durante la exposición, las correcciones cognitivas pertinentes y corregir las atribuciones inadecuadas, como por ejemplo, las atribuciones de causa o responsabilidad, que resultan de la experiencia abusiva. La exposición se realiza de forma gradual, verbal o escrita. Antes de finalizar se proporcionan habilidades para la seguridad del niño y prevención de futuras victimizaciones.

De forma paralela a la intervención con el niño, se entrena al padre no ofensor o a los cuidadores en habilidades parentales eficaces: halago positivo, atención selectiva, tiempo fuera, programas de reforzamiento contingente para proporcionar apoyo al niño, refuerzo de las habilidades de afrontamiento activo, opuestas a las habilidades de afrontamiento evitativo y mejora de las habilidades parentales para el manejo de un niño con una ausencia importante de regulación conductual. Al mismo tiempo, se les proporciona habilidades para manejar sus propias emociones. El padre no ofensor también es expuesto a la narrativa traumática del niño y se realizan sesiones familiares con los hermanos. El trabajo con la familia aumenta y facilita la comunicación, dando oportunidades para discutir el abuso de forma terapéutica.

Los componentes de esta terapia se resumen en el acrónimo PRACTICE (aunque en castellano carece de sentido):

• Psicoeducación: información sobre el trauma y las reacciones normales después de un abuso. (P).
• Parental: componente de tratamiento parental que incluye habilidades de manejo conductual (P).
• Relajación: manejo de las reacciones fisiológicas y técnicas de manejo del estrés (R).
• Habilidades de modulación y expresión afectiva (A)
• Habilidades de afrontamiento cognitivo (interconexión entre pensamientos, sentimientos y conductas) (C).
• Narrativa traumática y procesamiento cognitivo de la experiencia, con la que se corrigen las distorsiones cognitivas relacionadas con el trauma (T).
• Desensibilización en vivo de los recordatorios actuales del trauma (I).
• Sesiones conjuntas padres e hijos. (C).
• Aumento de la seguridad y el desarrollo futuro (E).

Este entrenamiento se realizará siempre de acuerdo con las características y las necesidades del niño y la familia. El número de sesiones depende de la facilidad con la que el niño y su familia avancen en la intervención. Normalmente, su duración es de 12 a 16 semanas. Aquellos niños con problemas más graves pueden necesitar una intervención más larga.

El TF-CBT se ha abierto ya un lugar predominante como tratamiento de los niños que han pasado por una situación traumática. Tratamiento eficaz y bien apoyado empíricamente, cuenta con diversos estudios aleatorios realizados por tres equipos independientes, en los que se ha mostrado una mayor reducción de la sintomatología (ej. síntomas propios del trastorno de estrés postraumático o de otras alteraciones) frente a otros tratamientos activos o frente a los sujetos en lista de espera (Cohén, Mannarino, Deblinger y Berliner, 2009).

En sucesivos trabajos el grupo de Cohén (1996, 1998, 2004) ha comparado dos tipos de intervenciones: terapia cognitivo conductual y terapia de apoyo no directiva. Dirigieron la intervención tanto a los propios menores abusados como a sus progenitores o cuidadores no abusantes que fueron asignados aleatoriamente a cada grupo. El número de sesiones fue de 12 tanto para los menores como para los progenitores. Los instrumentos de medida estaban estandarizados. El tratamiento estaba protocolizado según un manual. Una vez acabado el tratamiento, los menores que habían realizado la terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma mostraban una mejoría significativa mayor en los síntomas de estrés postraumático, depresión y en el conjunto global de problemas conductuales y una reducción de las atribuciones negativas relacionadas con el abuso y la vergüenza. Los padres que recibieron la terapia cognitivo conductual centrada en el trauma también mostraban una mejoría mayor en su propia depresión, en su malestar debido al abuso, en su apoyo al menor y en la realización de prácticas parentales efectivas. Las diferencias se mantuvieron durante el seguimiento. Para los autores es esta una evidencia fuerte del papel importante que tiene que jugar la terapia de conducta en el tratamiento de los niños que han sufrido un abuso sexual.

En un reciente trabajo Cary y McMillen (2012) han realizado tres diferentes metaanálisis, en uno de ellos incluyeron también los estudios que contenían 4 de los 5 componentes de la TF-CBT y concluyen que existe una diferencia significativa entre TF-CBT y las condiciones de comparación, incluso aquellas que contenían componentes de la TF-CBT (reestructuración cognitiva, psicoeducación y exposición) en su capacidad para reducir los síntomas del trastorno por estrés postraumático, depresión y problemas de conducta. Especialmente contundentes son estos resultados al acabar el tratamiento. Estas diferencias se mantienen a los 12 meses para los síntomas de estrés postraumático. Concluyen que la TF-CBT es una ayuda eficaz para los niños que han sufrido una situación traumática, lo que les lleva a decir «los clínicos del mundo pueden ayudar a los niños traumatizados, entrenándose y utilizando las intervenciones TF-CBT» (Cary y McMillen, pág. 756, 2012). Conclusión altamente esperanzadora para todos aquellos que trabajan en este campo y para los niños que han vivido estas experiencias.

Cary y McMillen (2012) señalan, por último, que, una vez que ha sido ampliamente comprobada la eficacia de esta terapia, puede compararse con otras intervenciones frecuentes para que el clínico tenga elementos de juicio al hacer su elección terapéutica. Consideran especialmente importante que se realicen comparaciones con el EMDR (Shapiro, 1995) y las terapias manualizadas de juego (Bronner, Walker y Berliner, 1999; Gil, 1998). Este tratamiento puede aprenderse a través de la red de forma gratuita www.musc.edu/tfcbt Terapia de procesamiento cognitivo (Cognitive Processing Therapy; Resik, y Schnicke, 1993) Se trata de un tratamiento cognitivo conductual breve y estructurado diseñado para el tratamiento del trastorno por estrés postraumático y los problemas relacionados (depresión). Combina la exposición al recuerdo traumático con reestructuración cognitiva, dirigida a las atribuciones y creencias erróneas originadas en, o después de la experiencia. La exposición se realiza escribiendo primero la experiencia de forma detallada y leyéndola posteriormente. Se retan los errores cognitivos específicos relacionados con la experiencia traumática y se incluyen diversos módulos: seguridad, confianza, poder/control, autoestima, intimidad con uno mismo y con los otros, culpa, y los intentos de cambiar la historia y sus implicaciones. A través de la restructuración cognitiva se ayuda a la persona, al tiempo que procesa la experiencia traumática, a acomodar (alterar los esquemas para incluir adecuadamente la información nueva y discrepante) la experiencia en lugar de emplear estrategias de asimilación (distorsionar la nueva información de tal forma que sea consistente con los esquemas previos) o hiperacomodación (cuando los esquemas cambian en grado sumo como resultado de la experiencia traumática) de las estrategias que conllevan culpa, vergüenza o la aparición de cogniciones disfuncionales o erróneas.

3. Tratamiento integrativo del trauma complejo en adolescentes (Integrative Treatment of Complex Trauma for Adolescent; Briere y Lanktree, 2012)

Tratamiento cognitivo conductual dirigido a la sintomatología del trauma complejo de los adolescentes con experiencias traumáticas severas y repetidas.

Posee varios componentes de tratamiento que pueden adaptarse a cada historia, síntomas y problemas específicos. Incluye terapia cognitiva, terapia de exposición, regulación emocional, tratamiento relacional en terapia individual, grupal y del cuidador. Parte de la evaluación detallada del adolescente se focaliza en la relación de trabajo positiva con el terapeuta y atiende a las dificultades relacionadas con el apego. Se desarrollan las habilidades necesarias para la regulación emocional y la solución de problemas. Realiza exposición al recuerdo traumática y sus recordatorios actuales. Se trabaja además con los servicios sociales y judiciales. La intervención es muy amplia y abarca todas las áreas problema que pueden presentarse en este trastorno.

La eficacia de este tratamiento se constató en un estudio en el que se compararon diferentes intervenciones, aunque no incluyó, dadas las características de la muestra, grupo de control. Resaltan estos autores, como una conclusión del estudio, la necesidad de realizar tratamientos largos (más de 3 ó 4 meses).

En johnbriere.com se pueden obtener, de forma gratuita, algunos de los materiales para realizar este tratamiento.

Desensibilización a través de movimientos oculares y reprocesamiento -EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing; Shapiro, 1995) El EMDR (siglas registradas) es un tratamiento relativamente nuevo. Su protocolo se publicó en el año 1995, desde entonces se ha ido abriendo paso en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático. Está considerado una variante de los tratamientos cognitivo conductuales (aunque también incluye elementos importantes de otras escuelas psicoterapéuticas). Tiene como objetivo el procesamiento de la información traumática al tiempo que promueve cogniciones adaptativas relacionadas con el trauma. Favorece el establecimiento de cogniciones positivas, estrategias adecuadas de afrontamiento y conductas adaptativas.

El EMDR posee un protocolo estructurado para el tratamiento de las memorias traumáticas y sus secuelas. Consta de ocho fases:

1. historia del paciente y planificación del tratamiento,
2. preparación,
3. explicación del proceso y práctica con la estimulación bilateral,
4. evaluación, desensibilización y reprocesamiento,
5. instalación de la cognición positiva,
6. escaneo corporal,
7. cierre y
8. nueva evaluación.

La fase más característica es la cuarta o fase de desensibilización y reprocesamiento. En ella el paciente es invitado a focalizar, durante un corto periodo de tiempo, el recuerdo traumático mientras recibe estimulación bilateral. Esto se sigue de un breve comentario de lo que ha experimentado cognitiva (pensamientos e imágenes), sensorial y emocionalmente. Por último, intervenir sobre el acontecimiento traumático es sólo una fase del tratamiento que no sustituye al aprendizaje de habilidades ni del niño ni de los padres y que sin ellas volverían a tener serias dificultades para conducirse en la vida.

Este tratamiento está adquiriendo un creciente interés en los EEUU entre los psicólogos que se identifican como implicados en el tratamiento del trauma infantil (Cohén, Mannarino y Rogal, 2001). Existen resultados positivos que apoyan su eficacia en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático con niños (Adler-Tapia y Setlle, 2009a; 2009b; Chemtob, Nakashima, Hamada y Carlson, 2002). En su revisión sobre el tratamiento del trastorno por estrés postraumático en menores y adolescentes Cohén, Berliner y March (2003) consideran, basándose en los estudios existentes, que esta intervención puede ser beneficiosa en el tratamiento pediátrico del trauma. Budrions y Jongsma (2003) proponen el EMDR para el tratamiento de las memorias traumáticas del abuso sexual, en su planificación cognitivo conductual del tratamiento del abuso sexual infantil. Recordar asimismo que los resultados obtenidos en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático en personas adultas son igual de buenos que las aproximaciones cognitivas (Bisson y Andrew, 2009).

En un pionero estudio controlado se comparó el tratamiento cognitivo conductual tradicional con una intervención basada exclusivamente en EMDR.

Los participantes, 14 niñas iraníes con edades comprendidas entre los 12 y los 13 de años que habían sido abusadas sexualmente, fueron asignados aleatoriamente al grupo de terapia cognitivo conductual o al grupo EMDR. La duración máxima del tratamiento fue de 12 sesiones. La evaluación del estrés postraumático y los problemas de conducta se llevó a cabo en el pre tratamiento y a las dos semanas de concluir el tratamiento. Todas las evaluaciones fueron realizadas por psicólogos que no conocían el grupo de tratamiento en el que se hallaban las niñas. Ambos protocolos de tratamiento estaban manualizados.

El tratamiento cognitivo conductual se basó principalmente en el programa de Deblinger et al., (1996) que acabamos de comentar y estaba dirigido al desarrollo de habilidades, por ejemplo, manejo de los síntomas y exposición a las memorias identificadas sobre el abuso sexual. En el tratamiento con EMDR, el desarrollo de habilidades y la identificación de recuerdos traumáticos fueron menos estrictos. El terapeuta podía tratar otras memorias traumáticas si éstas aparecían de forma espontánea mientras se realizaba el trabajo en el trauma principal, pero no estaba autorizado para trabajar de forma sistemática con todas las memorias traumáticas como se hace normalmente en la práctica clínica. El tratamiento cognitivo conductual conllevaba realizar alrededor de unas 10-15 horas en total de trabajo en casa. El trabajo en casa con EMDR fue mínimo. Los padres tuvieron una única sesión idéntica para ambos grupos y su contenido fue educativo.

Los resultados muestran una eficacia y aceptabilidad similar para ambas procedimientos, pero el EMDR se mostró claramente más eficiente en términos del número de sesiones para alcanzar los criterios del tratamiento, así como en la cantidad de cambio conseguido durante las sesiones, además de haber requerido menos trabajo en casa. Estos resultados se añaden a la tendencia de datos similares que se ha encontrado a favor del EMDR. Los tratamientos más eficientes, al conseguir una mejoría más rápida, reducen el tiempo de sufrimiento del menor (Cohén, Mannarino y Knudsen, 2005). Además se ha planteado que los tratamientos más eficientes están relacionados, en el área del maltrato infantil, con una menor adversidad psicobiológica (DeBellis et al., 1999). Sin embargo, hay que señalar que en este trabajo no se han medido resultados a largo plazo y es necesario tener en cuenta que el ser más rápido sólo es preferible si los resultados se consolidan. Evidentemente se necesita aún más investigación en este campo. También es necesario continuar comparando el EMDR con otras aproximaciones de la terapia cognitivo conductual cuyas posibilidades son muy amplias.

5. Modelo integrativo de desarrollo para el tratamiento de la Sintomatología Disociativa (Integrative Developmental Modelfor the Treatment of Dissociative Symtomatology; International Society for the Study of Dissociation, 2000)

La sintomatología disociativa puede aparecer después de una experiencia traumática como el abuso sexual infantil. Se considera una forma de afrontamiento en un ambiente disfuncional. Este tratamiento enfatiza la necesidad de interrumpir la retirada automática disociativa enseñando al niño a identificar los precursores del estado disociativo y a autorregular la transición entre los estados. Como herramientas de parada emplea la imaginación positiva, el juego o el arte, las técnicas de regulación emocional y otras estrategias de comunicación alternativas. A la familia se le enseñan nuevos patrones de interacción que den cabida a la expresión directa de los sentimientos y emociones para que sean capaces de hablar sobre lo ocurrido sin estrategias disocia ti vas.

Se anima al niño a conocerse y aceptarse, a responsabilizarse de todas sus acciones y de sus estados disociativos; a los padres, se les anima a que acepten al niño como ser completo. El tratamiento promueve patrones de apego seguro. Se debe evitar los efectos iatrogénicos que provienen de apoyar la creencia del niño o de la familia de la realidad literal de las identidades disociadas.

6. Apego, autorregulación y competencia (Attachment, Self-regulation, and Competency; Kinniburg, Blaustein y Spinozzola, 2005)

Es un tratamiento dirigido a niños con un entorno familiar altamente estresante en el que han sido expuestos de forma prolongada a diversas formas de maltrato interpersonal y negligencia. Basado en las teorías del apego, trauma y desarrollo, enfatiza la importancia de intervenir en el contexto del niño. Los autores más que un manual proporcionan unas guías de tratamiento, enfatizando la importancia de cubrir las necesidades de cada niño (Kinniburg, Blaustein y Spinozzola, 2005). El tratamiento se organiza en 10 bloques de intervención: apego, regulación y competencia, de forma resumida:

1. Apego:
   1. Manejo adecuado del afecto por el cuidador, reconocer y regular la expresión emocional.
   2. Reconocer y responder adecuadamente a las necesidades emocionales del niño.
   3. Respuesta consistente y apropiada a la conducta del niño.
   4. Establecer rutinas y rituales.
2. Autorregulación:
   1. Identificación del afecto, enseñar el vocabulario emocional y la conexión entre acontecimientos y emociones.
   2. Modular, desarrollar la habilidad de conocer y tolerar los estados internos, al tiempo que se enseñan estrategias de control para modular los estados de activación.
   3. Expresión del afecto. Enseñar a comunicar o compartir la experiencia emocional.
3. Competencias. Dirigido a habilidades básicas para el desarrollo:
   1. Función ejecutiva: solución de problemas planificación y anticipación.
   2. Desarrollo del sentido de uno mismo e identidad.
4. Integración de la experiencia traumática

En este último bloque se integra el trabajo realizado en la construcción de un se//coherente e integrado, enraizado en el momento presente. Se trabaja con las memorias traumáticas y los desencadenantes actuales de los estados de activación o parálisis; así como las atribuciones y cogniciones relacionadas con el trauma.Es este un tratamiento prometedor que se ha empleado con éxito en diferentes grupos de edad (desde los tres años en adelante).

7. En busca de la seguridad (Seeking safety; Najavits, 2002)

Diseñado para adultos con trastorno por estrés postraumático y abuso de sustancias, ha sido probado ya con adolescentes en un trabajo con grupos aleatorios (Najavits,Gallop y Weiss, 2006). Es esta una terapia cognitivo conductual focalizada en el presente que enseña a los pacientes a conseguir una mayor seguridad en su vida. Las claves del tratamiento son seguridad, (en las relaciones, pensamiento, conducta y emociones) y tratamiento integrado (tanto del trastorno por estrés postraumático como del abuso de sustancias). Se dirige a la pérdida de ideales que acompañan a la experiencia traumática o al abuso de sustancias, posee cuatro áreas de contenido (cognitivo, conductual, interpersonal y manejo del caso) y presta atención al proceso clínico (contratransferencia y las habilidades de cuidado del propio terapeuta). Incluye psicoeducación y entrenamiento en habilidades de afrontamiento. Consta de 25 temas de tratamiento cada uno representado por una habilidad de afrontamiento y entre los que se carece del componente de exposición de otros programas focalizados en el trauma. Cada tema es independiente y pueden utilizarse según las necesidades del adolescente, por lo que no es necesario realizarlos todos.

Está diseñado con formato individual y de grupo. El manual está traducido al español. La dirección de su página web es (www.seeking-safety.org).

8. Aspectos fundamentales y conclusiones

Concluyen Saunders, Berliner y Hanson (2004) su revisión destacando que el tratamiento del maltrato infantil constituye un reto para el terapeuta, pues es este un tratamiento para niños con una historia complicada, normalmente víctimas de diferentes formas de maltrato, con un perfil clínico complejo en su desarrollo evolutivo y con una amplia gama de problemas. Por esta razón, es necesario que los protocolos se flexibilicen y se adecúen a cada historia, problemas y circunstancias particulares, y no se intente «calzar» al niño en un protocolo estandarizado. El clínico tiene a su disposición una variedad de técnicas que son compartidas por los diversos tratamientos empíricamente validados.

Tabla 4. Principales terapias para el tratamiento del niño maltratado

De forma amplia la intervención se dirigirá a impulsar el desarrollar del niño en las facetas afectadas por el maltrato: regulación emocional, apego, sentido de uno mismo e identidad y relaciones con los iguales, así como en los problemas relacionados como la autoestima, las relaciones interpersonales y el ajuste social (Jones, 2008). El terapeuta ha de tener también en cuenta, dada la naturaleza del problema a tratar, que las intervenciones en el maltrato infantil no están exentas de riesgo, inquietud presente en los profesionales. El riesgo radica fundamentalmente en el contacto del padre ofensor con el niño, aunque la conducta violenta del ofensor se haya reducido en su terapia. No todas las intervenciones poseen el mismo riesgo. El terapeuta, buscando siempre lo mejor para el niño, tendrá que decir, en cada caso particular, qué hacer y cómo hacerlo, evaluando específicamente el beneficio que aporta la relación con el progenitor y el riesgo que conlleva.

En este momento, las intervenciones cognitivo conductuales son las que poseen el mayor apoyo empírico. Se caracterizan por estar dirigidas a unos objetivos, que corresponden a problemas específicos y medidos, estar estructuradas e incluir en la terapia tanto al niño como a su cuidador. Enfatizan la construcción de habilidades para manejar las emociones y los problemas conductuales del niño y los padres para lo que se enseñan habilidades específicas de autorregulación del pensamiento, la emoción y la conducta, es decir enseñan otra forma de pensar, sentir y conducirse (Ver tabla 5). A los padres se les enseñan también habilidades de manejo de contingencias. Comparten los distintos protocolos, procedimientos y técnicas específicas, por ejemplo, procedimientos didácticos (psicoeducación), técnicas cognitivas (reestructuración cognitiva), procedimientos expresivos (terapia de exposición), técnicas de manejo conductual infantil (manejo de contingencias) y aprendizaje de habilidades. Normalmente requieren práctica repetida de las habilidades y retroalimentación del terapeuta. Sobre los problemas del niño se interviene siempre desde una perspectiva evolutiva.

Tabla 5. Habilidades básicas para niños y padres (Saunders, Berliner y Hanson, 2004)