Vamos a centrarnos ahora en la descripción más detallada del tratamiento del abuso sexual infantil. Bajo el rótulo abuso sexual infantil se agrupa un enorme abanico de actos, un amplísimo rango de edades, niños con características personales muy diferentes y múltiples entornos familiares y sociales. Tal vez por ello también es variada la sintomatología de las víctimas, desde la ausencia de síntomas a problemas graves e incapacitantes. Putman en el año 2003, afirmó, «el abuso sexual infantil es una experiencia de vida compleja, no un diagnóstico o un trastorno...» y continúa afirmando que los niños abusados sexualmente «constituyen un grupo heterogéneo, con muchos grados de abuso y con pocas generalizaciones». Teniendo esto en cuenta, se puede decir que estos niños tienen riesgo de futuras victimizaciones, un funcionamiento adulto deteriorado y actitudes alteradas sobre sí mismos, los otros y el mundo. El niño podrá presentar tanto problemas somáticos (ej. afectación del desarrollo cerebral) como psicológicos (Cohén, Perel, DeBellis, Friedman y Putman, 2002).
Los problemas psicológicos pueden ser tanto afectivos, conductuales como cognitivos. El abuso sexual infantil, aunque no implique amenaza, violencia o lesión, está incluido dentro de las experiencias vitales que pueden conllevar un trastorno de estrés postraumático. El niño puede presentar también problemas disociativos, abuso de sustancias, problemas de conducta, ansiedad, depresión y vulnerabilidad para futuras victimizaciones o conductas sexuales de riesgo (Harvey y Taylor, 2010; Olafson, 2011). El niño asintomático puede serlo también por razones muy diferentes, desde ser un niño resistente hasta tener una estrategia de afrontamiento que enmascare el malestar. También es posible que el niño empeore con el paso del tiempo (Putman, 2003). El niño puede llegar a terapia por alguna de las consecuencias negativas de haber sufrido esta experiencia la cuál es desvelada en la evaluación o en algún momento del tratamiento.
Por todo ello, la eficacia y efectividad de los tratamientos para los niños que han sufrido un abuso sexual comienza en la recogida de datos y en la evaluación biopsicosocial (Budrions y Jongsma, 2003), evaluación que continúa abierta durante toda la intervención. Los posibles problemas (ej. depresión grave, intentos de suicidio, conductas autolesivas, abuso de sustancias), que puedan poner a riesgo la vida del niño, se atenderán de forma prioritaria.
La respuesta que han dado los padres o cuidadores no abusadores es importante en la evolución del niño, por lo que habrá de ser tenida en cuenta y evaluada de forma precisa. Las dificultades previas al abuso sexual pueden dificultar la mejoría del menor, por lo que habrá que evaluar la necesidad de incluir intervenciones para tales problemas. Por último, un niño que ha sido abusado sexualmente puede estar viviendo en un medio poco protector o estar sufriendo otras formas de maltrato, ya sea en su familia, en su barrio o en su medio escolar. Si los problemas del niño no provienen sólo del abuso sexual, no es suficiente eliminar éste para garantizarle un ambiente adecuado en el que poder crecer y desarrollarse, en estos casos, es necesario trabajar con su medio.
La planificación del tratamiento no sólo está determinada por los problemas específicos del menor y su familia sino que también deberá enmarcarse dentro del estadio de desarrollo evolutivo del menor que influye, entre otras cosas, en la apreciación objetiva de la amenaza, en la atribución de significado, en las estrategias emocionales y cognitivas de afrontamiento que se ponen en marcha ante una situación estresante, en la tolerancia a las propias reacciones emocionales en las expectativas acerca de la recuperación y eficacia en la adaptación a cambios vitales (Amaya-Jackson, 1995), así como en la expresión de la propia sintomatología.
El menor mejora significativamente cuando se enfrenta a la experiencia abusiva de forma técnicamente controlada (Ross y O'Carroll, 2004) y la terapia facilita su recuperación. Asimismo, son esperanzadores los datos que van apareciendo en la literatura en los que se muestra que la intervención no sólo produce una mejoría psicológica, sino que mejora los problemas psicobiológicos del menor maltratado (DeBellis, Keshevan y Karenski, 2001).
El tratamiento específico del abuso sexual se ha enmarcado en el trastorno por estrés post traumático lo que ha determinado la naturaleza y el contenido de la intervención.
Ante el niño asintomático se recomienda una rigurosa evaluación de los factores de riesgo adicionales, tales como presencia en la familia de abuso de sustancias, enfermedad mental o violencia. Se realiza una intervención psicoeducativa para prevenir futuras victimizaciones, clarificar y normalizar sentimientos y educación parental (Putman, 2003).
La intervención gira alrededor de diversos ejes:
- Establecer una buena relación terapéutica
- Psicoeducación para aclarar las respuestas normales ante esta situación.
- Entender y regular las emociones para superar la dificultad en la regulación emocional y aprender a manejar las emociones negativas como la rabia, la culpa, etc.
- Exposición a la experiencia traumática a través de técnicas que permiten reducir el malestar emocional y las conductas de evitación, y ayudar a procesar la experiencia.
- Trabajo cognitivo, se atiende a las creencias y atribuciones relacionadas con la experiencia vivida y prevención de la formación de futuras cogniciones desadaptativas.
- Aprendizaje de nuevas habilidades: técnicas de estudio, habilidades sociales y aprendizaje de solución de problemas para superar el aislamiento social y enseñar al menor a manejar situaciones difíciles, en las que un afrontamiento inadecuado puede convertirse en un foco de emociones negativas y problemas futuros.
- Educación sexual, para dar solución a los problemas sexuales que suelen acompañar a este tipo de experiencia, así como estrategias para prevenir futuras victimizaciones.
1. Relación terapéutica
La relación terapéutica es el marco en el que se va a producir el cambio del niño, una relación terapéutica positiva es uno de los componentes más importantes del éxito de la terapia (Briere y Lanktree, 2012). Es necesario crear una relación de confianza, en la que el niño se sienta a salvo y cuidado.
Asimismo el terapeuta tiene que establecer unos límites sanos y no ofrecer lo que no puede dar. Sólo en este entorno terapéutico, en el que no se confirmen las expectativas temidas, se podrán procesar las memorias dolorosas.
2. Psicoeducación
La psicoeducación comienza desde el primer contacto con el niño y padre no ofensor y continúa a lo largo de toda la terapia. Es necesario informar sobre dos aspectos distintos, uno sobre el tipo de intervención que se va a realizar y, especialmente otro sobre las cuestiones relacionadas con la exposición y el posible aumento de sintomatología durante la misma. Es importante que quede clara la importancia de esta fase del tratamiento para la mejoría del niño y del propio padre. Por otro lado se explicarán las reacciones normales a la experiencia del niño, reacciones tanto de la familia como del niño, normalizando estas respuestas y aclarando las habilidades necesarias para hacerlas frente. Es importante también ir desarraigando el sentimiento de estigmatización. Si fuera necesario se ofrecerá información sobre el proceso legal (Cohén y Mannarino, 2008).
3. Entender y regular las emociones
En la primera parte del tratamiento del abuso sexual infantil, se atiende a las emociones del niño, a que aprenda a entender y regular mejor sus emociones, aprendiendo a afrontarlas sin poner en marcha conductas evitativas o estrategias disociativas. Los problemas que el niño puede presentar son muy variados (Saunders, Berliner y Hanson, 2004). Una emoción intensa, culpa, vergüenza, son características, pero no las únicas; también puede aparecer miedo, tristeza o asco. El niño puede haber aprendido a no expresar su emoción, bien como una forma de no delatar lo ocurrido, o porque su emoción haya sido castigada o ignorada (Putman, 2003) y puede también tener miedo de la propia intensidad de su emoción, si es que llegara a aparecer. El niño puede carecer de habilidades para expresar o regular su emoción, habilidad que depende para su desarrollo de la relación diádica con el cuidador. El maltrato ha podido interferir en su desarrollo y, como consecuencia, estar empleando estrategias de afrontamiento inadecuadas (evitación o disociación).
Además, estos niños pueden presentar sintomatología del trastorno por estrés postraumático, fuerte emoción al recordar, ya sea de forma voluntaria o no, el acontecimiento, dificultades para sentir emociones positivas como los sentimientos amorosos, e hiperarousal, entre cuyas expresiones se encuentra la irritabilidad, la ira y en los niños pequeños, rabietas extremas (Scheeringa, Zeanah y Cohén, 2011).
Por último, los problemas del niño pueden provenir de una deficiente comprensión emocional (capacidad para reconocer la expresión facial, entender las causas y los efectos de la emoción, entender la señales de la emoción en ellos y en los otros, y entender la regulación y el afrontamiento emocional (Southam-Gerow y Kendall, 2002). Por lo que, de nuevo, la intervención partirá de la evaluación detallada del desarrollo emocional del niño, su conocimiento y regulación emocional, sus fortalezas y carencias, y la relación de su emoción con la experiencia dolorosa. En esta evaluación se incluirá la respuesta de los cuidadores a la emoción del niño. En la historia de aprendizaje se buscarán los modelos del niño.
La intervención comienza educando al niño sobre las emociones, se le explica que las emociones cumplen una función, que no son en sí mismas ni buenas ni malas, ni él es «malo» por sentir emociones intensas, pero que cuando son demasiado frecuentes, intensas, o interfieren con un desarrollo saludable es mejor aprender a modularlas. Se busca con él si su malestar proviene del abuso vivido o de otras experiencias o carencias.
La regulación emocional significa aprender a monitorizar, evaluar y modificar la reacción emocional; la regulación emocional no va dirigida necesariamente a contener la emoción sino a conseguir su ajuste dinámico. La emoción se regula desde distintas vías: la respuesta neurofisiológica, el proceso atencional, los propios constructos y atribuciones, los recursos de afrontamiento, la exposición y la conducta (Southam-Gerow y Kendall, 2002). El aprendizaje de la regulación emocional se va a realizar a través del reconocimiento de los patrones de sensaciones, movimientos, emociones, pensamientos y sus consecuencias, junto al desarrollo de un vocabulario para la experiencia emocional y el aprendizaje de habilidades específicas (Mas, 2012). Aunque para facilitar la explicación se irá detallando cada apartado de forma independiente, es imprescindible que el terapeuta aune todos estos aspectos de la emoción. La comunicación con el terapeuta a lo largo de las sesiones y el compartir sentimientos con los cuidadores, que de forma paralela al niño también están siendo entrenados, afianzarán estas habilidades.
En el trabajo con las emociones el terapeuta puede ayudarse de role-playing, juegos, viñetas, collages, fotos, muñecos con sensaciones, juego de máscaras, confeccionar u n libro de sentimientos, movimientos, etc., de tal forma que la intervención le sea al niño comprensible y lúdica. El autorregistro, adecuado a la edad del niño (ej. muñecos que se colorean según las emociones, termómetros, canicas con las que se va llenando un frasco etc.) es una ayuda importante en la evaluación y progreso de niño. Aprender una habilidad requiere práctica reforzada. El niño aprenderá a identificar emociones positivas y negativas en los otros y en sí mismo. Se le enseñará a darle un nombre correcto para delimitarla, valorarla y ponerla en relación con el conjunto de sus experiencias y conocimientos. Reconocer y nombrar la emoción es ya una forma de empezar a manejarla (Linehan, 1993) La experiencia antes indiferenciada o caótica se hace comprensible y comunicable. A través de mensajes «yo me siento», el niño mejora su habilidad para expresar las emociones.
El trabajo con las emociones requiere aprender a detectar el inicio de la emoción. Se enseñará al niño a observar qué le desencadena la emoción, puede ser una situación para la que no tiene habilidades de manejo adecuadas, como situaciones de conflicto interpersonal, el recuerdo del abuso sexual, una sensación, la presencia de otra emoción, o recordatorios ambientales del abuso (olores, ropas, lugar, etc.), un pensamiento sobre él mismo o su futuro, etc. Las carencias que el niño manifieste en estas situaciones deberán ser suplidas (por ejemplo, habilidades sociales).
La psicología cognitiva ha desarrollado ampliamente la interconexión entre pensamientos, emociones y conducta. Se le enseñará al niño qué pensamientos se encuentran relacionados con sus emociones y cómo él puede ser «el dueño» de sus pensamientos, por lo tanto, también de su emoción y de su conducta. Existe en la literatura un amplio abanico de técnicas eficaces que le proporcionan maestría sobre su mundo cognitivo (ver a continuación). Aunque es necesario recalcar que el trabajo específico sobre la interpretación de lo ocurrido, sobre creencias y atribuciones relacionadas con el abuso sexual, de ser necesario, se realizará posteriormente contextualizado en la exposición al acontecimiento.
Técnicas cognitivas para la regulación emocional:
- Reestructuración cognitiva
- Parada del pensamiento e imaginación positiva (llevar la atención del pensamiento doloroso a uno no doloroso).
- Confeccionar una metáfora para dejar pasar los pensamientos (los pensamientos son como nubes, como olas del mar, que vienen y van)
- Aprendizaje de auto instrucciones (estoy sintiendo ... eso es todo, ahora voy a ...)
- Diálogo positivo.
- Pensamiento positivo focalizado en las fortalezas reales del niño
- Distracción
Después de haber vivido una experiencia traumática no suele haber un buen reconocimiento del cuerpo, el niño tiene que convertirse en observador de su cuerpo y aprender a detectar cómo empieza a cambiar cuando se emociona, detectar el lugar donde siente la emoción (un nudo en la garganta, calor en la cara, etc.). Reconocer sensaciones ya es terapéutico (Linehan, 1993).
En esta observación el niño aprende que puede sentir sin ser sobrepasado por la experiencia y, sin dañar al otro, aprende, además, que es seguro sentir su cuerpo emocionado, lo que resulta especialmente importante en estos niños que también tienen que superar su miedo a sentir su cuerpo. Aprende que las emociones, incluso las extremas, no son permanentes y que su intensidad fluctúa y cambia con el tiempo. Antes de reaccionar, hay que sentir el cuerpo, sentir el cuerpo ayuda a no dejarse arrastrar por la emoción. En algunos casos este reconocimiento entraña también una primera exposición a la sensación corporal, por lo que se realizará con la atención terapéutica pertinente.
Modular la expresión corporal es una forma más de regulación, de modificar la duración e intensidad de la emoción (Bloch, 2003; Ekman y Friesen, 2003). El niño aprenderá a reconocer cómo cambia con cada emoción su cara y su postura corporal y aprenderá a adquirir lo antes posible, una postura que exprese con todo el cuerpo calma y control. Jugar con los movimientos enseña al niño estos aspectos de la emoción. Cada emoción posee además una frecuencia y un tono de voz característicos que también pueden ser modificados de forma voluntaria (hablar más lento o más rápido, utilizar una voz suave...). El patrón de respiración caracteriza a la emoción, así pues, introducir una respiración tranquila y pausada constituye una entrada directa al cambio emocional.
El patrón conductual en la presencia de una emoción es otro aspecto importante. La tendencia a la acción de la emoción negativa constriñe al niño (Southam-Gerow y Kendall, 2002). Es necesario que aprenda a invertir la tendencia específica a la acción propia de la emoción negativa, así por ejemplo en el miedo se entrenará el acercamiento; en la ira, la retirada de la situación; si no siente amor o cariño, se le exhortará a mostrar dulzura, caricias, palabras amables a las personas o animal objetivo. En el trabajo con la ira, independientemente de su origen, el niño tiene que saber que no es lícito causar daño ni a otras personas ni a propiedades, ni a él mismo.
Se le enseña asimismo a identificar qué hace cuando siente una emoción. El aprendizaje de las evitaciones y conductas reductoras de tensión es primordial en este apartado. Desde el principio aprenderá que no es necesario evitar y en el momento oportuno se le realizará una programación detallada de aproximaciones sucesivas y exposiciones a las situaciones que está evitando. También tiene que aprender qué consecuencias tienen esas acciones. En una matriz de decisiones estas consecuencias deberán analizarse a corto, medio y largo plazo.
Se preparan actividades que ayuden a reducir el malestar y que sean posibles: leer en voz alta, cantar, bailar, hacer manualidades, pintar, jugar con la mascota, correr; no se recomienda descargar la ira o agresividad sobre algún objeto o cosa. Estas actividades se planean en función de los lugares en los que hayan de realizarse. Si es posible se le animará a buscar un grupo social.
La emoción, incluso aquellas más dolorosas, está mantenida, que no originada, por sus consecuencias inmediatas. Las consecuencias de la emoción ayudan a que ésta se mantenga. El niño aprenderá la diferencia entre las consecuencias inmediatas, que son las que mantienen la emoción, y los costes que a largo plazo pueden acarrearle. Por ejemplo, un niño furioso puede sentirse momentáneamente poderoso, capaz de expresar su opinión o simplemente «embriagado» por la emoción. A largo plazo normalmente acarrean consecuencias negativas y problemas, pero la influencia de éstos sobre la emoción es mínima. Es pues importante realizar un análisis funcional de los posibles reforzadores que están manteniendo la emoción. La emoción, puede no surgir de golpe, aunque el niño no suele ser consciente de cómo ha ido creciendo. La emoción se desarrolla en el tiempo y sigue un patrón de cambios similares; es importante que el menor vaya siendo capaz de detectar las manifestaciones tempranas de su patrón emocional, pues le va a resultar más fácil cambiarlo cuando la emoción se está iniciando que cuando haya alcanzado u n grado elevado. Otras veces, en cambio la latencia se acorta y el disparo es muy rápido, en estas circunstancias el niño, para poder prevenir una emoción no deseada, deberá estar especialmente atento a las situaciones que está viviendo.
El niño puede tener sentimientos mezclados, sentir emociones contrapuestas, por ejemplo amor y rabia (Southam-Gerow y Kendall, 2002), y para que el niño pueda aprenderlo Cohén, Mannarino, Deblinger (2006) proponen utilizar diferentes colores, unos colores representa los sentimientos primarios y los sentimientos secundarios puede tener mezclas de estos. Así aprenden que es posible tener más de un sentimiento en una situación, incluso que los sentimientos pueden aparecer opuestos. Ya con la «cabeza fría», el niño se dirigirá a la situación problema relacionada con la emoción para intervenir, si ello es posible, sobre el problema (solución de problemas) dando una solución informada y lo más adecuada para el momento y que además no le genere nuevas dificultades. Al mismo tiempo no hay que olvidar enseñarles a buscar apoyo social, el niño aprende además, que ya no está sólo, que existen adultos o compañeros en los que puede apoyarse y confiar.
Habrá ocasiones en las que no se puede hacer nada (la situación de abuso que el niño ha vivido es real y ya no puede ser cambiada) en ellas, deberá aprender a aceptar y tolerar su emoción. El afrontamiento focalizado en la emoción puede conllevar una reevaluación cognitiva de la situación, aunque ésta no cambie (Southam-Gerow y Kendall, 2002). El niño aprende a tolerar su emoción intensa a través de exposiciones cortísimas (30 ó 50 segundos), breves contactos con la emoción en el momento en el que es detectada; contacto que se irá aumentando paulatinamente y de forma controlada (Cohén, Mannarino, Deblinger, 2006). También se le puede enseñar al niño técnicas de distracción o, mediante el juego infantil «da tres vueltecitas y lo encontrarás», aprender a abrir el foco de atención, como una forma de vivir «aquí y ahora», un presente claramente diferenciado del pasado, como forma de reducir los pensamientos y evaluaciones negativas. Las técnicas cognitivas antes comentadas, la comunicación de las emociones o un entrenamiento en meditación pueden ser de gran ayuda. El niño no sólo tiene que aumentar su autoconciencia sino que es también importante aumentar su conciencia social (Lantieri, 2009), comprender la emoción del otro, cómo los otros actúan y se expresan tanto de forma verbal como no verbal, cómo responder a esta emoción de forma adecuada y, cómo expresar su propia emoción, habilidad que se extenderá con el aprendizaje de habilidades sociales y de comunicación, asertividad y establecimiento de límites sanos.
Entre los errores cognitivos de las mujeres que han sufrido diversas formas de maltrato aparece el pensamiento de que ellas no se merecen ser felices, así como también un miedo a ser feliz, como si la felicidad fuera desencadenante de futuras desgracias. Es importante que el niño sepa que el abuso sexual es sólo una parte de su historia. Creemos que es imperativo dirigir la terapia no sólo al cambio y al control de la emoción negativa sino también a la implantación específica de emociones positivas. La intervención deberá actuar como pantalla amplificadora de las emociones positivas que se identificarán, intensificarán o construirán para que, poco a poco, vayan tomando el lugar de las negativas. Las emociones positivas abren nuevas rutas, amplían la tendencia a la acción y permiten hacer exploraciones y decisiones novedosas (Sahin y McViker, 2011). Favorecer las emociones positivas es otra forma de intervenir en la autoestima, en el sentido de uno mismo y en las relaciones interpersonales. Se lleva ahora la atención del niño hacia aquellos eventos agradables que están ocurriendo y a los que probablemente no está prestando atención. El esquema es similar al anterior, lo único que se refuerza es la presencia de las emociones agradables. A través del recuerdo de un día en el que se sintió como él quería ser, Levine (2005) enseña a identificar y familiarizarse con las sensaciones corporales que aparecen cuando uno se siente o se ha sentido bien, pleno o unificado. Poco a poco el niño aprenderá a dirigir su atención y a captar con mayor facilidad las cosas buenas que le ocurren.
Además, Sahin y McViker (2011) proponen, desde la psicología positiva, trabajar con las fortalezas del carácter del niño. Se comenzará evaluando estas fortalezas. La evaluación puede realizarse mediante el cuestionario de Nansook Park, VIA Suwey of Character for Youth, válido para edades entre los 10 y los 17 años, que se ofrece de forma gratuita y en español en Internet. El perfil obtenido ayudará a extender las fortalezas presentes a otros ámbitos de interés y analizando las debilidades se examinará cómo construir aquellas fortalezas que él quiera poseer o que le puedan resultar útiles para conseguir sus metas.
Por último, la práctica de la relajación o meditación le enseña a calmarse y generar sensaciones de bienestar y gozo, que pueden ser también debidamente potenciadas y generalizadas. Relajarse ha de ser otra estrategia de afrontamiento (Smith, 2007) unida, por ejemplo, a la técnica de la tortuga, proporciona al niño el tiempo necesario para poner en macha todo lo aprendido.
4. Técnicas de relajación, meditación y otras prácticas orientales
Las diversas técnicas de relajación existentes son una ayuda eficaz para dotar al niño de la capacidad de calmarse y de regular por sí mismo su estado de hiperactivación fisiológica. El entrenamiento en relajación se convierte también en un forma segura y pautada de explorar y contactar con el cuerpo la experiencia interna, con la que los niños que han pasado por una experiencia de abuso sexual pueden tener dificultades, ya por constituir una fuente de malestar, que tiende a evitarse, o por haber cortado la conexión con el cuerpo (disociación). La relajación da al niño la posibilidad añadida de experimentar, desde el propio cuerpo, sensaciones agradables de paz y calma y otros estados reforzante de relajación (silencio mental, unidad, amor, gozo) (Smith, 2007). El niño aprende que es agradable y no peligroso sentir el cuerpo. Relajarse de forma voluntaria también le impide sentirse indefenso ante emociones intensas y se espera que aumente su sentido de autoeficacia. Pero durante su aprendizaje pueden surgir dificultades a las que el terapeuta deberá estar atento para tratar inmediatamente. El guión de relajación se realizará de acuerdo a la edad y necesidades del niño. No todas las técnicas de relajación tienen los mismos efectos psicológicos (Smith, 2007) ni todas las técnicas conllevan las mismas demandas de tiempo y esfuerzo.
La relajación muscular progresiva es una de las técnicas más fáciles de aprender. El niño solamente tiene que ir sintiendo la relajación muscular que surge naturalmente al soltar la tensión muscular voluntariamente formada.
Es posible adaptar el guión al niño, asociando cada tensión a diferentes animales o actividades. Su aprendizaje puede requerir de reforzadores externos y requiere un tiempo de práctica diaria considerable. La relajación pasiva o savasana, es similar a la relajación muscular progresiva, pero ahora la tensión voluntaria ya no es necesaria, el niño va recorriendo el cuerpo de forma pautada y lo va relajando. El terapeuta evaluará y atenderá la posible aparición de la ansiedad inducida por relajación (Berstein, Borkovec y HazlettStevens, 2000).
En el entrenamiento autógeno, el niño tampoco ha de hacer ningún movimiento, sólo repetir las fórmulas autógenas. Suele ser un entrenamiento fácil y reforzante y sus requerimientos de tiempo son menores que los de la relajación muscular. Además, con este procedimiento el niño aprende de forma colateral la relación que existe entre el pensamiento, en forma de fórmula autógena, y el cambio corporal. Pero durante este entrenamiento y, en especial los niños que han pasado por situaciones traumáticas, pueden tener experiencias disociativas y abreacciones autógenas que pueden influir en el curso de la práctica impidiendo la realización de los ejercicios. Las abreacciones autógenas desvelan elementos de la historia del niño que hay que evaluar y en algunos casos habrá que intervenir sobre ellas de forma específica. En algunas ocasiones será conveniente cambiar de técnica.
Mente y respiración van al unísono y, como hemos dicho, cada emoción tiene un patrón de respiración característico. Existen diversos ejercicios fáciles y eficaces de respiración que llevan a la calma y la tranquilidad. Jugar a hacer pompas de jabón o soplar con un matasuegras, familiarizan al niño con la respiración y sus efectos. La respiración calmada estimula el nervio vago, incide sobre el sistema nervioso autónomo y reduce la actividad simpática. Se espera además que ciertos ejercicios de respiración produzcan cambios más profundos en las formaciones traumáticas (Gerbag y Brown, 2011). A los niños les gusta soñar despiertos, se puede utilizar todo este potencial para formar imágenes agradables y relajantes con las que el niño se calme y reduzca su intensa emoción. El terapeuta estará alerta al desarrollo de cada visualización para que no puedan transformarse espontánea o voluntariamente en escenas agresivas o espeluznantes. Con visualizaciones tranquilizadoras puede enseñarse al niño a crear un lugar seguro al que acudir cuando necesite calmar una emoción intensa. La formación voluntaria de imágenes relajantes también enseña al niño que puede controlar adecuadamente su mundo cognitivo y así aprender simultáneamente que su fantasía es controlable, ya sea su contenido agradable o terrorífico.
Diversas prácticas de origen oriental (yoga, qigong, meditación, etc.) y sus filosofías se están dibujando como importantes aliados en el tratamiento de personas que han sufrido experiencias traumáticas. Diferentes expertos, por ejemplo van der Kolk (2006), han señalado ya la necesidad de realizar alguna forma de terapia basada en el cuerpo con las personas que han sufrido una experiencia traumática. El yoga y el qigong son prácticas no verbales que utilizan la propia red de comunicación interna del cuerpo (Gerbarg y Brown, 2011) y que, como las otras técnicas de relajación más al uso, constituyen una vía saludable para conocer y contactar con las emociones y la experiencia corporal.
Gerbag y Brown (2011) establecen que estas prácticas actúan para la recuperación de las personas que han pasado por urta experiencia traumática en seis niveles diferentes: celular, liberación de tensión, sentido de seguridad y límites personales, restablecimiento del equilibrio en el sistema de respuesta al estrés, promoción de la autoconciencia y la conexión con el propio cuerpo. Asimismo, la conexión entre las sensaciones interoceptivas y exteroceptivas favorece la adquisición de unos límites corporales sanos (Sparrowe, 2011) y, por último, estas prácticas ayudan a restablecer o desarrollar el sentido del sí mismo.
Los asanas del yoga permiten al niño contactar con sus sensaciones, contacto que puede graduar a voluntad, lo que aumentará su sensación maestría y control. Sentir el suelo con los pies proporciona ya una sensación de equilibrio, seguridad y estabilidad (Sparrowe, 2011). También en el qigong, una forma de meditación dinámica, se establece desde el principio un sólido equilibrio corporal y una base de apoyo con el suelo. Los suaves movimientos del qigong, permiten al adolescente no sólo sentir su cuerpo, sino ser en el cuerpo, de tal forma que durante el tiempo de práctica el pensamiento puede ser relegado y «la mente vuelve al cuerpo» confiriendo a la persona un fuerte sentido de unidad, de «vuelta a casa». Este ser en el cuerpo, significa presencia, estar en el aquí y ahora, en el presente, sin verse arrastrado por el pasado, ni por condicionamientos previos (Yap Soon Yeong, 2011), sin ser ya necesario evitar Con el yoga se puede incidir directamente sobre los marcadores somáticos traumáticos (Sparrowe, 2011), asimismo, en el qigong y en especial alguna de sus variantes, desarrolladas para alcanzar la armonía y afrontar la dificultad, los movimientos liberan al cuerpo de antiguos bloqueos consiguiendo un mayor equilibrio físico, psíquico y un mayor bienestar (Yap Soo Yeong, 2011). El yoga puede emplearse tanto para generar una clara respuesta de relajación, reduciendo la actividad del sistema nervioso simpático y aumentando la actividad parasimpática, como al contrario, reduciendo ahora la actividad parasimpática y atenuando síntomas difíciles de abordar relacionados con la disociación y la insensibilidad emocional. A modo de ejemplo, una suave respiración, Pramayana, que enfatiza la exhalación, fomenta la relajación. De forma alternativa, centrarse en la inhalación, unido a los movimientos adecuados, puede ser una ayuda en la disociación (Sparrowe, 2011).
El yoga se encuentra entre las prácticas que ayudan a controlar la variabilidad de la tasa cardiaca (HRV, en inglés), índice de regulación del arousal. Las personas diagnosticadas de trastorno por estrés postraumático, presentan, en reposo, una línea base de hiperarousal y una HRV más baja que los controles (van der Kolk 2006). El equipo de Van der Kolk ha comenzado una línea de investigación para comprobar si el yoga puede aumentar la HRV y sí este cambio estaría relacionado con una disminución de la sintomatología traumática. Los resultados obtenidos son alentadores, especialmente en cuanto a la reducción de los síntomas intrusivos y disociativos El qigong (CFQ) ha sido también difundido por Hiew, en el tratamiento de personas que han pasado por diversas experiencias traumáticas y, de nuevo, su experiencia ha abierto nuevas vías de trabajo.
Podemos concluir, que estas prácticas se presentan como prometedoras en el tratamiento de niños que han sido abusados sexualmente. Permiten enseñar a tolerar emociones y sentimientos, mejoran la capacidad de introspección y enseñan a modular la activación, todos ellos elementos importantes de un tratamiento efectivo de la experiencia traumática (van der Kolk, 2006).
En la actualidad están en auge los entrenamientos basados en el desarrollo de la atención plena, existen diversos estilos meditativos que pueden ser introducidos en el tratamiento, zen, vipassana, mantras, etc. La meditación con mantras, por ejemplo, favorece el control del pensamiento y en todos los estilos se establece una nueva relación con los pensamientos. Estas prácticas, como el yoga y el qigong, favorecen el desarrollo de una mente en calma y la experiencia corporal, la aceptación y la presencia.
Los hallazgos obtenidos por neuroimagen en los que se muestra en los pacientes con trastorno de estrés postraumático una activación reducida en el córtex pre frontal medial, unido a los avances en el conocimiento sobre el papel de esta zona del cerebro en las emociones, sugiere que la «activación de la conciencia interoceptiva puede aumentar el control de las emociones» (van der Kolk, 2006, pág. 1298). Introspección que permite constatar que las emociones y sentimientos no son permanentes, descubrir que es seguro recordar y sentir el cuerpo, y desarrollar además, un grado de control sobre los estados psicológicos.
Queda aún por resolver cuál es el momento más adecuado en la terapia para introducir la práctica de la meditación, es probable que sea conveniente que los adolescentes tengan alguna práctica previa con otras técnicas de relajación y hayan desarrollado ya un cierto manejo de sus emociones intensas. Queda también por delimitar la edad adecuada para comenzar la práctica de la meditación, práctica que va más allá de un simple ejercicio de serenidad, e implica un intento consciente y voluntario para cambiar el funcionamiento de la mente (Yap Soon Yeong, 2011). En los más pequeños, posiblemente será necesario reducir los requerimientos, enseñarles por ejemplo a ser conscientes de su respiración, localizar sin miedo sus emociones en su cuerpo, o enseñarles a prestar atención al momento presente. Es importante realizar guiones de introducción a la meditación específicos para su momento evolutivo.
Por último, así como en las técnicas de relajación se conocen los problemas y dificultades que pueden aparecer en su práctica y sus posibles soluciones (ver Mas, Mas y Ortego, 2005), no existe este trabajo sistemático en la prácticas de la meditación. El terapeuta deberá estar preparado para abordar los momentos en los que aparezca dolor emocional. Por el momento y hasta que se tengan más datos, es conveniente que la persona que dirige la meditación sea experta, lo que requiere años de práctica personal y sepa guiar al adolescente en sus dificultades e insights. Para una revisión sobre la atención plena en niños y adolescentes ver Semple y Burke (2012).
5. Exposición a la experiencia traumática
La exposición terapéutica se refiere al procedimiento en el que el niño es expuesto a las memorias y recordatorios del acontecimiento, permitiendo que las respuestas emocionales que emergen se desensibilicen o habitúen y dejen de ser activadas por el recuerdo (Briere y Lanktree, 2012). Los niños que han pasado una experiencia traumática deberán traer a la conciencia y procesar el material de tal forma que al finalizar se sientan fortalecidos y con control. El niño podrá hablar, sentir o pensar sobre su experiencia, sin que le sobrepasen emociones negativas intensas (terror, horror, indefensión extrema, vergüenza o rabia). Con la exposición se espera pues, reducir la sintomatología del trastorno de estrés postraumático y reducir también las cogniciones y atribuciones inadecuadas. En algunas ocasiones aparecerán nuevos insights cognitivos. En este sentido, Cohén, Mannarino y Deblinger (2006) postulan que además de la reducción de la sintomatología, este proceso permite al niño integrar la experiencia traumática en la totalidad de su vida e integrar el abuso con el resto de sus recuerdos, de tal forma que sea solo una parte de su autoconcepto y de su pasado, un pasado en el que el niño ha tenido otras muchas vivencias y experiencias (Ver Briere y Lanktree, 2012; Cohén, Mannarino, y Deblinger, 2006; Deblinger et al., 1990; Karp y Butler, 1996;).
La exposición es una de las facetas más dolorosas del tratamiento y tanto el niño como el terapeuta tienen que estar preparados para ello. Los niños pueden mostrar un incremento transitorio de los síntomas durante las intervenciones de exposición. Se realiza una vez que el niño ha aprendido a relajarse y ha desarrollado el grado necesario de regulación emocional y control sobre la retirada disociativa. Una culpa o ira extrema pueden también dificultar su desarrollo. El EMDR puede utilizarse en esta fase focalizada en la experiencia traumática, en lugar de la terapia de exposición.
Durante la terapia de exposición el niño ha de sentirse seguro, generándose una disparidad entre lo que ocurrió y el presente «ahora no hay peligro, no hay críticas, estás protegido de tus emociones, estás a salvo», de forma que no se confirmen las expectativas temidas y que la respuesta no sea reforzado por un peligro similar, ya sea físico o emocional (Briere y Lanktree, 2012). La exposición al recuerdo traumático ha de ser muy paulatina, siguiendo el concepto de ventana terapéutica, se expondrá al niño cada vez a una activación media entre una hiper y una hipo activación. El terapeuta controlará la intensidad de la emoción durante cada exposición. Normalmente la exposición comienza con un grado medio/ bajo de malestar, que llega a su punto álgido hacia la mitad y acaba siempre en una intensidad baja (Briere y Lanktree, 2012). El terapeuta calibrará el contenido de la misma para no retraumatizar y se mantendrá alerta a la aparición de estrategias disociativas que impidan su realización. Conviene tener preparado un listado con diferentes posibilidades de distracción o relajación, por si los sentimientos fueran demasiados intensos o el niño emplease una estrategia disociativa. En algunos casos hay que comenzar desensibilizando la emoción que produce el tener que ponerse a recordar, «si te imaginaras ahora lo ocurrido ¿ Cómo te sentirías? ¿y si tuvieras que contármelo?» sin recordar aún la experiencia vivida (técnica trauma sin lagrimas, Craig, 2000). No siempre se puede realizar esta jerarquía de antemano y nuevos recuerdos pueden aparecer durante la propia exposición, por lo que hay que mantener un proceso de evaluación continua.
El niño puede pintar, realizar un collage, escribir o dictar su experiencia, de tal forma que se puede volver sobre ella, por ejemplo, leerse de forma repetida y elaborarse con el terapeuta. El material al que se va teniendo acceso queda recogido en un libro como una historia única. Deblinger et al. (1990) conceptualizaron la creación de una narrativa traumática como un procedimiento de exposición a través de la escritura, lectura repetida y elaboración de lo que ocurrió, así se desensibilizan las memorias y recordatorios del trauma.
Al niño se le alienta a describir los detalles de lo que ocurrió antes, durante y después del abuso, así como sus pensamientos y sentimientos durante ese tiempo: «como si estuviera ocurriendo ahora». En la exposición se irán incluyendo, según vayan siendo tolerados, detalles de las distintas modalidades sensoriales (sonidos, voces, olores y sensaciones) así como los relacionados con su propia conducta, pensamientos, sensaciones físicas, sentimientos y emociones.
Una exposición completa requiere dirigirse tanto al código narrativo como al sensoriomotor, a la memoria explícita (verbal) y a la implícita, unificando todos los componentes de la experiencia. Si el trauma conlleva ruptura o desconexión, la terapia debe aportar unidad y cohesión (Levine, 2005). El abuso sexual, como otras experiencias traumáticas (Levine, 2005), ocurre en el cuerpo. Durante la exposición surgirán muchas sensaciones corporales, miedo, asco, dolor, etc. y el niño puede tener también miedo y evitar sentir su cuerpo. A través de la exposición se espera que el niño vuelva a sentirse seguro y vivo en el cuerpo y vivir en el cuerpo, ya hemos dicho, es vivir en el presente.
Los aspectos más dolorosos se dejarán para las últimas exposiciones, normalmente requieren un mayor tiempo de exposición. El terapeuta anima al niño a describir lo que ha escrito, dejándole siempre su tiempo para escribir o reflexionar sin ser interrumpido. Es importante recalcar que las memorias no son peligrosas, sólo son un recuerdo, ya no se está ahí.
Al acabar, el niño tiene que ser alabado por su esfuerzo y valentía. Al final se le pide que se describa antes y después del abuso y, antes y después de la terapia debe describir en el presente, lo que ha aprendido, lo que ha crecido y lo que ha perdido. En definitiva, el niño hace una narrativa de su vida, con sus diversas experiencias y no sólo del abuso. Se le pide también si tiene algún consejo para dar a otros niños (Cohén et al., 2006).
Proponen Cohén et al. (2006) que el padre no ofensor o el cuidador se desensibilicen también a través de la exposición a la historia del niño, así estarán capacitados para hablar del abuso sexual, y puedan proporcionar al niño el apoyo adecuado.
La exposición en vivo completa a la narrativa traumática y va dirigida a los desencadenantes actuales, ahora inocuos, del malestar emocional o la conducta de evitación. Se realizará un plan de aproximaciones progresivas a las situaciones, dentro siempre de las capacidades del niño y sin exponerse a peligros innecesarios. Es importante que las exposiciones tengan éxito para aumentar la autoeficacia del niño (Foa, Hembree y Rothbaum, 2007). Se realizará un autorregistro de estas exposiciones.
6. Intervención cognitiva durante la exposición
Se espera que la exposición conlleve por sí sola una reevalaución cognitiva, una nueva comprensión de la experiencia vivida, cambios cognitivos, que aparecen o siguen a una activación emocional que no sobrepasa a la persona (Foa y Rothbaum, 1998). En algunas ocasiones sin embargo, sí será necesario facilitar el cambio. La reconsideración de las asunciones y creencias relacionadas es más efectiva cuando el niño está recordando el acontecimiento y reexperimentando los pensamientos y sentimientos que tuvo durante el abuso.
Partiendo de la narrativa escrita (memorias, pensamientos y sentimientos sobre lo ocurrido) el terapeuta explorará los pensamientos del niño, sus errores cognitivos, sus creencia y atribuciones, y abrirá, en relación con la experiencia, nuevos puntos de vista (Cohén et al., 2006; Briere y Lanktree, 2012). Puede emplear el método socrático. Como el niño ya ha sido entrenado en reestructuración cognitiva ya sabe que sus pensamientos no siempre son un fiel reflejo de la realidad, y que aunque lo sean no siempre son saludables, ya sabe que es posible cambiarlos y los beneficios que eso le reporta en sus emociones y en su conducta. En el siguiente apartado se explicarán con más detalle los diversos aspectos de la intervención cognitiva.
La narrativa traumática (exposición gradual) es un componente crítico de la Terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma (TF-CBT) pero al mismo tiempo es el componente más doloroso del tratamiento. Los tratamientos cognitivo conductuales están reconocidos como tratamientos de primera elección tanto para adultos como para adolescentes con trastorno de estrés postraumático (Cohén, Mannarino, Deblinger y Berliner, 2009; Saunders, Berliner y Hanson, 2004), pero la evidencia sobre su valor en el tratamiento en edades más tempranas es más limitada. Tampoco existía información sobre duración óptima del tratamiento (en general y de la exposición en particular) en niños.
En el año 2011, Deblinger, Mannarino, Cohén, Runyon y Steer, estudiaron el efecto diferencial de la TF-CBT con y sin narrativa traumática en 8 versus 16 sesiones en el tratamiento de niños abusados sexualmente de entre 4 y 11 años de edad y sus padres no ofensores. En este estudio participaron 245 niños. Se compararon, en todas las condiciones de tratamiento, los problemas y dificultades sobre los que se espera incida esta intervención: severidad del trastorno por estrés postraumático, síntomas internalizantes, externalizantes, depresión y ansiedad, así como conductas sexuales impropiadas, miedo, vergüenza y capacidad de mantenerse seguro. En el grupo de los padres se midió depresión, malestar emocional relacionado con el abuso de sus hijos y prácticas de crianza.
Sólo a los niños en el grupo con narrativa traumática se les pidió que desarrollaran una narración detallada del abuso sexual sufrido y su experiencia relacionada, la cual fue revisada y procesada con el terapeuta y con el padre no ofensor. En el grupo sin narrativa traumática, si de forma espontánea aparecían cogniciones negativas o inadecuadas o disfuncionales relacionadas con el abuso vivido, el terapeuta también proporcionaba la información pertinente para corregirlas y procesarlas. El grupo con 16 sesiones y narrativa traumática tuvo el doble de sesiones de exposición que el grupo con narrativa traumática y 8 sesiones. En ellas se revisaban los detalles del abuso sexual, sus pensamientos, sentimientos, y sensaciones ya a través de la expansión de la narrativa u otras actividades de exposición. El grupo sin narrativa traumática y 16 sesiones tuvo más tiempo para revisar el material aportado de psicoeducación y practicó durante más tiempo las habilidades propuestas. En el grupo de narrativa traumática el tiempo dedicado a estas habilidades varió: 3-4 sesiones en el grupo más corto y el doble para el grupo de 16 sesiones.
Las cuatro modalidades de tratamiento mostraron mejorías significativas post tratamiento, de forma general concluyen que la TF-CBT, independientemente del número de sesiones o la presencia del componente de narrativa traumática, reduce la sintomatología del niño y mejora las habilidades parentales y las habilidades para la seguridad del niño. El grupo con 8 sesiones que incluyó narrativa traumática, se mostró como el más efectivo y eficiente para reducir el malestar afectivo de los padres, así como los miedos del niño relacionados con el abuso y la ansiedad. Independientemente de la duración del tratamiento, los niños en la condición con narrativa traumática mostraban menos miedo asociado con hablar o recordar el abuso que los niños que no habían tenido exposición. Su ansiedad fue también menor. Los niños que participaron en los grupos con narrativa traumática afirmaron al acabar, que éste había sido el componente que más les había ayudado. Estos resultados son similares a los encontrados con otros grupos de edad (Deblinger, Mannarino, Cohén y Steer, 2006).
Los padres de la modalidad más larga, 16 sesiones, sin narrativa traumática fueron los que más mejoraron en sus prácticas parentales y los niños de este grupo mostraron menos problemas conductuales externalizantes. Estos resultados están mostrando algo obvio que el terapeuta no debería olvidar: las habilidades requieren un tiempo de práctica y repetición para que lleguen a ser incluidas en el repertorio conductual de la persona y surjan de forma natural cuando sean requeridas. Las limitaciones cognitivas y evolutivas de estas edades (4 y 11 años) pueden explicar, según estos autores, por qué las diferencias entre los dos grupos con y sin exposición no fueron más marcadas, aunque también es posible pensar que es debido a las medidas utilizadas. Recordar además que la TF-CBT sigue un principio básico de exposición gradual, de tal forma que cada componente del tratamiento incluye una exposición graduada a la experiencia traumática del niño. La intensidad de esta exposición va aumentando progresivamente.
Como conclusión plantean estos autores que el tratamiento se realice siempre en base a la sintomatología presente en la evaluación, el componente de narrativa traumática y procesamiento cognitivo deberán enfatizarse con aquellos niños que presenten miedo y ansiedad y, para los niños con sintomatología externalizante, el foco inicial del tratamiento será el desarrollo de habilidades parentales y habilidades de afrontamiento. La fase previa de psicoeducación se mantendrá en todas las ocasiones. Así mismo es necesario realizar seguimientos a largo plazo para constatar si las intervenciones parciales son capaces de prevenir la aparición de nueva sintomatología.
7. Intervención cognitiva
Al vivir un acontecimiento traumático el mundo pierde su significado benévolo y se convierte en un lugar peligroso (sobreestimación del peligro). La persona deja de ser concebida como valiosa y realiza una estimación erróneamente baja de su auto-eficacia para resolver los problemas (Ross y O'Carroll, 2004). Otras veces la experiencia traumática viene a confirmar las creencias negativas previas sobre el mundo, uno mismo y los otros (Foa y Rothbaum, 1998; Cahill y Foa, 2007). Las historias de abusos muy tempranas forjarán la explicación del niño sobre el mundo, los otros y de sí mismo. Estas estructuras cognitivas se convierten en filtros a través de los cuales el menor entiende y responde a su entorno. Las creencias y atribuciones ahora formadas pueden acompañarlo en su vida adulta. Pensamientos, creencias y atribuciones que se relacionan con el malestar del niño, con su baja autoestima y el deterioro en la socialización.
El niño busca dar una explicación a lo ocurrido y le es relativamente fácil darse explicaciones distorsionadas (Cohén et al., 2009). Briere (1992) ha sistematizado la racionalización cuasi-lógica del niño, caracterizada por su pensamiento dicotómico y egocéntrico, con tendencia a identificar una explicación simple. Sus ideas sobre la moral e ideas sociales pueden hacerle creer que es inherentemente malo y se merecía lo ocurrido (Karp y Butlerr, 1996). A través de una generalización excesiva puede pensar que está dañado para siempre y forjarse una baja autoestima.
En el abuso sexual infantil el trabajo cognitivo se dirige al significado que el abuso posee para el niño y se identificarán los pensamientos que el niño tuvo durante la experiencia del abuso sexual. Se atenderá la evaluación negativa que hace de sí mismo, su atribución de responsabilidad y como están relacionadas con las emociones de culpa o vergüenza. Se evaluarán las creencias centrales que el niño mantiene sobre el mund o y los otros, todos aquellos pensamientos que sostienen una sensación actual de peligro y desconfianza (conceptos de seguridad /peligro, traición etc.), sus creencias sobre la posibilidad de control, sobre su presente y su futuro (desesperanza, pesimismo).
La intervención cognitiva no sólo corregirá los pensamientos y creencias ya formados en relación con el abuso sexual, sino que también tiene que prevenir la formación de nuevas cogniciones desadaptativas y minimizar la generalización estimular. Será necesario reestructurar el sistema de creencias del niño, desarrollar patrones cognitivos y creencias saludables que aumenten la esperanza, la sensación de poder y la autoestima, y reducir la identificación con el abuso, convirtiéndose en una parte y no en la globalidad de las experiencias del niño. Se espera que el cambio en los pensamientos se refleje en unos sentimientos más agradables y unas conductas más positivas. Al mismo tiempo, se le está enseñando, como hemos visto, la expresión adecuada de sus emociones, el empleo del autorrefuerzo y un auto diálogo positivo que irá reemplazando a los pensamientos que generan malestar. Es necesario aumentar las experiencias positivas para que, en su propia vida, vaya constando lo que se está aprendiendo en la terapia.
En el niño abusado sexualmente, la culpa es frecuente y correlaciona con distintas dificultades conductuales y emocionales (Cohén y Mannarino, 2000). El niño toma la perspectiva del abusador, se cree responsable y no víctima de lo ocurrido. La culpa puede surgir por diversas razones, por lo ocurrido, por haber sentido placer, por no haber hablado, porque se lo hizo creer el abusador que le responsabilizó de lo ocurrido para conseguir su objetivo («lo hago por ti», «a tí te gusta», «es lo único que puedes esperar») y su silencio. Si el niño no fue forzado, («fue por mi culpa, no me obligó»), si el abuso fue de larga duración («debí ser responsable, pues duró mucho tiempo») y las posibles ganancias obtenidas, (regalos y privilegios) también favorecen la aparición de la culpa. El tiempo durante el que el niño estuvo en silencio, manteniendo un secreto culpable, puede aumentar su malestar. La culpa puede ser también una forma de control sobre algo que no es controlable. Ante un mundo impredecible y peligroso el niño gana control acusándose (si él originó el abuso puede creer que también puede pararlo) (Cohén et al., 2006). Por último, el niño pudo haber sido culpado cuando desveló el abuso vivido. Recordar que, en general, después de vivir un acontecimiento traumático, una respuesta social negativa es un importante factor de riesgo para el posterior desarrollo del trastorno de estrés postraumático (Brewin y Holmes, 2003).
El profesional ayuda al menor a pensar que lo que le han hecho está mal ética y moralmente, además de legalmente penado; que el abuso no ha sido debido a ninguna de sus características físicas, psicológicas o morales, que ni antes ni después de la experiencia abusiva había o hay nada malo o deteriorado en él, y que tiene que entender que una mala experiencia no hace malos a los niños. Es imprescindible que el niño sea capaz de comprender que toda la responsabilidad es del abusador que se valió de su superioridad en poder y conocimiento para su propia gratificación. El placer surge de la estimulación, si le hubieran pinchado, habría sangrado; pero es una faceta más del abuso vivido, como también lo es el abuso verbal con el que el abusador le hizo creer que él era el responsable. Se le clarificará al niño lo que hizo o dijo el abusador (antes, durante y después del abuso) para influenciar sobre las atribuciones de la ofensa, cómo minimizó su culpa para negar su propia responsabilidad y conseguir además el silencio del niño, silencio necesario para no ser descubierto. Se analizarán e identificarán las razones por las que no habló, se clarificarán las posibilidades que realmente tenía y las formas de coerción empleadas. El terapeuta alabará siempre su valor por haberlo hecho cuando ha podido. A través del diálogo socrático y ejemplos, el niño entenderá que él fue la victima del abuso y se fomentará, en lugar de culpa, una mirada compasiva hacia sí mismo.
Se puede finalizar escribiendo una carta al abusador, que no es necesario mandarla, explicando el daño causado y dándole toda la responsabilidad. No se le forzará a perdonar, pero si el niño quiere perdonar está bien que lo haga. El perdón es otra forma de comprender, un modo de ser asertivo al darle la responsabilidad al agresor, de dejar el pasado atrás. Pero el niño tiene que saber que el perdón no tiene por qué cambiar al abusador.
Normalmente el niño tenía una relación afectiva o de confianza con el abusante (Finkelhor, 1993) que se ve truncada en el abuso. Si el niño cree que no puede fiarse de nadie o que no va a ser creído por nadie, sus relaciones interpersonales se deteriorarán. La vergüenza, estigmatización y otros pensamientos distorsionados sobre sí mismo, le llevan a distanciarse de los otros, al aislamiento. El niño se cree marcado («estoy sucio/a») y diferente a los demás niños. La falta de habilidades interpersonales y la conducta agresiva dificultan también el desarrollo de unas relaciones adecuadas. La ruptura de la confianza puede durar hasta la edad adulta, como pérdida de la capacidad para establecer relaciones personales, «es peligroso acercarse a alguien, siempre te traicionan, te hacen daño, no se puede confiar en ningún hombre» etc. (Jehu, 1988). Por último será necesario atender y reestructurar los binomios amor/ abuso y placer/dolor para que no se repitan en relaciones posteriores. La propia relación terapéutica con un adulto no abusivo, preocupado por el bienestar del niño que le proporciona ayuda con unos límites claros y sanos, constituye una oportunidad para el modelado de nuevas formas de relación interpersonal, de restablecer la confianza en los otros y en uno mismo.
Cohén et al. (2006) dividen los errores cognitivos del niño relacionados con el trauma en inexactos e inútiles. Las cogniciones inexactas pueden ser a su vez absolutamente falsas (fue mi culpa) o irreales (debí haberlo sabido). Los pensamientos inútiles pueden ser inexactos, sólo posiblemente exactos o exactos. Los pensamientos exactos pero inútiles suelen ser visto por el niño o su familia como una forma de aceptar la realidad. Es importante que el terapeuta no apoye estos pensamientos y le enseñe que los pensamientos son siempre una elección, no una necesidad. Repasando la narrativa traumática el terapeuta ayudará al niño a identificar sus pensamientos y ambos buscarán alternativas mejores.
Dos trabajos destacan en la actualidad el papel del componente cognitivo en la terapia. Cohén y Mannarino (2000) investigaron el papel en el resultado del tratamiento de las atribuciones y percepciones del menor así como algunos aspectos de su entorno familiar. Para ello, 49 menores (entre 7 y 14 años) y sus cuidadores fueron asignados de forma aleatoria a una terapia cognitivo conductual o a un tratamiento de apoyo no directivo. La duración del tratamiento fue de 12 semanas. Antes de la intervención se tomaron medidas tanto de los problemas específicos del abuso sexual como de otros aspectos de psicopatología. También se midieron algunos de los factores propuestos como posibles mediadores de la respuesta al tratamiento: culpa, confianza deteriorada, reacción emocional de los padres ante el abuso, funcionamiento familiar y apoyo maternal. En el tratamiento se incluyeron intervenciones específicas para la depresión, ansiedad y las dificultades conductuales del menor abusado así como para el malestar parental relacionado con el abuso. Se fomentó que los padres apoyaran al menor y se les enseñó habilidades de manejo conductual apropiadas. Entre las intervenciones específicas se encuentran: desarrollo de habilidades sociales, monitorización y modificación de los pensamientos automáticos; reestructuración cognitiva de asunciones y creencias, cambio de pensamiento e imaginación positiva y por último, entrenamiento en solución de problemas que incluía la monitorización, autorregistro de conductas y exploración de sentimientos. Los datos mostraron que la intervención cognitivo conductual fue superior al tratamiento de apoyo no directivo y los autores atribuyen esta superioridad a la corrección que en la terapia cognitivo conductual se realiza de las atribuciones y percepciones distorsionadas sobre el abuso sexual. Señala también la importancia de incluir, como hemos señalado, al progenitor no agresor en el tratamiento.
En un trabajo previo, Farell, Hains y Davies (1998) también centraron teóricamente su tratamiento en los factores cognitivos tales como la percepción del menor sobre el abuso, el significado otorgado a éste, especialmente si el inicio fue gradual, sus creencias acerca de los otros y su relación con el mundo.
El trabajo tuvo un diseño de línea base múltiple. El paquete de tratamiento incluía diversos componentes: educación, auto monitorización, entrenamiento en relajación, reestructuración cognitiva, juego de roles y práctica en vivo de las habilidades. Los cuatro participantes redujeron su sintomatología relacionada con el trastorno por estrés postraumático y tres de ellos también redujeron los niveles elevados de depresión y ansiedad que habían mostrado en la línea base.
Todos estos hallazgos apuntan a la necesidad de intervenir adecuadamente sobre creencias y cogniciones, en el tratamiento de los menores que han sufrido un abuso sexual, como ha quedado recogido en los protocolos de intervención de la terapia cognitivo conductual (Cohén et al., 2009). Aún es necesario realizar trabajos con seguimientos largos en los que se investigue si el cambio cognitivo desarrollado protege o al menos aminora las secuelas del abuso que pueden surgir en otros momentos del ciclo vital.
8. Disociación
El DSM IV-TR define la disociación como una disrupción de las funciones normalmente integradas de la consciencia, identidad, memoria o percepción (APA, 2000). La disociación está relacionada con experiencias que provocan temor intenso o que no se pueden integrar con el resto de las experiencias de la persona. La disociación se considera como una respuesta de defensa relacionada con la inmovilidad. En una situación extrema, está considerada como una estrategia efectiva de afrontamiento, separa al niño del horror que está viviendo y por lo tanto es protectora, pero deteriora la memoria del acontecimiento, puede crear «una identidad de crisis» (Gil, 2006), impide, al interrumpir la experiencia emocional, que el niño aprenda a tolerar o a regular su emoción y constituye un factor de riesgo para el desarrollo posterior de un trastorno de estrés postraumático (Ozer, Best, Lipsey y Weiss, 2003). Los niños pueden no ser conscientes del problema o, al contrario, sentirse asustados por su presencia y les cuesta hablar de ello (Gil, 2006).
Los niños que han pasado por una experiencia de abuso sexual pueden exhibir síntomas disociativos, bien como parte del trastorno de estrés postraumático, o bien por un apego desorganizado o evitativo. El niño puede haber sufrido diversas formas de maltrato y, cuando el maltratador es la figura de apego, el niño se encuentra que éste es a la vez la persona a la que acude buscando seguridad y la fuente de amenaza, desinterés o dolor (Fonagy y Bateman, 2008). Silberg (2004) señala la presencia, en niños que han vivido situaciones traumáticas, de estados de trance, conductas fluctuantes, olvidos, amigos imaginarios o identidades divididas. La sensación de salir del cuerpo, no sentirse real o no sentir partes del cuerpo son otras formas habituales de disociación en niños, aunque también pueden aparecer problemas más graves. En algunos casos la disociación aparece de forma crónica y la persona puede sentirse permanentemente desconectada e incapaz de experimentar el cuerpo. Estas respuestas pueden ser entendidas como dificultades en el desarrollo normal de la integración de las auto capacidades (Siegel, 1999).
A continuación se recogen algunos ítems de la Escala de disociación en niños de Putnam, Helmers y Trickett (1993) para familiarizar al lector con las diversas manifestaciones que en los niños puede tomar la disociación:
- Muestra marcadas variaciones diarias o incluso de hora en hora en sus habilidades, conocimientos, gustos sobre comidas, habilidades físicas, por ejemplo, cambios en la escritura, en el recuerdo de información previamente aprendida, (como las tablas de multiplicar, por ejemplo), ortografía, uso de útiles o habilidades artísticas.
- Continúa mintiendo o negando su mala conducta aún cuando la evidencia de la misma es obvia.
- Se refiere a sí mismo/a en tercera persona (por ejemplo, «él», «ella», «suyo/a»), o a veces insiste en ser llamado/a con otro nombre. También puede manifestar que cosas que de hecho le sucedieron a él/ella, le pasaron a otra persona.
- Cambia rápidamente de quejas físicas tales como —por ejemplo— dolor de cabeza o de estómago; puede quejarse de un dolor de cabeza y al momento parece olvidarse por completo de dicho dolor.
- Manifiesta oír voces que le hablan. Las voces pueden sonar amistosas o enojadas y pueden provenir de «amigos imaginarios» o parecerse a las voces de los padres, de amigos, de maestros.
- Tiene un amigo o amigos imaginarios muy reales. Puede insistir en que tal/es amigo/s imaginario/s son responsables por cosas que el niño/a ha hecho.
- Frecuentemente habla consigo mismo/a; a veces puede usar una voz diferente o discutir consigo mismo /a.
- Posee un pobre sentido del tiempo. Pierde el curso del tiempo, puede pensar que es la mañana cuando en realidad es la tarde, se confunde acerca del día que es, o aparece confundido/a acerca de cuándo sucedió algo.
La disociación puede interferir con el desarrollo de la terapia. En estado disociativo, el niño puede ser temporalmente incapaz de oír, entender o recordar lo que se está discutiendo. En la fase focalizada en el trauma, la disociación puede ser empleada de nuevo como estrategia de afrontamiento para evitar el dolor del recuerdo, impidiendo el procesamiento de la experiencia traumática.
El trauma conlleva una pérdida de la conexión no sólo con sí mismo y el cuerpo, sino también con la familia, los otros y el mundo (Levine, 2005) por lo que el tratamiento de la disociación se dirige al niño como ser completo. Silberg (1996) propuso cinco campos de actuación: cognitivo, afectivo, físico, interpersonal y espiritual. La intervención pues deberá mejorar la comunicación familiar, fomentar los patrones de apego padres-hijo y desarrollar estrategias de regulación emocional para que el niño aprenda formas constructivas y saludables de tolerar, aceptar y manejar la emoción (Silberg, 2004). Se espera que con la intervención se reduzcan las lagunas de memoria, los sentimientos de despersonalización y otras formas de sintomatología disociativa (Gil, 2006), recuperándose una sensación de estar vivo en todos los aspectos de la vida (Levine, 2005).
Una vez confirmada en la evaluación la presencia de sintomatología disociativa se enseña al niño las estrategias necesarias para que aprenda a identificar y controlar la secuencia disociativa, permaneciendo emocionalmente presente. Esto reducirá la frecuencia e intensidad de su sintomatología y facilitará el trabajo posterior focalizado en la experiencia traumática. Es probable que los niños con una grave ausencia de regulación emocional o m u y disociados no p u e d a n tolerar la exposición a los recuerdos traumáticos.
Vamos a resumir de forma sucinta los diferentes objetivos e intervenciones propuestos (Gil, 2006; Silberg, 2000, 2004,) para enseñar al niño a interrumpir de forma automática la retirada disociativa y a sentirse completo. El autorregistro ayuda a realizar la evaluación y proporciona un seguimiento adecuado de este proceso de cambio.
La intervención comienza normalizando la respuesta disociativa (psicoedución). Hay que explicar al niño el origen de sus intensas emociones, sentimientos y de la respuesta disociativa. Explicarle claramente cómo la disociación fue una habilidad que le ayudó en un momento determinado pero que ya no le es necesaria y mostrarle, además, las desventajas que le está causando. Las explicaciones se van personalizando con la experiencia del niño. Se realiza un listado con las ocasiones en las que disociación ha sido la forma de afrontamiento, tanto durante el abuso sexual como en otras situaciones, se clarifican las ventajas y desventajas (sentirse fuera de control, indefenso o asustado) que le proporciona y los beneficios que puede obtener de su control. Silberg (2004) ha recalcado la importancia de que el niño se acepte y se responsabilice de todos sus sentimientos, conductas y sensaciones. Se le enseña el vocabulario necesario para expresar el proceso disociativo y las habilidades necesarias para que sepa comunicar sus sentimientos. Se enseñará a la familia nuevos patrones de interacción, considerando ahora al niño como un ser completo y responsable de sus actos. Al mismo tiempo aprenderá a permitir y fomentar la expresión del afecto.
Normalmente la secuencia disociativa aparece en un momento específico y el niño puede mostrar una forma característica de comenzar u n episodio, aunque él puede no ser consciente de su inicio. El niño deberá aprender a reconocer los precursores de esta respuesta, las señales primeras que marcan el punto de intervención, punto en el que es más fácil revertir la respuesta. Así, el terapeuta puede explorar las situaciones detectadas en la evaluación, por ejemplo, los patrones de interacción padre/hijo, ciertos recordatorios del episodio traumático o algunas emociones (aburrimiento, fatiga, estrés, miedo, ansiedad o activación) e identificar los componentes cognitivos, afectivos, sensoriales, fisiológicos y conductuales que preceden al episodio disociativo.
El niño se comprometerá a parar la secuencia disociativa en cuanto estas señales aparezcan. Cuando no sea posible encontrar un antecedente y la respuesta disociativa aparezca como espontánea, se buscará con el niño una respuesta alternativa sin necesidad de identificar el desencadenante. Existen múltiples estrategias alternativas a la disociación, entre las que se encuentran las explicadas en el apartado anterior de regulación y tolerancia de la emoción, de tal forma que el niño pueda llegar a ser capaz de sentir lo que se está sintiendo.
Estrategias de parada de la secuencia disociativa:
- Realizar ejercicio físico y oxigenar el cuerpo.
- Focalizarse en las experiencias sensoriales: el ruido del corazón, los colores, las texturas, como una forma de vivir el aquí y ahora.
- Aplicar una estimulación potente: estímulo auditivo fuerte, agua fría o hielo, tocar una superficie, ponerse una alarma, etc.
- Técnicas de enraizamiento, que el niño sienta claramente el contacto de sus pies con el suelo, como si tuviera ventosas, firmemente unido o enraizado.
- Escribir un diario con las descripciones o dibujos de los pensamientos y sentimientos de ansiedad y miedo.
- Expresarse.
- Desarrollar una fantasía positiva relajante.
- Expresión artística: dibujar, pintar, escultura.
- Trabajos manuales.
- Cantar.
- Enseñar a diferenciar claramente entre el pasado y el presente, enfatizando la seguridad actual en el ambiente.
Estas habilidades requieren práctica, primero en sesión y después en su ambiente natural. Asimismo, estas nuevas estrategias de afrontamiento sin disociación se emplearán en sesión al discutir las memorias relacionadas con el abuso y su impacto. Si el niño se disociara durante la sesión, se le puede llamar, con voz fuerte, por su nombre, pedirle de forma clara y contundente que establezca contacto ocular, que tome contacto con su entorno y realice una orientación espacio temporal. Si fuera necesario se cambiará el foco de atención a temas menos demandantes (Briere y Scott, 2006). El terapeuta reforzará el esfuerzo del niño, el éxito obtenido, así como su maestría y control sobre la experiencia disociativa.
Si la despersonalización persiste se trabajarán sentimientos de humanidad en algunas ocasiones en las que el niño no sienta partes del cuerpo o se vea como viendo su cuerpo desde fuera y, se le enseñará a sentir los límites del cuerpo físico y espiritual (Gil 2006). Levine (2005), de forma no exclusiva para niños, presenta una serie de ejercicios para reconstruir la conexión, fomentar el sentido de unidad, la percepción de los límites del cuerpo y enseñar que es seguro ser en el cuerpo. Propone sentir la piel como el límite corporal, contenedora de sensaciones y sentimientos, golpeando suavemente el contorno del cuerpo al mismo tiempo que la persona repite en voz alta «esto (que estoy tocando) es mi mano, mi mano está unida a mi brazo, este es mi brazo, mi brazo está unido a mi hombro...». Enseña también a sentir, de forma similar, el soporte muscular del cuerpo.
9. Participación de los cuidadores en el tratamiento
Los padres o cuidadores son un factor significativo en el resultado del tratamiento, su malestar emocional y su apoyo han resultado decisivos (Saunders, Berliner y Hanson, 2004). Cohén y Mandarino (2000), en el trabajo antes comentado, encontraron que los problemas psicológicos de estos menores están relacionados tanto con factores individuales, cognitivos como con factores familiares. Las cuestiones familiares más amplias pueden requerir evaluación e intervención. Las deficiencias en el cuidado del niño se tratarán de forma simultánea a los problemas presentados por el niño (Cohén et al., 2009). Ya en el año 1995, Finkelhor y Berliner propusieron que se realizara un trabajo paralelo con los padres, focalizado tanto en sus dificultades para educar a los hijos como en su propia sintomatología, entre la que cabe destacar depresión, abuso de sustancias o trastornos de personalidad, así como las vivencias de haber sufrido experiencias traumáticas similares. La presencia de un patrón de comportamiento agresivo o de un estilo cognitivo basado en atribuciones negativas deberá ser tenido en cuenta. El impacto de la revelación del abuso también debe ser considerado, sin olvidar la posibilidad de tratar su propia experiencia de abuso, si la hubo.
El cuidador deberá aprender a manejar sus propias emociones, a educar sin violencia y a entender, atenuar y responder de forma adecuada a las emociones del niño, expresadas normalmente a través de su comportamiento. El cuidador aprenderá a ser más perceptivo y sensible a las necesidades emocionales del niño y a supervisar la aparición de nueva sintomatología (Cohén et al., 2003).
El tratamiento no sólo tiene que reducir las interacciones negativas en la familia, también tiene que aumentar las interacciones positivas. Es crucial que el padre no ofensor crea y fomente su apoyo al niño y es necesario romper la negación y que se dé un reconocimiento parental del maltrato (Jones, 2008).
McPherson, Scribano y Stevens (2012) reafirman la importancia de la implicación de los padres o cuidadores en el tratamiento y la necesidad de identificar y resolver los posibles obstáculos que el cuidador ve en torno a la terapia.
Los padres son figuras claves para promover el cambio y pueden participar en la terapia como agentes terapéuticos. Deblinger, Steer y Lippman (1999) siguieron la evolución de 100 menores que habían sido asignados de forma aleatoria a tres condiciones diferentes de terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma: en la primera, el tratamiento fue impartido exclusivamente al menor; en la segunda condición, participaron en el tratamiento tanto el menor como el padre no ofensor; y en la tercera y última condición, el tratamiento se dirigió exclusivamente al padre no ofensor. Estos tres grupos se compararon con menores que recibieron un cuidado estándar comunitario. Los resultados mostraron que cuando los menores estuvieron involucrados en el tratamiento hubo una mejora significativa en los síntomas de estrés post traumático, mientras que cuando los padres estuvieron involucrados en el tratamiento la mejoría significativa aparecía en medidas de depresión y problemas conductuales. Estas diferencias se mantuvieron durante el año que duró el seguimiento.
Por último, King et al., (2000) asignaron de forma aleatoria a 36 niños, entre 5 y 7 años, a una de las tres condiciones siguientes: terapia cognitivo conductual individual, terapia cognitivo conductual familiar o listas de control. Las dos formas de terapia cognitivo conductual fueron superiores a la lista de control.
A los tres meses de seguimiento los niños cuyas familias habían sido incluidas en el tratamiento mostraban una reducción significativamente mayor de ansiedad frente a aquellos que habían recibido terapia cognitivo conductual individual. La intervención directa con los padres redunda pues en beneficio del menor y debe ser considerada en el tratamiento del abuso sexual infantil.
10. Intervención sobre la conducta sexual inapropiada y prevención de futuras victimizaciones
La conducta sexual inadecuada es un problema común en los menores que han sufrido un abuso sexual y, muchas veces, es por ella por lo que se descubre la existencia del abuso. La conducta sexual inadecuada del menor que ha sido abusado sexualmente es un problema específico de este tipo de maltrato que no puede encuadrarse dentro de la sintomatología del trastorno por estrés post traumático y que no es esperable que desaparezca sin un tratamiento específico. La terapia cognitivo conductual ha demostrado su eficacia para restablecer un patrón de conducta sexual adecuada. Cuando el terapeuta trata la conducta sexual del menor tendrá que hacer referencia a diversas facetas: educación sexual, habilidades sociales, empatia y otros factores relacionados con la conducta sexual inadecuada, como es la negación, el control de impulsos y saber identificar factores de riesgo.
En un estudio pionero, Kolko (1986) trató a un menor de 11 años que había sufrido diversas formas de maltrato, negligencia y abuso sexual y, que a su vez, había abusado de una niña de su vecindad más pequeña que él. La intervención consistió básicamente en un entrenamiento en habilidades de comunicación.
Se le enseñaron tanto habilidades verbales, habilidades de conversación, como habilidades no verbales (mantener contacto visual, modular el tono de la voz y gesticulación adecuada). En el entrenamiento, las habilidades se practicaron mediante juego de roles y recibió información sobre su actuación. El niño mejoró y la mejoría se mantuvo durante el año de seguimiento.
En otro trabajo, la conducta sexual inadecuada se abordó directamente. Bonner, Walker y Berliner (1995) llevaron a cabo un programa cognitivo conductual en grupo para menores de 6 a 12 años y sus cuidadores con el objetivo de reducir la conducta sexual inapropiada. La duración fue de 12 sesiones de una hora. La conducta sexual inadecuada, objetivo de la intervención, comenzó a tratarse desde la primera sesión. Una vez conseguida una buena empatia se les explicó a los menores que habían roto «una regla de la conducta sexual» y que se les iba enseñar a no romper estas reglas en el futuro. El programa incluyó los siguientes objetivos y estrategias: aprender y aplicar las reglas de la conducta sexual, adquirir conocimiento sobre las partes privadas, educación sexual, mejorar el control de impulsos mediante la técnica de la tortuga, discutir los sentimientos y prevención de futuros abusos. Los conceptos seleccionados son repetidos y reforzados. Al final de cada sesión se evalúa si los menores han entendido y aprendido el contenido didáctico. Las sesiones con los progenitores o cuidadores incluyen el mismo contenido que la de los menores, pero además se informó sobre cuestiones de sexualidad infantil, sobre las conductas sexuales adecuadas en cada periodo evolutivo y sobre las reglas familiares con respecto a la conducta sexual. Se les enseñó a supervisar a los menores con problemas en su conducta sexual y a manejar técnicas de control conductual relacionadas con la misma.
Por último, como ocurre con otros adolescentes, es posible que no tomen medidas para evitar embarazos no deseados, contagios de enfermedades de transmisión sexual y el contagio del virus de inmunodeficiencia humana (HIV).
Todos estos aspectos tienen que ser debidamente abordados mediante una educación en una sexualidad sana y unida al trabajo cognitivo de valía personal. Los niños que han sido abusados sexualmente tienen un riesgo de volver a ser abusados sexualmente por lo que antes de finalizar el tratamiento se establecerán las habilidades necesarias para prevenir este riesgo. Aunque, especialmente con los niños más pequeños, el padre no ofensor deberá saber que el entrenamiento del niño no le exime de su deber de protegerlo y mantenerlo seguro.
11. Duración de los efectos conseguidos por el tratamiento
En el ámbito del tratamiento del abuso sexual infantil es importante no sólo que la intervención produzca una mejoría en la sintomatología del menor sino que además esta mejoría se mantenga y se logre reducir o prevenir la aparición de otros posibles efectos del abuso sexual infantil. Los tratamientos cuyos efectos se mantienen a lo largo del tiempo están considerados como los más prometedores para prevenir los efectos negativos a largo plazo del abuso sexual infantil. Se espera, pues, que estos tratamientos protejan de forma óptima al menor de los efectos dormidos del abuso sexual.
El grupo de Cohén se ha preocupado especialmente por el estudio de los efectos a largo plazo del tratamiento cognitivo conductual en los menores que han sido abusados sexualmente. En el año 2005 Cohén, Mannarino y Knnudsen, realizaron un trabajo en el que participaron 82 menores, entre 8 y 15 años, que habían sufrido un abuso sexual. De nuevo se compara(n) el tratamiento cognitivo conductual focalizado en el trauma y la terapia de apoyo no directiva.
La inclusión en cada grupo de tratamiento fue aleatoria. El tratamiento cognitivo conductual tuvo como principales componentes: aprender a identificar sentimientos, técnicas de inoculación de estrés, discusión directa de varios aspectos del abuso sexual a través de ejercicios de exposición graduada, procesamiento cognitivo del abuso e integración de esta experiencia en la visión del menor de sí mismo y de los otros, educación sobre una sexualidad sana y desarrollo de habilidades para mantener su seguridad. Los componentes del tratamiento para los padres fueron, en general, paralelos a los del menor, aunque a los padres se les enseñó, además, habilidades de manejo conductual. Los resultados mostraron que la terapia cognitivo conductual focalizada en el trauma fue superior a la terapia de apoyo no directiva para producir un cambio duradero en los primeros 6 meses de seguimiento en depresión, ansiedad y preocupación sexual; y en el trastorno de estrés postraumático y síntomas disociativos al año de seguimiento. Estos resultados no están aislados sino que son consistentes con los que este grupo ha encontrado con anterioridad. Este estudio añade más evidencia indicando la eficacia y durabilidad del tratamiento cognitivo conductual focalizada en el trauma para los menores abusado sexualmente y los adolescentes, que venimos comentando en este capítulo.
Los metaánalisis ya citados (Cary y McMillen, 2012) han mostrado el valor de la TF-CBT para reducir a largo plazo la sintomatología de estrés postraumático, aunque los resultado obtenidos no son tan concluyentes ni marcan un diferencia tan nítida en otros síntomas. Estas diferencias se mantienen a los 12 meses para los síntomas de estrés postraumático.