14.5. Trastornos impulsivos-compulsivos de la conducta

Muchos impulsos pueden convertirse en un trastorno impulsivo-compulsivo cuando tienen lugar en exceso. Algunos expertos creen que la ludopatía debería ser clasificada a la par que la drogadicción, como el único trastorno no relacionado con sustancias en esa categoría.

La ludopatía se caracteriza por la repetición de esfuerzos sin éxito para dejar de jugar a pesar de consecuencias adversas, tolerancia (apuestas cada vez más altas), abstinencia psicológica cuando no se juega y alivio cuando se reinicia el juego.

La adicción a internet, la piromanía y la cleptomanía no son considerados trastornos reales, pero pueden implicar una incapacidad de parar la conducta; además, muestran el desarrollo de tolerancia, abstinencia y alivio al reiniciar.

Las parafilias y el trastorno hipersexual tienen estas mismas características de impulsividad con transición a compulsividad en una variedad de conductas sexuales.

El TDAH es un trastorno impulsivo-compulsivo en el que los tratamientos podrían ser efectivos para la impulsividad.

La impulsividad también puede ocurrir en la manía.

El autismo y los trastornos del espectro relacionados podrían estar asociados a la impulsividad y también a conductas compulsivas, estereotipadas.

El síndrome de Tourette y los trastornos de tic relacionados, así como los trastornos de movimientos estereotipados podrían ser formas de compulsividad.

La violencia, cuando es premeditada, insensible y calculada, no es ni impulsiva ni compulsiva. Sin embargo, la agresividad, tanto hacia los demás como hacia sí mismo, cuando es impulsiva e injustificada, se considera una dimensión impulsiva de la psicopatología. La violencia impulsiva puede ocurrir en la psicosis inducida por sustancias, la esquizofrenia y manía bipolar, y en el trastorno de personalidad borderline. El tratamiento con antipsicóticos puede ser útil. La agresividad en estos trastornos puede ser considerada un desequilibrio entre las señales de stop de arriba abajo y los impulsos y señales de "adelante" de abajo arriba, como en otros trastornos impulsivo-compulsivos.

Dado que los individuos con trastorno de personalidad antisocial, trastorno de personalidad disocial, rasgos psicopáticos y trastorno conductual tienen una mezcla de agresividad manipuladora y de agresividad impulsiva, sería difícil determinar la causa de la violencia.

El trastorno de oposición desafiante en niños suele estar relacionado con actos impulsivos, incluyendo verbalizaciones impulsivas y de oposición.

Trastorno obsesivo-compulsivo

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es el prototipo de trastorno impulsivo-compulsivo, aunque a veces ha sido considerado un trastorno de ansiedad.

En el TOC, muchos pacientes experimentan una intensa necesidad de realizar actos estereotípicos, ritualísticos, a pesar de tener plena consciencia de la falta de sentido y de lo excesivo de estas conductas. Los tipos más comunes consisten en hacer comprobaciones y en la limpieza. El estrés y la ansiedad podrían reforzar la formación de hábitos, ya sean positivos o negativos.

El hipotético aprendizaje de hábito puede ser reducido con prevención de exposición y respuesta, que conlleva una exposición gradual a los estímulos que provocan la ansiedad. Este tipo de terapia ejercería su efecto al romper el patrón de evitación compulsiva que confiere el control dominante del entorno externo. En lugar de considerar la compulsividad como reacciones conductuales a obsesiones anormales, se podría considerar a la inversa: las obsesiones podrían se racionalizaciones de impulsos compulsivos inexplicables. Los pacientes con TOC tienen una falta de procesamiento eficiente de información en su OFC y falta de flexibilidad cognitiva.

El tratamiento del TOC es específicamente con uno de los SSFIs. Aunque los tratamientos con uno de los antidepresivos tricíclicos con propiedades serotoninérgicas, clomipramina, con SNRIs o con inhibidores de la MAO entran en las opciones considerables, la mejor opción para un paciente que ha fracasado con SSRIs suele ser probar con dosis muya altas de un SSRI o el refuerzo de un SSRI con un antipsicótico atípico. También se puede considerar el refuerzo de un SSRI con una benzodiazepina, litio o buspirona.

Algunos estados relacionados con el TOC incluyen: acaparamiento y compra compulsiva; arrancarse el cabello (tricotilomanía) y pellizcarse la piel compulsivamente; trastorno dismórfico corporal (preocupación por la apariencia personal); hipocondriasis; y somatización.