4.2. Modelos de estructura taxonómica en psicopatología

Actualmente, las taxonomías están organizadas siguiendo una estructura vertical, horizontal o circular. La vertical es conocida como jerárquica. Las categorías están organizadas en árboles diagnósticos en los que las de rango inferior están subsumidas en las de rango superior. La verticalidad es el nivel de inclusión de la categoría. Cuanto más alto es el nivel, mayor es el grado de abstracción.

Ej: CIE-10 o los trastornos afectivos del DSM-IV. La horizontal se conoce como multiaxial. Ordena las distintas clases de atributos en categorías paralelas. Se segmentan las categorías del mismo nivel de inclusividad. En contraposición a la jerárquica en la que se diferencia un único tipo de atributos, permite múltiples tipos de datos. DSM-III y posteriores tienen una estructuras tanto multiaxial como jerárquica. La circular es conocida como circumpleja. Es utilizada por los autores que ordenan los rasgos de personalidad. Las categorías similares están situadas en un lugar relativamente más cercano, en los segmentos de un círculo. Las representadas opuestas en la representación circular son consideradas antitéticas. Esta estructura es más una herramienta teórica que un modelo clínico.

Procedimientos multiaxiales

Los modelos de clasificación psicopatológica multiaxiales han prosperado debido a las ventajas que ofrecen a la hora de representar la información disponible y de hacerla más comprensible, así como para el diseño de un plan de acción para el manejo de cada paciente. Los dos aspectos más habituales que han dado lugar a ejes son la fenomenología y los factores etiológicos. Otros ejes frecuentes son: síndromes y síntomas psiquiátricos, causa, trastornos de la personalidad, trastornos físicos, nivel intelectual, duración y curso de la enfermedad, estresores psicosociales, gravedad psicopatológica/psicoticismo, funcionamiento adaptativo y rapidez del comienzo de la alteración.

Los ejes del DSM-III y propuestos por Mezzich y colbs son:

1. Síndromes psiquiátricos

   • Síndromes psiquiátricos calificados en función en función de la gravedad/psicoticismo, curso clínico y etiología

2. Trastornos de la personalidad y del desarrollo

   • Alteraciones conductuales estables (trastornos de la personalidad, trastornos específicos del desarrollo, retraso mental)

3. Trastornos físicos

   • Trastornos físicos (con mejores instrucciones)

4. Gravedad global de los estresores psicosociales

   • Estresores/situaciones psicosociales específicos (incluyendo falta de soportes)

5. Nivel más alto de funcionamiento adaptativo en el año anterior

   • Funcionamiento adaptativo actual

Se ha sugerido la incorporación de otros ejes. Destacan los que valoran los mecanismos de defensa o modos de afrontamiento y el tipo de funcionamiento familiar. Los mecanismos de defensa son procesos psicológicos que modifican la percepción de la realidad interna y externa.

Sus funciones son:

• Mantener los afectos dentro de unos límites soportables durante las súbitas alteraciones de la vida emocional.

• Restaurar la homeostasis psicológica,

• Disponer de un tiempo para adaptarse y controlar los cambios bruscos en la propia imagen cuando no es posible integrarla de forma inmediata.

• Manejar conflictos con personas significativas para el individuo, vivas o fallecidas, a las que no puede soportar abandonarlas.

• Resolver la disonancia cognoscitiva.

• Adaptarse a cambios bruscos de la realidad externa. Esta aportación requiere demostrar que es posible identificarlas con facilidad y que tienen la suficiente validez predictiva.

Es necesario definir operacionalmente los modos de afrontamiento. Se diferencian las defensas maduras (sublimación, supresión, anticipación, altruismo y humor); defensas neuróticas o intermedias (desplazamiento, represión, aislamiento, formación reactiva) y las defensas inmaduras (proyección, fantasía esquizoide, masoquismo, acting-out, hipocondrías y negación neurótica). Se refiere un mejor nivel de salud en función del uso de defensas maduras respecto a las intermedias e inmaduras).

También se aconseja prestar atención a los sistemas de relación social y al contexto social, sobre todo en la salud y disfunción de la familia. Se recomienda una reestructuración del eje IV del DSM.

Para la valoración específica de la psicopatología infantojuvenil se ha desarrollado un sistema multiaxial llamado ASEBA. Incluye cinco ejes de información propios: 1) Informes parentales. Historia evolutiva; 2) Informes escolares. Rendimiento y otros datos; 3) Valoración intelectual y cognitiva; 4) Valoración física y 5) Evaluación directa: autoinformes, test.

Clasificaciones categoriales o dimensionales

Existe controversia en cuanto al método que debe prevalecer en la clasificación de las conductas anormales.

Skinner señala 3 modelos: categorial, dimensional e híbrido.

El modelo categorial se asocia a conceptos como categoría, conjunto, clase, cluster o tipo.

Sus ventajas son:

• Facilita la comunicación o la creación de diseños para la investigación.

• Es fácilmente memorizable.

• Responde mejor a las exigencias de una organización institucional asistencial (administración y archivo de historias clínicas, planificación de servicios y realización de estudios epidemiológicos).

• Da unidad a la psicopatología manifestada por una persona al integrar diversos elementos en una única configuración.

Sus desventajas son:

• Contribuyen a la creencia de que los procesos psicopatológicos incluyen entidades discretas.

• Plantean la duda de si las categorías son artificiales o derivadas empíricamente, existiendo el riesgo de imponer unos datos a una estructura que tal vez no exista.

• No incluyen aspectos de la conducta ante la necesidad de restringir en número de atributos, con la consiguiente pérdida de información.

• Obligan a desarrollar criterios diagnósticos restrictivos para incrementar la homogeneidad en los miembros de cada clase, a costa de añadir categorías mixtas para incluir a un elevado número de sujetos que no logran cumplir dichos criterios.

• El número de categorías suele ser muy inferior a las diferencias interindividuales.

El modelo dimensional se apoya en un conjunto de dimensiones que permiten visualizar las relaciones entre los objetos. Una representación dimensional ideal debería incluir sólo unas pocas dimensiones que puedan representarse de forma métrica o no métrica. Las descripciones dimensionales utilizan metáforas espaciales.

Sus ventajas son:

• Permite combinar diversos atributos clínicos en una representación multifactorial, lo que permite una pérdida mínima de información.

• Favorece la interpretación de la psicopatología y la normalidad como extremos de un continuo.

• Facilitan la asignación de los casos atípleos.

• Fermite apreciar con facilidad los cambios experimentados por los individuos.

Sus inconvenientes se refieren al desacuerdo en cuanto a cuál debe ser el número de dimensiones para representar los problemas psicológicos o a las dificultades que surgen cuando se utilizan muchas dimensiones que dan lugar a esquemas complicados que requieren representación geométrica o algebraica. Los modelos dimensionales han tenido gran aceptación en la psicología a pesar de la tendencia a sustituir en lo posible clasificaciones psiquiátricas tradicionales por procedimientos estadísticos más elaborados como el análisis factorial.

Pero la distinción categorial (cualitativa) y dimensional (cuantitativa) no tiene por qué ser excluyente, pues pueden combinarse ambos aspectos dependiendo de la alteración que se desee estudiar. Este es el objetivo de los modelos híbridos, en los que las valoraciones tratan de formularse, en primer lugar, en términos categoriales o cualitativos, reconociendo los rasgos más característicos del objeto, y en segundo lugar, diferenciando cuantitativamente dichos rasgos mediante dimensiones para representar diversos grados de relevancia clínica. Skinner denominó a este enfoque clase-cuantitativo. Ej: clasificación categorial/dimensional de los trastornos de la personalidad (Milton).

También hay intentos de realizar clasificaciones categoriales en psicología mediante otras técnicas estadísticas. Unas se refieren a los métodos exploratorios, que son empleados para crear sistemas de clasificación. Entre ellos se incluyen el análisis factorial inverso tipo Q, el análisis de cluster (categorial) y el escalamiento multidimensional. Otros son los métodos confirmatorios para probar o evaluar los sistemas de clasificación. Son el análisis discriminante, el análisis multivariado, la correlación canónica y la regresión múltiple.

La técnica del análisis factorial confirmatorio (AFC) del sistema LISREL se utiliza para determinar si las covarianzas de la muestra estimadas partiendo de un modelo teórico a priori son consistentes con las covarianzas actuales de la muestra o si los datos confirman el modelo de estructura latente.

Opciones en la construcción de las clasificaciones

Según qué enfoque conceptual y metodológico se siga puede haber tres tipos de entidades clínicas: trastornos de base clínica, constructos de deducción teórica y taxonomías numéricas. En las clasificaciones de base clínica se ha seguido un procedimiento observacional o una epistemología empirista respecto a la covariancia de los signos y síntomas observados. Ha sido usado desde Hipócrates hasta Kraepelin. Los constructos de deducción teórica resultan de aplicar un principio organizador o modelo teórico a los datos observados.

Lo que distingue a una clasificación científica es que tenga éxito en la agrupación de sus elementos de acuerdo con proposiciones teóricas explicativas. Éstas se forman cuando se demuestra que algunos atributos tienen relaciones lógicas o causales con otros atributos o categorías. Hempel dice que la característica fundamental de una clasificación científica es su valor sistemático: permite la comprensión de un conjunto de atributos y facilita derivar deducciones que previamente resultarían imposibles.