15.4. Alteraciones cerebrales

Alteraciones estructurales

Para el estudio de las alteraciones ha sido importante el desarrollo del TAC y de la resonancia magnética nuclear (RMN).

Alteraciones estructurales en la esquizofrenia detectadas por TAC craneal

• Dilatación ventricular (tercer ventrículo y ventrículos laterales)

• Reducciones globales del volumen de sustancia gris cerebral.

• Atrofia cerebelar.

• Asimetría hemisférica (reducción sustancia gris en ambos lóbulos temporales y del lóbulo frontal izquierdo)

• Disminución de radiodensidad del tejido en diversas zonas.

De todas las alteraciones, la que tiene mayor consenso es la presencia de dilatación ventricular. Johnstone y colbs fueron los primeros en hablar del incremento en el tamaño de los ventrículos cerebrales en pacientes esquizofrénicos y en señalar una relación de esta alteración con variables como el deterioro intelectual. En una revisión de los estudios que han utilizado el índice VBR (cociente ventricular cerebral) para comparar el tamaño se constató la dilatación en la mayor parte de estos estudios. La dilatación ventricular se confirma en muestras de pacientes esquizofrénicos crónicos y en pacientes con un primer episodio esquizofrénico.

Tiene una relación con sintomatología predominantemente negativa. La presencia de esta alteración correlaciona con la presencia de déficits cognitivos evaluados por distintos procedimientos (evaluación neuropsicológica).

Dos son, por tanto, las conclusiones que se pueden extraer:

• que las alteraciones estructurales ocurren solo en algunos pacientes esquizofrénicos y sus causas pueden ser múltiples, incluyendo factores ambientales o posibles alteraciones genéticas, y

• que la dilatación ventricular puede ser un marcador útil para delimitar un grupo de pacientes con síntomas negativos, déficits cognitivos, ajuste premórbido más pobre, peor respuesta al tratamiento con neurolépticos y mayores efectos extrapiramidales como consecuencia de este tipo de tratamiento.

Los hallazgos a través de estudios longitudinales son contradictorios. Algunas de las limitaciones del TAC han sido superadas por la RM. Ofrece imágenes de mayor calidad que pueden ser obtenidas en múltiples planos. Los estudios con RM presentan la ventaja de ser una técnica libre de riesgos, con lo que permite estudiar a sujetos sanos y en las primeras etapas de la enfermedad. A pesar de sus ventajas se han llevado a cabo pocos estudios en poblaciones psiquiátricas. Estos trabajos confirman la dilatación ventricular y además revelan alteraciones anatómicas y tisulares en los ganglios basales, lóbulo frontal, cuerpo calloso y tálamo. Muchos resultados difieren entre sí.

Alteraciones funcionales

Técnicas como el flujo sanguíneo cerebral (FSC) permite obtener imágenes de la fisiología circulatoria cerebral en relación a tareas concretas. Mediante estos estudios el grupo sueco de Ingvar aportó el primer testimonio de hipofrontalidad en esquizofrénicos. En condiciones de reposo y de activación, los esquizofrénicos no mostraban un patrón normal de riego cerebral, es decir, un incremento de riego en zonas anteriores en relación con zonas posteriores del cerebro. Estos estudios propusieron que las alteraciones en los patrones de flujo sanguíneo cerebral podían estar relacionadas con el proceso esquizofrénico. Estos resultados han sido replicados por otros autores, aunque algunos no han encontrado el patrón de hipofrontalidad.

La investigación de Weinberger encontró menor incremento del flujo sanguíneo cerebral en el córtex prefrontal dorsolateral. El FSCr no permite obtener imágenes de estructuras subcorticales y su resolución es bastante escasa. Estas limitaciones son superadas por el TEP y el SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotones) y la resolución magnética funcional (RMf). Los hallazgos más significativos relacionan la esquizofrenia con alteraciones detectadas en:

• Lóbulo prefrontal. Hipofrontalidad constatada en estudios con PET. Utilizando un paradigma de memoria de trabajo, no se encontró en esquizofrénicos el incremento en el flujo sanguíneo esperado debido a las exigencias cognitivas de la tarea. Estos resultados también se han evidenciado utilizando tareas de memoria episódica. Esto se interpreta como una menor capacidad de los pacientes esquizofrénicos para generar estrategias de codificación profunda de la información relacionada con la activación del lóbulo frontal. La disminución de la actividad metabólica frontal está asociada con la duración de la enfermedad y con los síntomas negativos.

• Lóbulos temporales. Hallazgos de incremento y de decremento del metabolismo de la glucosa. Se relacionan patrones anormales con presencia de síntomas positivos, asimetrías en el lóbulo temporal en pacientes con alucinaciones y relación entre la severidad de la sintomatología e incremento de la actividad metabólica en el lóbulo temporal izquierdo. Los resultados convergen con estudios neuroanatómicos y neuropsicológicos que han mostrado disfunciones lateralizadas (hemisferio izdo) en estructuras temporolímbicas en relación con trastornos del pensamiento, alucinaciones auditivas y trastornos del lenguaje.

• Estructuras subcorticales. Disfunción de los ganglios basales en la esquizofrenia y mayor densidad de receptores D2 en ganglios basales (putamen y caudado).

Por otra parte, las alteraciones emocionales como núcleo de la sintomatología esquizofrénica, constituyen un área de interés creciente, y están apareciendo trabajos cuyos resultados apuntan a la existencia de disfunciones en el sistema límbico relacionadas con el procesamiento de las emociones.

Alteraciones electrofisiológicas

La difusión de las técnicas de computación, fundamentalmente el análisis espectral y los mapas de la actividad eléctrica cerebral, han facilitado la presentación y comprensión de esta compleja información sobre la esquizofrenia.

Los primeros estudios reflejan diferentes significativas entre grupos de pacientes con esquizofrenia y grupos controles normales. Así el grupo de esquizofrénicos considerados en su conjunto presenta: a) una actividad alfa desordenada, menor actividad y desplazamiento del tipo de frecuencia alfa hacia frecuencia más bajas; b) tienen más ritmos delta lento y theta; y c) tienen mayor porcentaje de actividad beta rápida.

Alteraciones electrofisiológicas en pacientes con esquizofrenia

Bien establecidas:

• Mayor incidencia de registros con algún tipo de alteración.

• Las diferencias son más sensibles a los procedimientos de activación cerebral

Alteraciones señaladas con más frecuencia:

• Disminución y desorganización de la actividad alfa

• Incremento de actividad lenta (delta y theta)

Hallazgos controvertidos

• Actividad epileptiforme y paroxística

• Localización en el hemisferio izquierdo

Cartografía cerebral

El desarrollo de las técnicas de cartografía cerebral que permiten valorar la actividad bioeléctrica del cerebro mediante la cuantificación y representación en imágenes de los datos suministrados por el EEG y los potenciales evacados, representan mayores posibilidades de aplicación para el estudio electrofisiológico de la esquizofrenia.

Alteraciones electrofisiológicas más significativas constatadas a través de las técnicas de cartografía cerebral

• Actividad lenta delta (0-3.5 Hz) y theta (47 Hz)

  • Predominio de actividad lenta en regiones frontales.

    • (Morihisa, Duffi y Wyatt, 1983)

    • (Morihisa y McAnulty, 1985)

    • (Morstyn, Duffy y McCarley, 1983)

    • (Karson, Coppola, Morihisa y Weinberger, 1987)

• Actividad alfa (813 Hz)

  • Predominio de actividad alfa de baja frecuencia.

    • (Karson, Coppola y Daniel, 1988)

    • (Karson, Coppola, Daniel y Weinberger, 1988)

• Actividad beta (suprior a 13.5 Hz)

  • Incremento de actividad beta rápida.

    • (Karson, coppola,Daniel y Weinsberger, 1988)

    • (Gruzelier,Liddiard, David y Wilson, 1988)

• Diferencias hemisféricas

  • Hiporeactividad del hemisferio izquierdo

    • (Gutenher y Breitling, 1985)

    • (Guenther y Breitling, Banquet, Marcie y Rondot, 1986)

    • (Guenther y cols, 1988)

Alteraciones neuropsicológicas

La utilización por parte de Kraepelin del termino "dementia praecox" para designar la esquizofrenia incluía la creencia de que la esquizofrenia era una enfermedad cerebral caracterizada por un deteriodo intelectual y de la perdonalidad que comenzaba en edad temprana.

En la actualidad el interés por los estudios neurológicos esta en alza. La presencia en los pacientes esquizofrénicos de alteraciones neuropsicológicos y daño cognitivo es un hecho que hoy no se cuestiona. Los objetivos de investigación son conocer con más precisión el tipo de déficit y ser más específicos en relación a la localización de los sistemas neuronales implicados en ellos.