19.2. Definición, evaluación y clasificación del retraso mental

Las clasificaciones sintomatológicas más comunes: CIE Y DSM

CIE-10 y el DSM-III-R y propuestas del DSM-IV y el DSM-IV-TR, aunque con matices, proponen una definición similar. Para la CIE- 10 el Retraso Mental se define por “la presencia de un desarrollo mental incompleto o detenido caracterizado principalmente por el deterioro de las funciones concretas de cada época del desarrollo y que contribuyen al nivel global de la inteligencia, como las funciones cognoscitivas, las del lenguaje, las motrices y la socialización”. Consideran que el retraso mental puede ir acompañado de cualquier otro tipo de problema somático o mental. Además, “las dificultades de comunicación con estos enfermos hace necesario confiar más de lo habitual en los síntomas objetivos”.

En la definición se atribuye una importancia considerable a la “inteligencia”, que viene a ser equiparable a la eficacia y “homologación” con el rendimiento “normativo” en cada fase evolutiva y difícilmente asumible por la psicología científica acerca de lo que “inteligencia” significa. En la definición de “inteligencia” se tiende a cubrir prácticamente todo el funcionamiento psicológico y motriz humano: comprende funciones cognitivas, de lenguaje, motrices y de socialización. Como sugerencia se hace mención de los tests de cociente intelectual (CI) como estimación posible, tests de aplicación individual que deben encontrarse tipificados y adaptados a la cultura y grupo de referencia del sujeto. También se nombra la existencia de escalas de adaptación y de madurez social, aunque se hace una llamada de atención respecto a su empleo indiscriminado.

Tanto el DSM-III como el DSM-III-R y el DSM-IV-TR proponen características similares:

1. Capacidad intelectual por debajo de la media: CI de 70 o menos. En el caso de niños pequeños, un juicio clínico en el que se exprese un funcionamiento intelectual por debajo de la media.

2. Déficits o deterioros concurrentes de la conducta adaptativa actual teniendo en cuenta la edad de la persona o su grupo cultural de referencia, en dos áreas al menos de las siguientes: comunicación, cuidado personal, habilidades sociales/interpersonales, utilización de los recursos de la comunidad, autodirección, habilidades funcional-académicas, trabajo, distracción, salud y seguridad

3. Inicio antes de los 18 años.

Se acepta también la posible presencia de otros trastornos asociados. Se entiende que se trata de una psicopatología duradera y que exige apoyos sociales. Se propone un sistema de clasificación en función del grado de gravedad y se emplea como criterio el nivel de CI que se obtenga, al que se añade una quinta categoría (retraso mental no especificado cuando ha sido imposible el pase individual de pruebas tipificadas de inteligencia).

Clasificación del retraso mental según los sistemas CIE y DSM en función de la gravedad

En la CIE 10 se añaden:

• Otro retraso mental
• Retraso mental sin especificación

En el DMS IV TR se añade:

• Retraso mental sin especificar

Unas notas acerca de los tests individuales de inteligencia y el CI

En las definiciones del CI y de los tests de inteligencia individual se apela a la necesaria pericia y experiencia del evaluador para que las evaluaciones se tomen en consideración. La primera traducción de CI fue cociente intelectual (división entre edad cronológica y edad mental multiplicado por 100). Actualmente ningún test de inteligencia de CI emplea este procedimiento. La idea original se debe a Binet, que eligió como operaciones básicas de la inteligencia la comprensión, la invención, la dirección del pensamiento y la censura previa del producto mental antes de su manifestación (dentro existían subprocesos como memoria, atención, capacidad de reproducción motora y de imágenes, organización perceptiva…).

Stern ofreció un indicador cuantitativo relativo: la división entre la edad cronológica y la edad mental multiplicado por 100 eliminaba decimales. Si se encontraba un desarrollo equilibrado y adecuado, la edad mental y la cronológica eran iguales, y por tanto el cociente era 1, que se convertía en 100. Si existía un desfase “hacia arriba” presentaba una evolución “mental” superior a la cronológica (inteligencias superiores); si el desfase se daba hacia el polo inferior el cociente era inferior a 100 (retraso intelectual) o retraso en la evolución normativa (en su grupo de referencia) de la inteligencia.

Para que la significación funcional de las edades fuese equiparable la distribución de las puntuaciones de todas las edades mentales deberían ser homogéneas y/o equiparables, así como la media y la desviación típica. Pero los datos empíricos no cumplían este requisito, por lo que fue necesario la elaboración de una escala “transformada” o una transformación de las puntuaciones directas. Se ha ganado mucho respecto a la equiparabilidad de las distribuciones, pero el CI no se obtiene ya mediante una simple división, sino que el cociente debe ser “corregido” con unos coeficientes de adecuación.

Por esto CI se traduce a veces por “cociente intelectual”, otras como “coeficiente intelectual”, y en otras, para recordar que se trata de una transformación de puntuaciones debidas a la distribución, “cociente intelectual desviación”. Sería más adecuado denominarlo coeficiente intelectual o cociente intelectual desviación.

Por otra parte, los creadores de los principales test de inteligencia Terman y Wechsler advierten que sus pruebas no deberían ser utilizadas para el diagnóstico del retraso mental, puesto que no emplearon muestras de tipificación en las que esta población se encontrara representada. Un estudio de los elementos de la segunda versión del Terman-Merrill ofrecía una buena discriminación, altos índices de estabilidad temporal y un notable poder de diferenciación entre retraso mental con causa orgánica y sin causa orgánica identificada.

Por otro lado se ha acusado a los tests de inteligencia de un volumen excesivo de elementos que se corresponden con las actividades que se desempeñan en los centros escolares, y en este sentido cociente intelectual sería equiparable a rendimiento escolar. Las escalas de Wechsler sí presentan una peligrosa cercanía entre elementos y contenidos académicos de forma que es muy arriesgado hacer inferencias en poblaciones con graves problemas de desarrollo cultural. En el caso de la segunda versión del test de Terman-Merrill no es así. Por lo que se refiere al test de “maduración mental” y de “inteligencia general”, el solapamiento entre rendimientos en los tests, calificaciones escolares y deficiencia mental es muy escasa en niveles de escolarización obligatoria con niños “normales”.

La aplicación de tests de CI debe ser hecha de forma muy cuidadosa y se deben interpretar sus resultados cautamente. La lógica de la “edad mental” y el desarrollo de la inteligencia se encuentran sometidas a fuertes discusiones, y las críticas de adecuación cultural, representatividad de muestras de conducta y de procesos de pensamiento poseen una gran carga de razón. Además, la existencia de casos de retraso mental concomitante con otras discapacidades sensoriales como sordera y ceguera junto con la presencia en algunos casos de parálisis cerebral, dificulta la aplicación de las pruebas. Asimismo, los límites de edad hacen difícil la ampliación de esta forma de pensar como un recurso generalizado con el mismo tipo de prueba para todo el ciclo vital.

En la segunda prueba de inteligencia de CI elaborada por Wechsler, la lógica se ha modificado por lo que se refiere a supuestos evolutivos y se ha creado una escala para preescolares (WPPIS), otra para niños en edad de escolarización obligatoria (WISC), y una tercera para adultos (WAIS). La edad cronológica deja de tener importancia en esta última a la hora de la obtención del CI. Estos tests tienen más contenidos culturales-instruccionales que en la prueba de Terman-Merrill, sin embargo existe una mayor evidencia clínica de las escalas de Wechsler que de la prueba de Terman-Merrill, en concreto la disonancia en resultados entre las “escalas verbales” y las de “ejecución” se ha demostrado en repetidas ocasiones muy útil como indicador de la existencia de problemas neurológicos a nivel cortical.

Tanto en el test de Terman-Merril como en las escalas de Wechsler, la bondad de diferenciación diagnóstica no se mantiene constante a lo largo de todos los niveles evolutivos y la equiparación-homologación de resultados para edades mentales/cocientes intelectuales de períodos evolutivos distintos ha presentado problemas. Con todo, resultan los mejores indicadores conocidos hasta el momento para la evaluación cognitiva de la inteligencia académica-conceptual. Como toda medida, posee un error alrededor de 5 puntos más o menos.

Un replanteamiento definicional reciente: el manual de terminología y clasificación de la sociedad americana sobre el retraso mental

La definición se amplía: “el retraso mental se refiere a unas limitaciones sustanciales en el funcionamiento actual. Se caracteriza por un funcionamiento intelectual significativamente por debajo de la media que existe concurrentemente con limitaciones que se relacionan en dos o más de las siguientes áreas de habilidades adaptativas aplicadas: comunicación, cuidado personal, vida en la casa, habilidades sociales, utilización de los servicios de la comunidad, autodirección, salud y seguridad, rendimiento académico funcional, distracción y trabajo. El retraso mental se manifiesta antes de los 18 años”.

En la última versión del DSM-IV-TR se ha incorporado gran parte de esta definición al introducir además del CI, lesiones, daños o falta de eficacia respecto a los estándares propios de la edad en dos, al menos de las áreas nombradas con anterioridad. La correcta comprensión de esta definición se hace sobre los siguientes supuestos:

1. Reconocimiento explícito de la importancia que posee la diversidad cultural y lingüística, diferencias en comunicación y en factores comportamentales, las deficiencias detectadas no deben encontrarse determinadas por esta diferenciación cultural, sino por el funcionamiento cognitivo-competencial deficitario.

2. Las “habilidades adaptativas” poseen como un horizonte de referencia los contextos en los que viven otros compañeros del sujeto y se aplica a las necesidades individuales de apoyos para esa persona en esos contextos. Hay que entenderlas como habilidades constitutivas de la inteligencia social y de la inteligencia práctica.

3. La detección de limitaciones de adaptación va acompañada usualmente de fortalezas en otras parcelas que corresponden a sí mismo a habilidades con poder de adaptación y que han de ser tenidas en cuenta en el momento del diagnóstico funcional.

4. Toda persona con retraso mental, si recibe los apoyos adecuados, mejorará su adaptación actual así como su capacidad de adaptación.

Se trata de un funcionamiento deficitario en competencias personales que dentro de un modelo de inteligencias múltiples se refieren a la inteligencia conceptual (o académica), la práctica y la inteligencia social. El temperamento y la salud, como parcelas de funcionamiento personal, pueden estar intactas.

El retraso mental “se refiere a un estado de funcionamiento concreto que empieza en la infancia y en el que coexisten limitaciones en inteligencia con limitaciones en habilidades adaptativas”. Puede tener etiologías concretas (alteraciones cromosómicas), aunque retraso mental no es sinónimo de etiología. Ello implica que el discurso a elaborar para una correcta comprensión del modelo no es médico ni psicopatológico aunque la psicopatología puede ser adecuada. La conceptualización general del retraso mental que se propone se asienta sobre la interacción de tres elementos clave: capacidades, ambientes y apoyos.

Las capacidades llaman a la competencia en cada ambiente social. Se sugiere la importancia de la concepción multidimensional de la inteligencia como sustrato teórico justificativo de la existencia de las competencias que se requieren, aunque no se defiende un modelo de funcionamiento de diversas inteligencias sobre otro. En unas ocasiones se hace referencia al modelo de McGrew y Bruininks, en otras inteligencias al de inteligencias múltiples de Gardner y en otros al de Lohman. Se defiende la existencia de más de una inteligencia humana, socialmente contextuada y con procesos y dinámica funcional distinta.

En cuanto al ambiente, se refiere donde la persona vive, aprende, juega, trabaja, se socializa e interactúa. El ambiente deseable para las personas con retraso mental debe ofrecer oportunidades para que la persona satisfaga sus necesidades de convivencia y crecimiento personal, debe promover el bienestar en los aspectos físicos. Respecto al elemento funcional (apoyos), el modelo defiende que el retraso mental se presenta cuando las limitaciones afectan las capacidades de las personas para dominar y resolver satisfactoriamente los retos y problemas que se plantean en su vida cotidiana.

La propuesta de la AAMR consiste en la distinción de 4 ejes racionales sobre los que centrar la atención en el diagnóstico y las formas concretas de actuación (apoyos):

1. Funcionamiento intelectual y las habilidades adaptativas: importantes para el diagnóstico y la elección d los apoyos adecuados

2. Consideraciones emocionales y motivacionales: se insiste en detectar tanto las debilidades como las fortalezas d cada individuo

3. Aspectos comprometidos con la etiología y el estado físico: básicamente análisis d tipo biológico y remedios terapéuticos o preventivos inspirados en ellos

4. Consideraciones ambientales en donde debe proponerse el tipo y calidad dl ambiente q represente la mejor opción para la persona con retraso mental y en el que pueda desarrollar mejor sus potencialidades.

El proceso en tres pasos de la AAMR para el diagnóstico, la clasificación y los sistemas de apoyo en el retraso mental

El enfoque de retraso mental lleva aparejado el reconocimiento de deficiencias en el mantenimiento personal. De ahí que en esta 9ª edición se insista en cuatro tipos de apoyos que son los que van a dar la expresión diagnóstica (cuatro ejes de referencias). La clasificación se asienta sobre un criterio de intensidad y la denominación propuesta es la siguiente:

• Apoyo intermitente: de naturaleza episódica y corta duración, como sucede en el caso de las transiciones vitales de la adolescencia a la vida adulta con el ingreso en el mercado de trabajo. Pueden exigir menos números de personas del equipo de apoyo que otros más intensos

• Apoyo limitado: es continuado aunque no permanente, y se encuentra restringido a una o más áreas. Es de naturaleza intermitente. Ej: entrenamiento vocacional durante un tiempo limitado

• Apoyo extensivo: cuando es regular y de larga duración en alguno de los contextos aislados. Ej: apoyos de larga duración para la vida en casa.

• Apoyo impregnante o difusivo: usualmente de gran intensidad e influencia creciente que puede llevar consigo tareas necesarias para el mantenimiento de la vida. Típicamente compromete a un mayor número de personas en el equipo de apoyo y presenta mayor grado de intrusión en la vida del sujeto que los apoyos extensivos y limitados.

Se proponen juicios diagnósticos distintos. Se rechazan los tipos de “ligero, moderado, grave y profundo” referidos al retraso mental, y deben emplearse descripciones que definan el tipo de apoyo necesario y en qué áreas. P. ej, un diagnóstico posible sería “persona con retraso mental necesitada de apoyos extensivos en las áreas de habilidades sociales y autodirección.”. Debe incluir también las fortalezas y debilidades en el resto de los ejes.

A pesar de que se presenta una división tetrapartita, la insistencia en los tipos de apoyos necesarios a la hora de la identificación no se solapa con las clasificaciones al uso apelando al CI, puesto que depende de otro tipo de criterios y consideraciones a las directamente relacionadas con la “inteligencia conceptual-académica”. No se trata ahora de una clasificación por “gravedad” apelando al CI, sino de tipos de apoyos necesarios y áreas concretas de actuación. El CI y el resto de criterios sirven en todo caso para el establecimiento del nivel funcional-competencial actual, pero no se incluyen como criterios de identificación diagnóstica. La forma de integración de la información psicométrica y de otro tipo dentro de la formulación diagnóstica final depende de otras muchas variables aparte de las que componen el CI.