13.1. Diagnóstico de la esquizofrenia

Se estima que el porcentaje de incidencia anual está entre el 2-4 por 1000 de la población entre 15 y 54 años de edad. El porcentaje de prevalencia es 10 veces más alto.

Kraepelin y la “dementia praecox”

Con el término demencia praecox Kraepelin diferenció la esquizofrenia de las psicosis orgánicas (ej: Alzheimer), llamándola psicosis funcional ya que en la dementia praecox no existen alteraciones neuropatológicas evidentes. Dentro de las psicosis funcionales Kraepelin distinguió la dementia praecox de la “psicosis maníaco-depresiva”, de curso intermitente y con la presencia de síntomas afectivos claros. Este autor es considerado como en el definidor de la esquizofrenia.

Hizo una descripción de los síntomas de la esquizofrenia, entre los que incluía las alteraciones del pensamiento (incoherencia, creencias delirantes...), de la atención (distraibilidad por estímulos irrelevantes), emocionales (embotamiento, deterioro de la expresión emocional), negativismo (reducción de la actividad voluntaria, descuido de la responsabilidad...), conductas estereotipadas y presencia de alucinaciones. Distinguió varios subtipos en función de la prominencia de determinados síntomas: paranoide, catatónica y emocional o hebrefénica.

Las críticas a Kraepelin fueron:

• No siempre se daba un deterioro progresivo ni su comienzo era siempre precoz.

• Definía el trastorno en función de su curso, del pronóstico, y no de sus manifestaciones clínicas, pero al mismo tiempo proponía los síntomas como criterios con valor predictivo.

• Atribuía el trastorno a una disfunción cerebral, de la que buscó medidas objetivas pero no presentó evidencia.

• Los subtipos no eran mutuamente excluyentes, por lo que el diagnóstico no era fiable

• No pasaba del nivel descriptivo, y aunque éste fuese muy rico, algunos autores llegan a poner en duda que estas descripciones se ajusten a la realidad, ya que la mayoría se referían a la encefalitis letárgica.

Pero Kraepelin evolucionó. Su pesimismo respecto a la no curación se modificó y reconoció que no siempre el inicio era precoz. Sin embargo consideró necesario mantener el nombre de demencia precoz hasta que se comprendan mejor los síntomas. Finalmente consideró la sintomatología del paciente en el contexto de su pasado cultural, aunque nunca dejó de mantener su opinión sobre la presencia de una disfunción cerebral.

El grupo de las esquizofrenias

Eugen Bleuler cambió la denominación de dementia praecox por la de esquizofrenia, convencido que era más importante el estudio transversal de los síntomas (tipo de sistemas y severidad) que su curso y desenlace. Recalcó que la anormalidad fundamental en la esquizofrenia era la división o fragmentación del proceso de pensamiento, considerando que el resto de los síntomas presentes (aplanamiento afectivo, pensamiento distorsionado, abulia, trastorno atencional y la indecisión conceptual) eran de la misma importancia. A este grupo de síntomas se los llamó síntomas fundamentales y a los delirios y alucinaciones como síntomas accesorios ya que podían aparecer en otros trastornos.

No consideró que la enfermedad llevara necesariamente a un deterioro, pero sí pensó que la esquizofrenia era un grupo heterogéneo de trastorno a los que denominó “grupo de las esquizofrenias”.

Influencia de la investigación

Las críticas realizadas por la psiquiatría británica sobre la pobre fiabilidad de los diagnósticos psiquiátricos y el creciente interés por determinar la naturaleza, severidad y pronóstico de la esquizofrenia, condujeron al desarrollo de programas conjuntos de investigación entre distintos países, lo que hizo necesario la creación de instrumentos de diagnóstico estandarizados (PSE, CATEGO), para disponer internacionalmente de una descripción de síntomas y definición de trastornos.

El énfasis puesto en el PSE hizo necesaria una alternativa a la aproximación bleuleriana debido a que las entrevistas estructuradas requerían una definición de síntomas y esa aproximación no se ajustaba por su amplitud e imprecisión. La alternativa fue la elección de los síntomas de primer rango de Schneider, que representa uno de los primeros intentos por sistematizar el diagnóstico utilizando síntomas específicos. Según este psiquiatra la presencia conjunta de estos síntomas aseguran el diagnóstico de esquizofrenia.

Criterios diagnósticos de la esquizofrenia según Kurt Schneider

Síntomas de primer rango:

• Pensamiento sonoro.

• Voces que discuten.

• Experiencias de pasividad somáticas.

• Transmisión de pensamiento.

• Percepciones delirantes.

• Cualquier experiencia que implique voluntad, afectos e impulsos dirigidos

Síntomas de segundo rango:

• Otros trastornos de la percepción.

• Ideas delirantes súbitas.

• Perplejidad.

• Influencia, imposición y robo de pensamiento.

• Cambios depresivos o eufóricos.

• Sentimientos de empobrecimiento emocional.

• Otros.

Mientras que Bleuler desestimó los síntomas psicóticos a favor de sus síntomas fundamentales, Schneider argumentaba que los síntomas patognomónicos de la esquizofrenia eran los delirios y las alucinaciones. Por tanto las investigaciones internacionales enfatizaron la importancia de los síntomas psicóticos como los más característicos para definir la esquizofrenia.

Un segundo impacto de estos estudios fue el reconocimiento de que el concepto americano de la esquizofrenia era demasiado amplio y alejado del camino que seguía el resto del mundo y esto originó la necesidad de desarrollar criterios diagnósticos más estrictos. Los primeros pasos fueron dados por Feighner. Sus criterios tuvieron continuidad en los RDC. Estos contemplan un rango más amplio de las disfunciones, incluyendo formas relativamente breves de esquizofrenia (dos semanas de duración), así como formas más crónicas (más de dos años).

Los sistemas diagnósticos oficiales

Los criterios del DSM-III-R ofrecen los sistemas más utilizados para el diagnóstico y clasificación. Desarrollado a partir del estrechamiento del concepto americano supuso eliminar formas no psicóticas de esquizofrenia como ambivalencia, autismo y embotamiento afectivo, y por otra parte reconocer que otros trastornos, especialmente los afectivos, pueden presentarse con rasgos o características psicóticas, pero que es necesario hacer el diagnóstico diferencial con los trastornos afectivos.

Los criterios del DSM-III y DSM-III-R siguen siendo fenomenológicos. En el DSM-III la presencia de delirios, alucinaciones y trastornos de pensamiento tiene un peso importante. De los síntomas importantes bleulerianos sólo incluye el efecto aplanado, no siendo los síntomas negativos suficientes para establecer el diagnóstico. Un segundo criterio es que el paciente debe mostrar algún tipo de deterioro en su nivel de funcionamiento. El tercer criterio excluye a los pacientes que tienen un síndrome afectivo completo, con lo que se descarta el trastorno esquizoafectivo. El cuarto criterio restringe el diagnóstico y excluye los episodios psicóticos breves por el requerimiento de cronicidad, ya que algunos síntomas deben estar presente al menos 6 meses. Y los criterios finales excluyen a pacientes con algún tipo de factor “orgánico” que pudiera iniciar o mantener el trastorno, como la ingesta de drogas o la presencia de alguna lesión focal.

En el DSM-III-R se hicieron pocos cambios, fundamentalmente delimitar las fronteras entre esquizofrenia y trastorno delirante y consolidar las propuestas tradicionalmente para subdividir la esquizofrenia. Aunque la mayoría de los autores está de acuerdo con estos sistemas de clasificación, estos documentos no están exentos de algunos puntos débiles:

• A menudo sus afirmaciones sobre la esquizofrenia pretenden ser compresivas, y la realidad es que continúa siendo un síndrome clínico que incluye aspectos que son desconocidos.

• El concepto “esquizofrenia” ha sido falseado en parte al enfatizar los síntomas psicóticos a expensa de otros rasgos. En concreto, dan poca importancia a los “síntomas negativos o de déficit”, y a menudo estos síntomas son los que impiden a los pacientes su relación laboral, social...

• En el campo de la investigación no dar importancia a los síntomas no psicóticos puede llevar a ignorar la búsqueda de los sustratos neurológicos.

• Los trastornos psicóticos parecidos a la esquizofrenia (esquizofreniforme, esquizoafectivo, psicosis atípica, psicosis reactiva breve) y que son excluidos del diagnóstico de la esquizofrenia, lo son mediante sistemas de clasificación rudimentaria e insatisfactorios.

En cuanto a la CIE-10, el capítulo V (trastornos mentales y del comportamiento) señala la gran dificultad para la prescripción y clasificación de los trastornos psicóticos. La categoría F20 incluye la esquizofrenia como el trastorno más importante y frecuente del grupo; los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por “distorsiones” fundamentales y típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones. Asimismo se señala que suele conservarse la claridad de conciencia y la capacidad intelectual aunque pueden presentarse déficit cognitivos y que el trastorno "compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal vivencia de su individualidad y dominio de sí misma".

Para el diagnóstico requiere al menos un síntoma del grupo 1 y dos del grupo 2 y durante un periodo de más de un mes. Los cuadros de duración menor de un mes son trastorno esquizofreniforme agudo. Asimismo, si el paciente presenta síntomas depresivos o maníacos sólo se diagnostica esquizofrenia si ésta antecede a los síntomas afectivos.

El sistema CIE-10 especifica distintas formas de evolución y establece nueve subtipos. Esta flexibilidad se traduce en mayor libertad para el clínico, pero no aumenta la fiabilidad (los criterios son poco estrictos).

Criterios DSM-IV y DSM-IV-TR

El diagnóstico de la esquizofrenia es un concepto de diálogo continuo. Las limitaciones percibidas tanto en el DSM-III-R como en la CIE-10 han supuesto el desarrollo de un nuevo sistema con un estudio pormenorizado de criterios alternativos, considerando los síntomas más definitorios de la esquizofrenia, la duración que requiere la presencia de estos síntomas, los síntomas prodrómicos y residuales, cuál ha de ser el tiempo total de duración de todo el cuadro para establecer el diagnóstico definitivo o considerar la posibilidad de otros trastornos, y la exploración y resolución de estas cuestiones en trabajos de campo multicentros.

Se ha trabajado sobre seis conjuntos diferentes de criterio: CIE-10, DSM-III, DSM-III-R, y tres nuevas opciones de criterios derivados de McArthur denominadas Opciones 1, 2 y 3. Llama la atención la diferencia respecto a la duración que se requiere para la presencia de los síntomas reunidos en el criterio A (una semana en el DSM-III-R y un mes en el CIE-10). El papel más importante que juegan los síntomas negativos y de déficit en las nuevas propuestas y la posibilidad de abandonar los subtipos más clásicos de esquizofrenia, considerando de alguna manera los subtipos “positivo” y “negativo” en las opciones 2 y 3.

En relación con la esquizofrenia, no hay ninguna modificación en el DSM-IV-TR respecto al DSM-IV en los criterios para establecer el diagnóstico. El apartado “Síntomas y trastornos asociados” se ha actualizado. En el subapartado Hallazgos de laboratorio se incluyen comentarios sobre neuroimagen funcional estructural, déficit neuropsicológico y alteraciones neurofisiológicas.

Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de la esquizofrenia

A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno presente durante una parte significativa de un período de un mes (o menos, si ha sido tratado con éxito).

1. Delirios.

2. Alucinaciones.

3. Lenguaje desorganizado (ej. frecuentes descarrilamientos o incoherencia).

4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.

5. Síntomas negativos, p.ej. aplanamiento afectivo (falta o disminución de respuesta emocional), alogia (falta o disminución del habla), o abulia (falta o disminución de la motivación).

Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si los delirios son extraños, o si los delirios consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.

B. Disfunción sociolaboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o varias áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).

C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos seis meses. Este período de seis meses debe incluir al menos un mes de síntomas (o menos, si se ha tratado con éxito) que cumplan con el criterio A, y puede incluir los períodos prodrómicos o residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p.ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual.

E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.

F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).

Clasificación del curso longitudinal:

• Episódico con síntomas residuales interepisódicos (los episodios están determinados por la reaparición de síntomas psicóticos destacados): especificar también si: con síntomas negativos acusados

• Episódico sin síntomas residuales interepisódicos.

• Continuo (existencia de claros síntomas psicóticos a lo largo del período de observación); especificar también si: con síntomas negativos acusados.

• Episodio único en remisión parcial; especificar también si: con síntomas negativos acusados.

• Episodio único en remisión total.

• Otro patrón o no especificado.

• Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa.