13.2. Subtipos de esquizofrenia

Dos han sido las estrategias propuestas para la creación de subtipos de esquizofrenia. Por una parte, la aproximación desde la historia natural de la enfermedad (su fenomenología y curso). Por otra, la aproximación desde la identificación de marcadores de esquizofrenia. La primera aproximación nos remite a los trabajos de Kraepelin y Bleuler.

Kraepelin reconoció los distintos signos y síntomas y propuso dentro de la dementia praecox tres subtipos de categorías: tipo paranoide, donde predominaban ideas delirantes, tipo catatónico, donde predominaban síntomas psicomotores como la catalepsia o el estupor, y tipo hebefrénico, donde había un predominio de trastornos afectivos (aplanamiento incongruencia, ambivalencia) y conductuales.

Bleuler rechaza la esquizofrenia como una entidad única. Refiere un grupo de psicosis etiológicamente heterogéneo pero con una característica común: una discrepancia entre el contenido del pensamiento y el correlato afectivo. A pesar de esto mantuvo los tres tipos kraepelianos y añadió el de esquizofrenia simple, forma que no presenta síntomas productivos y se traduce en una debilitación de las funciones psíquicas con pérdida de la iniciativa, falta de voluntad y empobrecimiento afectivo.

El DSM-IV mantiene los tipos paranoide y catatónico y el término hebefrénico lo cambia por desorganizado. La esquizofrenia simple no se mantiene.

Subtipos de esquizofrenia. Criterios del DSM-IV-TR

Tipo Paranoide

1. Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes

2. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada.

Tipo desorganizado

1. Predominan:

   1. Lenguaje desorganizado

   2. Comportamiento desorganizado

   3. Afecto plano o inapropiado

2. No se reúnen los criterios para el diagnóstico del tipo catatónico

Tipo catatónico

Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clínico está dominado por al menos dos de los siguientes síntomas:

1. Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad cérea) o estupor

2. Actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propósito y no está influida por estímulos externos)

3. Negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las órdenes o mantenimiento de una postura rígida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo

4. Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de posturas extrañas (adopción voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas

5. Ecolalia o ecopraxia Tipo indiferenciado

Tipo indiferenciado

Los síntomas reúne los criterios del apartado A para el diagnóstico de esquizofrenia, pero no se reúnen los criterios para establecer el diagnóstico de los tipos paranoide, catatónico o desorganizado.

Tipo Residual

Un tipo de esquizofrenia en el que se deben cumplir los siguientes criterios:

1. Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.

2. Hay manifestaciones continuas de la alteración, como lo indica la presencia de síntomas negativos o de dos o más síntomas de los enumerados en el Criterio A para la esquizofrenia, presentes de una forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

Hay descontento con los subtipos clásicos de esquizofrenia con fines de investigación. Esta insatisfacción y la falta de consenso sobre cuál es el mejor sistema ha llevado a la conclusión que determinadas necesidades clínicas, administrativas y/o de investigación pueden justificar la utilización de otros subtipos con mayor apoyo experimental.

Las propuestas dicotómicas que se han revelado más importantes en investigación son:

1. La distinción paranoide/ no paranoide según predomine o no la presencia de una temática delirante más sistematizada. La investigación de los procesos cognitivos en ambos tipos de sujetos revela la independencia del proceso paranoide respecto al proceso esquizofrénico.

2. Las distinciones relacionadas con factores de inicio, evolutivos o pronósticos del desorden esquizofrénico como esquizofrenia reactiva versus esquizofrenia procesual, la dimensión agudo/crónico o el nivel de ajuste sociolaboral en la historia premórbida del sujeto.

Con la información aportada por los cerebros de esquizofrénicos contamos con datos que conforman lo que Andreasen denomina biotipos y que han determinado el progreso en la subtipificación de la esquizofrenia. Es una alternativa frente a una aproximación desde la fenomenología.

En esta aproximación se inscriben la distinción esquizofrenia positiva versus esquizofrenia negativa y la tipología de Crow.

Tipología de Crow

Crow comenta que el constructo de doble síndrome proviene de investigaciones en las que se demostraron que el área cerebral ventricular era significativamente más grande en un grupo de pacientes esquizofrénicos que en un grupo de controles. Esta dilatación correlacionaba significativamente con la presencia de déficits cognitivos y síntomas negativos.

En otro estudio se puso a prueba el efecto antipsicótico de dos isómeros del tioxanteno flupentixol. Se probó que el alfa-isómero era más activo que el beta en los episodios agudos donde los síntomas negativos eran infrecuentes y que cuando estaban presentes estos síntomas no se observaba respuesta diferencial al bloqueo del receptor dopaminérgico con ambos isómeros. En un estudio post mortem se vio que el volumen dopaminérgico no estaba aumentado. Solo estaba aumentado el número de receptores doparminérgicos D2

La hipótesis de la dopamina no explica el deterioro cognitivo de algunos casos y por qué algunos pacientes no mejoraban con los neurolépticos. Tampoco lo explica el concebir la esquizofrenia como una forma temprana de demencia. Por esto Crow sugirió que el componente del trastorno relacionado con la remisión de algunos síntomas por el tratamiento con antipsicóticos podría estar relacionado con los síntomas positivos, mientras que los síntomas negativos estarían relacionados con la existencia de deterioro cognitivo y la presencia de cambios estructurales en el cerebro.

Estos hallazgos podrían integrarse si se asumía que en la esquizofrenia podían estar presentes más de una dimensión psicopatológica, y sugirió que en la esquizofrenia había un componente neuroquímico reversible y un componente estructural irreversible relacionado con deterioro cognitivo y quizá con un pronóstico peor. Estos dos procesos patológicos se relacionan en cada caso con manifestaciones clínicas distintas: esquizofrenia tipo I y esquizofrenia tipo II.

El planteamiento de Crow ha sido el siguiente: los esquizofrénicos tipo I tienen una sintomatología positiva que correlaciona con un ajuste premórbido mejor, mejor respuesta al tratamiento con neurolépticos, funcionamiento intelectual sin daño y un proceso patológico subyacente fundamentalmente neuroquímico. Los esquizofrénicos tipo II manifiestan una sintomatología fundamentalmente negativa, tienen peor ajuste premórbido y peor pronóstico, alteraciones cognitivas y pueden tener alteraciones cerebrales como proceso patológico subyacente.

Nuevos datos modificaron el modelo original, que incluyen localización en el lóbulo temporal los cambios estructurales que se cree subyacen al tipo II, considerar que los movimientos involuntarios anormales son un componente del tipo II más que un efecto de los fármacos, y la incorporación de correlatos neuroendocrinos de los dos síndromes.