13.3. Esquizofrenia positiva y esquizofrenia negativa

Origen del concepto

La primera indicación sobre la posibilidad de distinguir los síntomas en "positivos" o "negativos" procede de las descripciones de Kraepelin y Bleuler. Kraepelin reconoció dos amplias clases de síntomas que estaban marcados por pérdidas o déficit y consideró los últimos como los síntomas más devastadores de la esquizofrenia. Bleuler hace más explícita la distinción al dividir los síntomas en fundamentales y accesorios.

Jackson comenzó a utilizar la distinción positivo-negativo en el contexto de un modelo jerárquico de la función cerebral basado en 4 condiciones:

1. Los síntomas negativos proceden de la lesión que afecta a un hipotético nivel del SN.

2. La parálisis de un centro más alto (superior) causa la liberación funcional de un más bajo.

3. El funcionamiento de ese centro más bajo origina nuevas formas de comportamiento que son percibidas como síntomas.

4. Los síntomas positivos no pueden ocurrir en la ausencia de síntomas negativos. Jackson pensaba que las alucinaciones y los delirios eran fenómenos liberados y constituían los síntomas positivos mientras que los negativos reflejaban una difusa pérdida de función.

Carpenter incluyó como síntomas positivos: trastorno del contenido del pensamiento y de la percepción, ciertos aspectos formales del pensamiento (distraibilidad), ciertos comportamientos (trastornos catatónicos motores). Como síntomas negativos: aplanamiento del afecto, apatía y ciertos aspectos del pensamiento como el “bloqueo”

El grupo de Wing contrastaba la existencia de unos síntomas “floridos”, ”positivos” o “productivos” que aparecen particularmente en los episodios agudos, con los síntomas negativos que él identificaba como apatía emocional, pobreza de lenguaje, falta de impulso, enlentecimiento del pensamiento y de los movimientos, baja actividad y retraimiento social.

Fue Crow quien dio luz verde a la terminología y la distinción de los síntomas y formuló la primera tipología, basada no sólo en la fenomenología, sino en la relación de los síntomas predominantes con otras variables clínicas e incluso con hipotéticos mecanismos patofisiológicos.

Definición de los síntomas positivos y negativos

La distinción de los síntomas en “negativos” y “positivos” hizo necesaria la creación de sistemas e instrumentos de evaluación y cuantificación de los síntomas por sí mismo. Algunos de estos instrumentos son la Escala de evaluación de síntomas positivos y la Escala de Evaluación de síntomas negativos. Todos los instrumentos tenían dificultades intrínsecas, como qué síntomas deben ser considerados positivos y cuáles negativos, además, en muchos pacientes están presentes los dos tipos de síntomas.

Respecto a la primera dificultad, hay una gran disparidad entre los distintos autores y aunque la definición de los síntomas “positivos” parece haber acuerdo, no ocurre lo mismo con los “negativos”. Y respecto a la posibilidad de utilizar la evaluación de los síntomas “positivos” y “negativos” para generar tipología conlleva muchos problemas. Varios estudios han mostrado que los síntomas de los grupos positivos y negativos correlacionan dentro de cada grupo y tienen correlaciones negativas entre los grupos lo que sugirió un constructo bipolar con los síntomas positivos y negativos en los extremos de un continuo.

Principales “síntomas positivos” asociados con la esquizofrenia

Alucinaciones

Alucinaciones auditivas. El paciente refiere voces, ruidos u otros sonidos.

Voces que comentan. Estas alucinaciones se refieren a una voz que hace un comentario sobre el comportamiento o el pensamiento del paciente.

Alucinaciones cenestésicas. Se refieren a sensaciones corporales. Incluyen sensación de quemazón, hormigueos o sensación de que el cuerpo ha cambiado de forma y tamaño.

Alucinaciones olfatorias. El paciente percibe olores desacostumbrados que típicamente son desagradables.

Alucinaciones visuales. El paciente ve formas o personas que no están presentes en realidad.

Ideas delirantes

Delirio de persecución. Creen que constantemente se está conspirando contra ellos o que son perseguidos.

Delirio de culpa o pecado. El paciente tiene la creencia de que ha cometido algún pecado terrible o que ha hecho algo imperdonables.

Delirio de grandeza. Tiene la creencia de que tiene poderes o habilidades especiales.

Delirio religioso. Está preocupado por creencias falsas de naturaleza religiosa.

Delirio somático. Tiene la creencia de que de alguna manera su cuerpo está enfermo, es anormal o ha cambiado.

Ideas y delirio de referencia. El paciente tiene la creencia de que detalles, frases o acontecimientos aparentemente sin importancia, se refieren a él o tienen una significación especial para él.

Delirio de control. Tiene la sensación subjetiva de que sus sentimientos o acciones están controlados por una fuerza exterior.

Lectura del pensamiento (irradiación). Cree que la gente le puede leer o conocer sus pensamientos. A diferencia de la difusión del pensamiento, en el delirio de irradiación no interviene la percepción

Difusión del pensamiento. El paciente cree que su pensamiento se difunde, de manera que tanto él como los demás pueden escucharlo.

Inserción del pensamiento. Cree que hay pensamientos que no son suyos y que han sido introducidos en su mente.

Robo del pensamiento. El paciente cree que le han quitado pensamientos de la mente.

Comportamiento extravagante

Vestido y apariencia. Al paciente se le ve vestido de una manera inusual o extravagante.

Comportamiento social y sexual. El paciente puede hacer cosas consideradas inapropiadas de acuerdo con las normas sociales.

Comportamiento agresivo y agitado. Puede comportarse de manera agresiva y agitada, con frecuencia con un carácter impredecible.

Conducta repetitiva. Se refiere a los actos o rituales repetitivos que el paciente puede llevar a cabo una y otra vez.

Trastornos formales del pensamiento de tipo positivo

Estos trastornos consisten en un discurso fluido pero con un contenido muy pobre.

Descarrilamiento (asociaciones laxas). Patrón del habla en el que la idea se sale del curso, pasando a otra claramente mencionada con la primera aunque de forma lateral, o a otra con la que no tiene ninguna relación. Se caracteriza por una falta de cohesión entre las frases y oraciones y por el empleo de pronombre que no tienen una referencia clara.

Tangencialidad. Consiste en contestar a una pregunta de manera oblicua, tangencial o irrelevante.

Incoherencia (Esquizoafasia). Es un patrón de discurso que en ocasiones es esencialmente incomprensible. La incoherencia se acompaña con frecuencia de descarrilamiento. Difiere de éste en que la incoherencia es un trastorno que se produce dentro de la frase; en el descarrilamiento en cambio la alteración se halla en la conexión entre las oraciones.

Ilogicalidad. Patrón del habla en el que se llega a una conclusión sin seguir una secuencia lógica.

Circunstancialidad. Patrón de discurso que es muy indirecto y que tarda mucho en llegar a la idea final.

Presión del habla. Es un aumento en la cantidad de habla espontánea. El paciente habla con rapidez y es difícil interrumpirle. Algunas frases pueden quedar incompletas debido a la ansiedad por exponer una nueva idea.

Distraibilidad. Durante el curso de una entrevista, el paciente deja de hablar en medio de una fresa o idea y cambia de tema en respuesta a un estímulo cercano.

Asociaciones fonéticas. Patrón del habla en que la elección de palabras parece estar determinada por los sonidos y no por sus relaciones de significado, de modo que está alterada la inteligibilidad del habla y hay palabras redundantes.

Principales síntomas negativos asociados con la esquizofrenia

Afecto embotado

El aplanamiento afectivo se manifiesta como un empobrecimiento característico de la expresión de emociones y sentimientos.

Expresión facial inmutable. No cambia la expresión o la cambia menos de lo normal en función de los cambios del contenido emocional del discurso.

Movimientos espontáneos disminuidos y escasez de ademanes expresivos. El paciente puede permanecer sentado o inmóvil durante mucho tiempo o muestra pocos o ningún movimiento espontáneo.

Escaso contacto visual. El paciente rehúye mirar a los demás o utilizar sus ojos como ayuda en la expresión.

Incongruencia afectiva y ausencia de respuesta. El afecto expresado es inapropiado e incongruente.

Ausencia de inflexiones vocales. Cuando habla, el paciente no utiliza las variaciones de énfasis vocal normales.

Alogía

La alogia es el término acuñado para referirse al empobrecimiento del pensamiento y de la cognición que ocurre frecuentemente en pacientes esquizofrénicos. Los pacientes con alogia tienen procesos de pensamiento que parecen vacíos, rígidos o lentos.

Pobreza de lenguaje. Es la restricción de la cantidad del lenguaje espontáneo, de manera que las respuestas tienden a ser breves, concretas y poco elaboradas.

Pobreza del contenido del lenguaje. Aunque las respuestas son suficientemente largas y el lenguaje es adecuado en cantidad, conlleva poco información. Difiere de la circunstancialidad en que el paciente circunstancial tiende a dar profusión de detalles.

Bloqueo. Es la interrupción del curso del lenguaje antes de que un pensamiento o idea haya sido completado.

Latencia de respuesta incrementada. El paciente tarda más tiempo de lo normal en responder las preguntas.

Abulía-apatía

La abulía se manifiesta como una característica falta de energía, de impulso y de interés. Los pacientes son incapaces de iniciar por sí mismos o de completar un gran número de diferentes tareas. A diferencia de la disminución del interés o la energía de la depresión, el complejo sintomático abúlico de la esquizofrenia tiende a ser relativamente crónico y persistente y normalmente no está acompañado por una afectividad triste o deprimida. Se manifiesta en aspectos del comportamiento como:

Aseo e higiene. El paciente muestra menos atención al aseo y a la higiene.

Falta de persistencia en el trabajo o en la escuela. El paciente ha tenido dificultades en buscar o mantener su empleo o trabajo escolar, propio para su edad y sexo.

Anergia física. El paciente tiende a estar físicamente inerte. Puede permanecer sentado durante horas en una silla sin iniciar ninguna actividad espontánea.

Anhedonia-insociabilidad

Este complejo sintomático abarca las dificultades del paciente esquizofrénico para experimentar interés o placer.

Intereses o actividades recreativos. El paciente tiene pocos o carece de actividades o intereses.

Actividad e interés sexual. Puede mostrar un decremento de la actividad e interés sexuales en función de lo que tendría que ser normal según la edad y estado del mismo.

Capacidad para sentir intimidad y proximidad. El paciente puede mostrar incapacidad para crear relaciones próximas e íntimas apropiadas para su edad, sexo y estada familiar.

Relaciones restringidas con amigos y semejantes.

Atención

La atención está a menudo alterada en la esquizofrenia. El paciente manifiesta problemas para concentrar su atención o sólo es capaz de concentrarla esporádica y erráticamente.

Modelos dimensionales de síntomas positivos y negativos

Los datos que proceden del estudio de las propiedades psicométricas de las escalas utilizadas en la evaluación de los síntomas ponen en entredicho el modelo dicotómico de esquizofrenia positiva vs. negativa. Se ha demostrado que los síntomas de los grupos positivos y negativos correlacionan dentro de cada grupo y tienen correlaciones negativas entre los grupos. Esto sugiere un constructo bipolar con los síntomas positivos y negativos en los extremos opuestos de un continuo. Pero se cuestiona la dicotomía estricta positivo/negativo.

La mayoría de los análisis factoriales sobre dichas escalas han constatado la agrupación de los síntomas en torno a tres síndromes dimensionales:

1. Psicosis (delirios, alucinaciones),

2. Desorganización (trastornos formales del pensamiento, conducta extraña, afectividad inapropiada), y

3. Negativo (embotamiento afectivo, alogia, apatía, y anhedonia-insociabilidad).

El modelo trisindrómico dimensional de la esquizofrenia tiene importantes implicaciones:

1. Los tres agrupamientos pueden ser expresión clínica de procesos fisiopatológicos distintos.

2. Los tres síndromes tienen carácter dimensional. Pueden coexistir en un mismo paciente y pueden predominar uno sobre los demás configurando perfiles clínicos más o menos puros.

3. Su carácter dimensional hace que puedan ser estudiados más allá de las categorías diagnósticas.

4. Tienen un carácter aditivo y no excluyente por lo que pueden estudiarse en todos los pacientes sin perder información.

Peralta y colbs han estudiado un modelo tetradimensional de los síntomas esquizofrénicos evaluados con las escalas SAPS/SANS. Se basó en el modelo tridimensional y en la distinción entre síntomas negativos y los trastornos de las relaciones interpersonales. Según este modelo, la subdivisión de los síntomas en positivos y negativos es pobre. Los síntomas positivos se expresan como dimensiones de psicosis y de desorganización, y los negativos como una dimensión negativa propiamente dicha y otra de disfunción social.

El modelo de las tres dimensiones es prometedor, sin embargo es necesario mayor precisión en los procedimientos de evaluación de síntomas, estudiar la fenomenología del paciente con y sin medicación, optar por diseños longitudinales para poder seguir la evolución de los síntomas en el tiempo e incorporar distintas mediciones.

La investigación futura debe ir en la dirección de consolidar las relaciones entre los distintos parámetros del modelo con el fin de integrar la información precedente desde la fenomenología, los mecanismos patofisiológicos, el pronóstico clínico y la respuesta a los distintos tratamientos en un único modelo comprensivo capaz de llegar a determinar los mecanismos patofisiológicos de los trastornos esquizofrénicos.