9.4. Trastornos depresivos

Síntomas depresivos

Síntomas anímicos

La tristeza es el síntoma anímico por excelencia de la depresión. A veces, el estado de ánimo predominante es la irritabilidad, sensación de vacío o nerviosismo. En algunos casos de depresiones graves se puede llegar a negar sentimientos de tristeza ("incapaz de tener ningún sentimiento"). Otro aspecto importante es la reducción de emociones positivas.

Síntomas motivacionales y conductuales

La apatía y la falta de motivación suelen estar conectados a pensamientos negativos de desesperanza, falta de control o no poder dar sentido a lo que uno hace. En su forma más grave la inhibición conductual se conoce como retardo psicomotor, un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, del habla, el gesto e inhibición motivacional casi absoluta. En casos extremos puede llegar al estupor depresivo, un estado caracterizado por el mutismo y parálisis motora casi totales, similar al estupor catatónico.

Síntomas cognitivos

Se da una alteración de la memoria, la atención y la capacidad de concentración. El pensamiento circular y rumiativo está especialmente ligado a la depresión, y en las tareas que requieren esfuerzo y control ejecutivo se muestra una mayor dificultad. El contenido de las cogniciones está también alterado: autodepreciación, autoinculpación y pérdida de autoestima.

Los modelos cognitivos de la depresión plantean que estas cogniciones negativas tienen un papel causal más que sintomatológico.

Síntomas físicos

La aparición de cambios físicos ocurre en un 70-80%: problemas con el sueño (sobre todo insomnio, pequeño porcentaje de hipersomnia), fatiga, pérdida de apetito, disminución de actividad y deseo sexuales, molestias corporales difusas (dolores de cabeza o espalda, vómitos, nauseas, estreñimiento, visión borrosa…). El patrón de los que acuden al médico es diferente: tienen más sintomatología vegetativa y somática.

Síntomas interpersonales

Hay un deterioro de las relaciones interpersonales. Normalmente sufren rechazo de las personas que les rodean, lo que reactúa aislándoles más.

Clasificación y cuadro clínico

El concepto de “episodio depresivo mayor”

El concepto clave de los trastornos depresivos es el de "episodio depresivo mayor". Se define por la presencia simultánea de una serie de síntomas durante un período continuado de dos semanas.

Características básicas del episodio depresivo mayor según el DSM-IV-TR

A. Durante al menos dos semanas presencia casi diaria de al menos cinco de los siguientes síntomas, incluyendo el (1) o (2) necesariamente

1. Estado de ánimo triste.

2. Disminución del placer o interés en cualquier actividad (anhedonia).

3. Aumento o disminución de peso / apetito

4. Insomnio o hipersomnio

5. Agitación o enlentecimiento psicomotor

6. Fatiga o pérdida de energía

7. Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa

8. Problemas de concentración toma de decisiones

9. Ideas recurrentes de muerte o suicidio.

B. Interferencia de los síntoma con el funcionamiento cotidiano

C. No debido a medicamentos, drogas o una condición médica general (eje: hipotiroidismo)

D. No asociado a la pérdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2 meses (excepto en el caso de marcado deterioro en el funcionamiento),

(Especificar gravedad y si el episodio es único o recurrente)

Se tiene que dar la presencia simultánea de síntomas durante un periodo continuado de 2 semanas. Se requiere que uno de esos síntomas sea o estado de ánimo triste o pérdida de placer (anhedonia), y que esos síntomas conlleven una marcada interferencia con la vida cotidiana. La depresión es el cuarto problema sanitario del mundo.

Hay dos criterios de exclusión: que los síntomas no sean causados por una enfermedad o ingesta de sustancias y que los síntomas no se deban a una reacción de duelo normal por la muerte de un ser querido. Los niveles de gravedad según el DSM-IV son:

1. Ligero. Existen pocos síntomas más que los mínimos requeridos, y el deterioro social existe pero es pequeño.

2. Moderado. Deterioro sociolaboral moderado.

3. Grave no psicótico. Bastantes más de los síntomas requeridos y existencia de un marcado deterioro ocupacional, social e interpersonal.

4. Con características psicóticas. Existen delirios y alucinaciones. Hay que señalar si son congruentes o incongruentes con el estado de ánimo.

5. En remisión parcial. Estado intermedio entre ligero y remisión total.

6. En remisión total. No ha habido signos o síntomas significativos en los pasados 6 meses.

El término psicótico se reserva sólo a un aspecto sintomatológico: la presencia de delirios y/o alucinaciones. Otro aspecto resaltable es que la gravedad viene determinada más por el ajuste psicosocial del sujeto que por la intensidad intrínseca de los síntomas.

Un último aspecto es el de las depresiones melancólicas. El DSM-IV propone que un episodio puede tener características de "melancolía" cuando concurren una serie de síntomas (Episodio depresivo mayor melancólico). No obstante, hay dudas sobre la validez de esta categoría. En general, el patrón de melancolía no implica mayor gravedad ni una causa diferente, sino un mayor componente de síntomas vegetativos y anhedonia.

Características básicas del episodio depresivo mayor melancólico según el DSM-IV-TR

A. Durante el período peor del episodio actual: a) Pérdida de placer generalizada, o b) Falta de reactividad ante estímulos positivos.

B. Presencia de al menos tres de los siguientes síntomas:

1. Cualidad diferente del estado de ánimo

2. Normalmente peor por las mañanas

3. Insomnio tardío

4. Retardo o agitación psicomotora

5. Anorexia significativa o pérdida de peso

6. Culpa excesiva o inapropiada.

Hasta aquí el concepto de "episodio depresivo mayor". Pero un "episodio" no es una categoría diagnóstica. Es decir, no se puede dar a nadie un diagnóstico de "episodio depresivo" pues esto denota un conjunto de síntomas. Las etiquetas o categorías diagnósticas básicas son la de "trastorno depresivo mayor", "distimia", y el "trastorno depresivo no especificado".

Organización de las principales categorías diagnósticas de los trastornos del estado de ánimo (DSM-IV-TR)

• Trastornos depresivos

  • Trastorno depresivo mayor (episodio único)

  • Trastorno depresivo mayor (recurrente)

  • Trastorno distímico

  • Trastorno depresivo no especificado en otro lugar (NE)

• Trastornos bipolares

  • Trastorno bipolar I

  • Trastorno bipolar II

  • Trastorno cliclotímico

  • Trastorno bipolar NE

• Trastornos anímicos debidos a condición médica general

• Trastornos anímicos inducidos por sustancias

• Trastornos anímicos NE

Trastorno depresivo mayor (TDM)

Este término aparece por primera vez en el DSM-III. Esta categoría cubre lo que antes se definía como "depresión neurótica grave", depresión involutiva o depresión psicótica. Se emplea para describir a una persona que presenta un Episodio depresivo mayor y además cumple: 1) nunca ha tenido un episodio de manía o hipomanía y 2) no se trata de un caso de esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

Sólo se pueden diagnosticar dos tipos de trastorno depresivo: TDM de Episodio único (para los casos en los que el episodio actual sea el primero que han tenido en su vida) y TDM recurrente (para los casos en los que ha habido por lo menos algún otro episodio depresivo mayor en su vida.

Distimia

El trastorno distímico se trata de estados depresivos prolongados (crónicos) que sin llegar a cumplir los criterios del "Episodio depresivo mayor", se caracterizan por presencia de bastantes síntomas depresivos. A partir del DSM-III se incluye dentro del apartado de los Trastornos afectivos.

La distimia es más un trastorno afectivo de naturaleza subsindrómica que un trastornos de personalidad. Un hecho que avala esto es la frecuente existencia de cuadros en los hay periodos en los que la distimia se agrava y llega a satisfacer los criterios de episodio depresivo mayor. En estos casos se emplea el término de "depresión doble", aunque no se ha incluido en ningún sistema diagnóstico, pero suscita investigación clínica y terapéutica.

La diferencia fundamental con los TDM es que los distímicos presentan una sintomatología semejante pero menos grave, más sostenido en el tiempo y rara vez requieren hospitalización. Los síntomas que caracterizan la distimia son la presencia durante un periodo mayor de 2 años de un estado de ánimo triste prácticamente a diario. Además se requiere la presencia de otros 3 síntomas. Se precisa que estos síntomas hayan estado casi continuadamente presentes, en concreto que el paciente no haya estado libre de síntomas durante más de 2 meses en ese periodo. Es importante efectuar una adecuada exclusión de otras posibilidades diagnósticas:

La distimia no es un estado de depresión subsindrómica tras experimentar un trastorno depresivo mayor (caso de trastorno depresivo mayor en remisión parcial).

El paciente nunca ha debido tener un episodio de manía o hipomanía.

Se requiere que el cuadro no sea debido a trastornos psicóticos, uso de medicamentos o drogas o condición médica.

En cuanto al inicio, el DSM-IV distingue 2 tipos: de inicio temprano (antes de los 21 años) o de inicio tardío (después de los 21 años). El grupo de inicio temprano posiblemente es un grupo más homogéneo que el tardío.

Características básicas de la distimia según el DSM-IV-TR

A. Estado de ánimo deprimido durante prácticamente todo el día, y más días presente que ausente, durante al menos dos años

B. Presencia de al menos tres de los siguientes síntomas, que acompañan ese estado de ánimo:

1. Baja autoestima, baja autoconfianza o sentimientos de inadecuación

2. Pesimismo, desesperación o desesperanza

3. Pérdida generalizada de interés o placer

4. Aislamiento social

5. Fatiga o cansancio crónicos

6. Sentimientos de culpa o de repaso del pasado

7. Sensación de irritabilidad o ira excesivas

8. Eficacia general disminuida

9. Problemas de concentración, memoria o indecisión

C. Durante esos 2 años, no ha habido un período de más de 2 meses libres de los síntomas A y B.

D. En los 2 primeros años del trastorno no hubo un episodio depresivo mayor, de modo que el trastorno no puede considerarse un trastorno depresivo mayor crónico o en remisión parcial

E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco

F. No ocurre exclusivamente en el curso de un trastorno psicótico como esquizofrenia o trastorno delirante

G. No debido a medicamentos, drogas o a una condición médica general

Especificar si es de inicio temprano (antes de los 21 años) o tardía (después de los 21)

Trastorno depresivo no especificado

Esta categoría es un "cajón de sastre" para trastornos depresivos que no se adecuan bien al concepto de trastorno depresivo mayor ni al de distimia. El DSM-IV incluye:

• Trastorno disfórico premenstrual: síntomas depresivos casi sistemáticos que se dan durante la última semana del ciclo menstrual y que remiten en los primeros días de la menstruación.

• Depresión postpsicótica en la esquizofrenia: aparición de un episodio depresivo mayor durante la fase residual de los episodios esquizofrénicos.

• Depresión menor: se cumplen las 2 semanas requeridas se síntomas para el episodio depresivo mayor, pero se dan menos de los 5 síntomas requeridos.

• Trastorno depresivo breve recurrente: cortos episodios depresivos (entre 2 días y 2 semanas), produciéndose al menos 1 vez al mes durante 12 meses.

Curso

Depresión mayor

El curso del TDM es muy variable interindividual e intraindividualmente, aunque la mayor parte se recupera en 1 ó 2 años, un 15% va a tener un curso crónico.

Factores que incrementan la probabilidad de la recurrencia y/o recaídas en la depresión

1. Trastorno bipolar.

2. Antecedentes de cronicidad previa.

3. Número de episodios previos.

4. Gravedad del episodio inicial.

5. Mala respuesta al tratamiento agudo.

6. Comienzo tardío del primer episodi.

7. Mayor edad.

8. Pocas semanas o meses desde el último episodio.

9. Presencia de estresores psicosociales crónicos.

10. Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas.

Las personas que tienden a la cronificación son las que han tardado mucho en buscar tratamiento. Asimismo, una edad avanzada al inicio del episodio y un nivel socioeconómico bajo son también predictores de un mal pronóstico. La duración de los ciclos de depresión/no depresión se va acortando cuantos más episodios tiene el paciente y cuanto más tardía es la edad de aparición del primer episodio.

Las cifras sobre recaídas son algo peores. Se trata no sólo de reducir síntomas, sino de mantener la mejoría el mayor tiempo posible y con el menor riesgo de recaídas. Entre un 50-85% de las personas que buscan tratamiento presentarán al menos otro episodio depresivo en el curso de su vida. El mayor riego de recaídas está en los primeros meses después de recuperarse. El primer año es un periodo de alto riesgo. La existencia de varios episodios previos aumenta el riesgo de recaída. Los primeros episodios suelen tener una duración menor para después estabilizarse en su duración.

Otro dato relevante es que las depresiones secundarias tienen un peor pronóstico que las primarias. Todo esto indica que el TDM es un trastorno con una fuerte tendencia a la recurrencia. La edad modal de inicio del TDM está entre los 25-35 años, pero ha decrecido en las últimas 4 generaciones. Parece que cuanto más precoz es el inicio, mayor será la probabilidad de recurrencias.

Los casos en los que hay síntomas psicóticos, especialmente si son incongruentes con el estado de ánimo, se recuperan más lentamente. La duración media de un episodio depresivo mayor es de unos 4-5 meses bajo control. Con tratamientos médicos o psiquiátricos, se aproxima a 1 año.

Sensibilización y kindling

Los episodios sucesivos parecen cada vez más autónomos o menos ligados a factores estresantes. Cantidades cada vez más pequeñas de estresores pueden disparar reacciones de una intensidad comparable. Esto explica porqué las depresiones parecen, en ocasiones, volverse “autónomas”: mínimas dosis de estresores pueden provocar reapariciones de episodios depresivos en personas cognitivamente vulnerables. Este es el fenómeno de “kingdling” o sensibilización.

La recaída implica un progresivo agravamiento y empeoramiento del paciente porque supone un peor funcionamiento general y mayor necesidad asistencial, además de un efecto depresógeno y desesperanzador. De aquí se ve la necesidad de diseñar intervenciones que puedan reducir el riesgo de recaídas, y en esto las intervenciones psicológicas pueden tener mayor eficacia que las farmacológicas.

Distimia

Los distímicos se recuperan peor que los depresivos. Por otro lado, los pacientes con depresión doble se recuperan antes del episodio depresivo que los pacientes que solo presentan episodios depresivos mayores, pero las recaídas son más rápidas, lo que indica que los cambios son más rápidos pero las mejorías más transitorias.

Trastornos depresivos no especificados

No se puede hacer un juicio global, pues es un grupo demasiado heterogéneo.

Epidemiología

Trastorno depresivo mayor

El Estudio ECA mostró que con criterio DSM-III y empleando la entrevista DIS, los trastornos anímicos son el trastorno más común, después del abuso de sustancias y los trastornos de ansiedad. Un 5% del conjunto de la población adulta ha presentado o presentará un episodio de depresión mayor, en el transcurso de su vida.

Las cifras de prevalencia son del doble en mujeres que en hombres. Esta diferencia pudiera ser indicio de la existencia de factores genéticos o reflejar la existencia de tempranas diferencias educativas entre los niños y niñas (mujeres tienden más a "rumiar" sobre su estado de ánimo).

Es posible que las tasas depresión estén en ascenso. Estudios recientes indican que la depresión es un fenómeno creciente en los grupos más jóvenes y en especial en los varones. Aunque las mujeres presentan tasas de depresión mayores, las diferencias se van acortando en las generaciones más jóvenes debido más a un crecimiento de la depresión masculina que a una disminución de la femenina.

El nivel socioeconómico no tiene efecto relevante en las tasas de depresión clínica, pero las tasas se triplican en personas en paro laboral o que están cobrando el subsidio de desempleo. Es dos veces más frecuente en el medio urbano que en el rural. Hay un riesgo mayor en los jóvenes adultos de 25-44 años, y riesgo del doble en solteros que en casados. Otros factores son situaciones de pérdida familiar o historia de depresiones en los progenitores.

Es improbable que el estrés por sí solo cause depresión, pero sí con otros factores (ideas negativas, falta de apoyo social y afectivo, pérdida de padres en la infancia, padres con historia previa de depresión).

Distimia

Un 3% ha presentado alguna vez en su vida un episodio distímico. La ratio mujer a hombre es de 2:1. Es un trastorno más frecuente en los grupos de mayor edad. El nivel socioeconómico no afecta. Hay un riesgo casi del doble en solteros, especialmente en el grupo de adultos (45-65). También las tasas son casi el doble en el ámbito urbano. La edad media de inicio suele comenzar en etapas anteriores que en las depresiones mayores, incluso en la infancia o adolescencia (en depresiones mayores suele comenzar alrededor de los 35 años).

Depresiones no especificadas

Los datos son muy escasos. Posiblemente la ratio sexual es muy parecida a la del TDM, pero no se tienen datos fiables de prevalencia en la población en general.

Evaluación de la depresión

Los instrumentos más utilizados son las escalas autoaplicadas, o las escalas de valoración psiquiatrica. Una puntuación alta en la escala de depresión no nos garantiza de ningún modo, que esa persona padezca un trastorno depresivo. Los cuestionarios de depresión son instrumentos totalmente inespecíficos para la valoración de los trastornos del estado de ánimio.

Exploración de un episodio depresivo mayor

El DSM.IV indica que síntomas y criterios hay que tenerse encuenta para efectuar un diagnóstico determinado, pero no nos dice de ningún modo cómo hay que explorar, evaluar o valorar esos síntomas. No resulta fácil obtener información de una persona deprimida, su frecuente falta de interés y de motivación también puede extenderse a la entrevista. La exploración del paciente no debe centrarse solo en los episodios actuales, sino también pasados y naturalmente hay que explorar si hay o ha habido algún episodio de manía, en cuyo caso el tratorno se clasifica de bipolar, independientemente de que su estado sea depresivo o no.

El DSM-IV requiere la presencia de al menos cinco de los siguientes síntomas casi diariamente y durante la mayor parte del día, durante al menos dos semanas:

1. Estado de ánimo deprimido: triste, abatido,ojos enrojecidos de llorar, dicen sentirse mal, hundidos. Es importante preguntar cual es mejor momento del día y el peor, estos aspectos están relacionados con la melancolía.

2. Anhedonia: disminución del placer en las actividades cotidianas. Esto durante al menos quince días tiene una eficacia de dignóstico.

3. Cambios de peso y apetito: síntoma típico de la depresión. A veces es difícil valorar este síntoma porque puede que el paciente:

   • Tenga poco apetito para la comida, pero sin embargo coma muchos dulces.

   • Tenga una enfermedad física o medicación que afecte su apetito o su peso.

   • Como tanto como siempre, pero diga no disfrutar nada con la comida.

   • Tenga un apetito con muchos altibajos.

4. Trastornos del sueño: imsomnio.

5. Trastornos psicomotores: hace referencia tanto al retardo como a la agitación psicomotora.

6. Fatiga o perdida de energía: sensación de estar cansado, aunque el paciente no haga nada.

7. Sentimientos excesivos de falta de valía: autorreproches o culpa, no solo por estar enfermo sino algo más intenso, reiterado y que supone una preocupación para el enfermo constante.

8. Dificultad para concentrarse, pensar o tomar decisiones: ver si el paciente es capaz de seguir una conversación.

9. Pensamiento recurrente de suicidio o muerte: el 60 y 80% de los suicidios se dan en pacientes diagnosticados de depresión. Hablar de esto con el paciente es un alivio para él. Si el síntoma es claro debe ser el primer objetivo terapéutico.

Diagnóstico diferencial

La primera medida diagnostica a considerar, consistirá, por tanto, en si la persona con síntoma de depresión tiene o no un trastorno depresivo.

Trastornos anímicos debidos a condiciones médicas. Lo más importante diagnodticar si es bipolar o depresivo. Es difícil llegar a la conclusión de que una determinada condición médica es la causa de un tratorno afectivo. Se requiere que se cumplan unos criterios básicos:

• Simultaneidad en la aparición de la sintomatología afectiva y la enfermedad orgánica.

• Correspondencia entre una mejoría o empeoramiento del estado de ánimo.

• Posibilidad, al menos teórica, de que el trastorno orgánico influya en las estructuras o sitemas de neurotrasmisión supuestamente implicados en la patogenia de los trastornos afectivos.

Trastorno de ansiedad. Ansiedad subjetiva o inquietud, es en efecto un síntoma emocional, que suele coexistir con la depresión. Desde el punto de vista de la clínica, al distinción diagnóstica es cronológica, el hecho de que la ansiedad puede comenzar en edades más tempranas de la vida que la depresión.

Trastornos obsesivos. El problema es similar, las obsesiones y las compulsiones pueden estar presentes en un TDM . El clínico debe juzgar cual de los dos cuadros es más predominate en terminos de antecedencia temporal o de importancia clínica.

Reacciones de duelo por la perdida de un ser querido. Puede también confundirse con una depresión. La persona está atravesando una fase de duelo normal. Si el síndrome depresivo completo sigue presente dos meses después de la perdida, puede diagnosticarse depresión.

Trastornos de ajuste. Reacciones de adaptación desproporcionadas en los tres meses siguientes a la aparición de un fuerte estresor identificable, con la escepción de la muerte de un ser querido.

Esquizofrenias. Presencia de síntomas psicóticos variados, deteriodo del nivel de funcionamiento y presencia de síntomas negativos y positivos, síntomas delirantes y alucinatorios de tipo incongruente.

Trastornos esquizoafectivos. Se caracterizan por la coexistencia de episodios esquizofrénicos.

Trastornos del sueño. Pueden confundirse con un trastorno afectivo. El paciente demostrara falta de energia diurnia, abatimiento etc. mientras que los pacientes depresivos se wuejwn frecuentemente de fatiga diurna, pocos se sienten somnolientos durante el día y menos aún padecen irresistibles ataques agudos de sueño.

Demencias de sintomatología afectiva. Muchos tratornos demenciales pueden presentarse como un síndrome depresivo completo, que además tiene una mala respuesta a los fármacos. El diagnóstico completo debe establecerse en función de exploraciones adicionales, tests neurológicos, datos de laboratorio, escaner, etsc, de la respuesta al tratamiento antidepresivo, de la biografía personal, de los antecedentes familiares y psicosociales.

Trastornos sexuales. Trastorno por inhibición del deseo sexual. Hay que excluir la existencia de un cuadro depresivo.

Complicaciones

En los trastornos anímicos se aprecia por definición una alteración del funcionamiento social y laboral:

• El paciente puede estar en cama todo el día.

• Tener bajas laborales continuamente.

• Otra complicación es el suicidio.

• El abuso de alcohol y drogas.