Dicotomías descriptivas
Endógena/reactiva
Esta distinción fue apuntada por Moebius. El debate se originó por la contraposición entre una visión freudiana (causas psicológicas) y una visión kraepeliniana (causas biológicas). El eje endógeno-reactivo alude a una supuesta distinción entre depresiones biológicas (endógenas) y depresiones psicosociales (reactivas). Pero esta distinción etiológica no tiene ningún apoyo empírico, p. ej, muchas personas que reciben el diagnóstico de depresión endógena han padecido factores estresantes en la misma intensidad que otras que las que se les diagnostica de depresión reactiva. Esto nos conduce a la conclusión de que la existencia o no de precipitantes psicosociales es irrelevante para distinguir subtipos de depresión.
Diversos estudios han demostrado que cuando los clínicos emplean esta distinción lo hacen para distinguir dos subtipos de depresión que difieren por sus síntomas, pero no por su etiología: las depresiones endógenas tienen mayor sintomatología vegetativa (pérdida de peso…), más síntomas graves (suicidio) y más recurrencia. En el caso de "depresión reactiva" existe escaso apoyo empírico. En la mayor parte de los trabajos se distingue entre "endógena" y "no endógena".
Psicótica/neurótica
Es una distinción de escasa fiabilidad, pues el término "neurótico" es muy ambiguo. La diferencia diagnóstica entre cuadros psicóticos y neuróticos ha desaparecido en las clasificaciones más modernas y fiables (DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV). El DSM-III y sus sucesores conservan el término "psicótico", pero con un significado inequívoco: para calificar a los trastornos afectivos en los que existen delirios o alucinaciones acompañando al trastorno depresivo.
Unipolar/bipolar
Esta dicotomía clasificatoria es la que más se emplea en los sistemas de clasificación oficiales. La distinción es puramente descriptiva y sintomatológica (no etiológica). El trastorno bipolar o maníaco-depresivo se caracteriza por la aparición de episodios de manía, existan o no episodios depresivos. Los trastornos depresivos unipolares se caracterizan porque el sujeto tiene episodios de depresión sin que nunca haya padecido un episodio maníaco. Son 10 veces más frecuentes que los bipolares. Un paciente que manifieste un episodio de manía sin que nunca haya tenido un episodio depresivo también se diagnostica como bipolar, son "maníacos de episodio único", y es probable que a lo largo de su vida desarrollen episodios depresivos.
Sintomatológicamente no hay diferencias entre el episodio depresivo de un paciente bipolar y el de un unipolar. Ambos, cuando están deprimidos tienen el mismo patrón de síntomas y con la misma intensidad. Sin embargo, existen diferencias significativas en cuanto a su curso, genética y respuesta al tratamiento.
Primaria/secundaria
La clasificación de primario hace referencia a cuadros en los que el trastorno del estado de ánimo (depresivo o bipolar) existe aisladamente sin presencia actual o pasada de otro cuadro distinto al afectivo. Los trastornos anímicos secundarios hacen referencia a pacientes con un trastorno médico o psiquiátrico preexistente diferente a la depresión o a la manía. La distinción alude a un orden de presentación. La idea es separar depresiones puras de otras en las que haya cierta contaminación de otros cuadros médicos o psiquiátricos.
Los "primarios" o "puros" están mejor que los secundarios entre cada episodio, pero tienen mayor riesgo de suicidio que los secundarios (a excepción del alcoholismo). Las terapias indicadas para los casos primarios son más directas, mientras que para las secundarias han de abarcar todos los problemas.
Clasificaciones empíricamente basadas: hacia el DSM-V
Uno de los problemas de los sistemas actuales es que permiten una comorbilidad excesiva. Es frecuente que dentro de una misma clase de trastornos haya solapamiento. Los sistemas empíricamente derivados quizá ayuden a solucionar este problema que puede que demuestre que una comorbilidad más artificial que real.
Los sistemas empíricamente derivados normalmente se basan en medidas dimensionales de los síntomas, lo que plantea una perspectiva inicial más próxima a la tradición psicológica que a la psiquiátrica. Los hallazgos que sintéticamente ofrecen estos estudios son:
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No hay una diferencia cualitativa entre la depresión en muestras clínicas y la depresión en la población general. Hay un continuo de gravedad de síntomas.
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La gravedad de la depresión parece función relativamente lineal de los síntomas y no de agrupaciones particulares.
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Algunos trastornos de ansiedad encajan mejor dentro del espectro de los problemas de los problemas del estado de ánimo (sobre todo el TAG)
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Estos resultados son muy homogéneos transculturalmente.
En el caso de determinados problemas como el TOC o los trastornos bipolares la ubicación no es muy clara. Emerge un grupo común de trastornos emocionales que incluye problemas de ansiedad y depresión. Dentro de esta categoría se distinguen los trastornos bipolares y la ciclotimia y luego problemas relacionados con el Miedo por un lado y con el Malestar disfórico en el que se incluyen los problemas de depresión, distimia, TAG y el TEPT.
La clasificación del DSM-IV
La clave para comprender el sistema diagnostico es el concepto de episodio. El DSM-IV distingue 3 tipos de episodios: depresivo mayor, maníaco e hipomaníaco. La combinación de uno u otro modo de estos episodios da lugar a la definición de los trastornos específicos del estado de ánimo: los trastornos depresivos son aquellos en los que nunca ha habido episodios maníacos o hipomaníacos en la vida de un sujeto, mientras que en los bipolares sí. Respecto al DSM-IV, están las siguientes novedades con respecto al DSM-III y DSM-III-R:
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Incorporación de los trastornos en los que la sintomatología anímica es causada por una condición médica general o por ingesta de alcohol o sustancias.
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Incorporación de la distinción entre bipolar I y bipolar II (persona que habiendo tenido episodios depresivos, nunca ha llegado a tener episodios maníacos, pero sí hipomaníacos).
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Incorporación de "Trastorno bipolar I con episodio maníaco único": casos en los que haya sólo un episodio de manía, sin que nunca haya habido episodios de depresión.