Evaluación de los trastornos de ansiedad infantil

El objetivo principal de la evaluación es obtener información que permita conocer con detalle el problema del niño e identificar las variables que explican su mantenimiento para, de ese modo, planificar la intervención terapéutica.

Mediante el proceso de evaluación se examinan las reacciones de ansiedad y las peculiaridades de éstas, es decir, el tipo de respuesta, la intensidad, la duración y la frecuencia, así como las características de los estímulos antecedentes y consecuentes de dichas respuestas y las repercusiones del problema en el niño y su entorno.

Para realizar el diagnóstico suelen utilizarse entrevistas estructuradas o semiestructuradas que recogen los criterios establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o por la American Psychiatric Ássociation (APA), de aplicación al niño o a los padres. La entrevista, considerada el método más frecuentemente utilizado para evaluar los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes, proporciona información detallada sobre el problema para poder planificar la intervención. Además, permite establecer una relación cordial y empática con el niño y con sus padres. Para solventar los problemas de olvido en el niño durante la entrevista, se recomienda centrarse en la conducta de miedo actual y en las condiciones en las que ésta ocurre en el presente, así como formular preguntas específicas y no cuestiones generales.

Entre las entrevistas más utilizadas para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad encontramos la «Entrevista diagnóstica para niños y adolescentes revisada» (Diagnostic Interview for Chüdren and Adolescents-Revised, DICA-R; Welner, Reich, Herjanic, Jung y Amado, 1987) y la «Entrevista diagnóstica de trastornos de ansiedad para niños y adolescentes» {Anxiety Disorders Interview Schedulefor Chüdren, ADIS-C; Silverman y Nelles, 1988; Silverman, Albano y Barlow, 1996).

Ésta última es la que ha demostrado mejores niveles de fiabilidad y validez para el diagnóstico de los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia. Su aplicación requiere aproximadamente una dedicación de una hora y media, y se dispone de una versión española de ella (Mars y Sandín, 1993).

Al margen de elaborar un diagnóstico, debe evaluarse la dimensión objetiva de la ansiedad (por ejemplo, la presencia de taquicardias, rabietas, respuestas de huida, etc.), utilizando para ello procedimientos de observación. La valoración de la percepción subjetiva de la ansiedad por parte del niño puede llevarse a cabo mediante autoinformes, entrevistas, escalas de estimación o inventarios.

A continuación se recogen los instrumentos más utilizados para evaluar cada trastorno de ansiedad.

1. Trastorno de ansiedad por separación

Las pruebas de observación conductual son muy adecuadas para conocer la reacción del niño cuando se expone a la separación de los padres. Requiere el diseño de situaciones de menor a mayor proximidad a los padres, a las que el niño debe exponerse, registrándose posteriormente sus respuestas de ansiedad (llantos, protestas, salir corriendo en busca del padre, etc.).

Para examinar el grado de miedo del niño en cada situación de exposición, se emplean escalas de estimación. Puede utilizarse escalas tipo Likert de tres o cinco puntos, donde cero significa «nada de miedo» y el valor superior «máximo miedo». Asimismo, puede valorarse el temor del niño recurriendo a escalas visuales, por ejemplo dibujos con las expresiones faciales del miedo o un semáforo en el que los colores representan la intensidad del temor.

También existen inventarios como el Cuestionario de Ansiedad de Separación de Inicio Temprano (CASI-T, González y Méndez, 2008). Es el único cuestionario elaborado y validado en población española. Está dirigido a niños de educación infantil (3-6 años). Lo cumplimentan los padres por separado, y su finalidad es la detección rápida de posibles casos de trastornos de ansiedad por separación para posteriormente realizar una evaluación más exhaustiva del problema. Existe una versión también validada con muestra española que evalúa el problema en niños de 8 a 12 años, denominada CASI-N (Méndez, Espada, Orgilés e Hidalgo, 2008).

2. Trastorno de ansiedad generalizada

El trastorno de ansiedad generalizada puede evaluarse mediante medidas de autoinforme como el Inventario de Ansiedad Estado Rasgo para niños (STAIC; Spielberg, 1973) o la Escala revisada de ansiedad manifiesta en niños (RCMAS) de Reynolds y Richmond, (1978). El STAIC evalúa tanto el rasgo como el estado de ansiedad en niños y adolescentes. La escala RCMAS proporciona una medida global de la ansiedad y tres medidas específicas de las dimensiones fisiológica, miedo/concentración y preocupación/hipersensibilidad.

También se dispone de cuestionarios específicos para medir la preocupación en niños y adolescentes, característica esencial del trastorno, como el Worries Inventory (Orton, 1982) o el Worry List Questionnaire (Simón y Ward, 1974). A pesar de tratarse de cuestionarios construidos específicamente para ser aplicados en niños y adolescentes, se centran en preocupaciones cotidianas más que en preocupaciones patológicas, por lo que es necesario recurrir a otros instrumentos. Más adecuado es el Penn State Worry Questionaire (PSWQ; Meyer, Millar, Metzger y Borkovec, 1990), que evalúa las preocupaciones típicas de la ansiedad generalizada, discrimina a los pacientes con ansiedad generalizada de pacientes con otros trastornos de ansiedad y cuenta con una versión española (Sandín y Chorot, 1995).

Para obtener información sobre el comportamiento del niño suele recurrirse a la observación en un contexto natural o en una situación diseñada especialmente para ello. La observación puede llevarse a cabo en situaciones que suponen evaluación social o académica, ya que provocan en el niño una elevada ansiedad.

3. Trastorno de pánico

Para la evaluación del trastorno de pánico se dispone de diversos instrumentos específicos. El Cuestionario de Ataques de Pánico en Niños y Adolescentes (CAPN) de Sandín (1997) posibilita el diagnóstico de los ataques de pánico en niños mayores y adolescentes según los criterios del DSM-IV-TR. Incluye una valoración de las interpretaciones catastróficas asociadas al pánico, del nivel de interferencia del problema en la vida del niño y obtiene información sobre la historia reciente de sucesos vitales relevantes. El autoinforme Chüdhood Anxiety Sensitivity Indexfor Children (CASI) de Silverman et al. (1991) mide la sensibilidad a la ansiedad de niños y adolescentes, disponiéndose de una versión española de la prueba (Sandín, 1997). La utilización de autorregistros permite recoger información relacionada con el ataque de pánico (por ejemplo, el día, la hora, el lugar, la gravedad, etc.), si fue espontáneo o situacional y los síntomas manifestados. Las pruebas de inducción del pánico, como la hiperventilación voluntaria, resultan adecuadas para medir la gravedad del problema.

4. Trastorno obsesivo-compulsivo

Para valorar el trastorno obsesivo-compulsivo puede utilizarse diferentes escalas e inventarios. Algunos de ellos incluyen versiones dirigidas específicamente a población infantil y adolescente.

La Escala de Obsesiones y Compulsiones para niños de Yale Brown (Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, CY-BOCS), creada por Goodman en 1996 (Scahill, Riddle y Me Swiggin-Hardin, 1997) es una de las más utilizadas. Evalúa la gravedad de los síntomas y la respuesta al tratamiento de los pacientes de edades comprendidas entre 6 y 17 años con un trastorno obsesivo-compulsivo.

El Inventario de Leyton, diseñado por Cooper en 1970, evalúa la sintomatología y los rasgos obsesivos. Existe una versión para niños, el LOI-CV, y una versión dirigida a los adolescentes (Berg et al., 1989). Ambas versiones evalúan la preocupación del niño por estar limpio y ser ordenado, el sentimiento de ser o estar incompleto y la comprobación de repetición.

El Inventario Maudsley de Obsesiones y Compulsiones (Maudsley Obsessive L Compulsive Inventory, MOCI; Hodgson y Rachman, 1977) fue diseñado para delimitar diferentes tipos de problemas obsesivo-compulsivos: limpieza, verificación, lentitud obsesiva/repetición y duda/escrupulosidad. El Inventario de Padua (Padua Inventory, Sanavio, 1988) describe los síntomas obsesivocompulsivos más importantes y frecuentes.

La utilización de autorregistros resulta necesaria, diseñándose en función de la problemática específica del paciente. Junto a éstos, es importante la observación directa por parte del terapeuta y de los familiares del niño.

5. Trastorno por estrés postraumático

La evaluación del trastorno por estrés postraumático en el niño debe comenzar por la aplicación de una entrevista semiestructurada. Además de recabar la información necesaria para elaborar el diagnóstico, la entrevista proporciona información sobre el suceso traumático desde la perspectiva del niño.

Algunos de los aspectos que se han de evaluar son:

  1. las consecuencias del suceso traumático (si hizo peligrar la vida del niño, provocó daño en él o en otros, etc.),
  2. los síntomas que manifiesta el niño de reexperimentación del suceso traumático (reescenificación del trauma a través del juego, presencia de pesadillas, recuerdos recurrentes, activación psicofisiológica ante el recuerdo del trauma, etc.),
  3. las conductas de evitación de los estímulos asociados con el suceso traumático (evitación de conversaciones asociadas con el trauma, pensamientos, actividades, lugares, etc.),
  4. la presencia de síntomas de activación psicofisiológica (dificultad para concentrarse, hipervigilancia, insomnio, etc.),
  5. la interferencia del problema en la vida personal, social y escolar del niño (pérdida de amistades, bajo rendimiento académico, rechazo de sus compañeros, etc.).

La observación directa del comportamiento infantil permite conocer la reacción del niño ante estímulos y situaciones que le recuerdan el suceso. La observación puede llevarse a cabo durante el juego libre o en situaciones estructuradas diseñadas en base a la descripción dada por el niño del suceso traumático y los estímulos relacionados.