Tratamiento de los problemas de comportamiento infantil

La revisión de la investigación sobre estilos de crianza y sus consecuencias sobre el desarrollo psicosocial del individuo, no deja duda acerca de cómo la naturaleza de las relaciones padres-niño o padres-adolescente están fuerte e inequívocamente asociadas con la génesis de problemas de comportamiento, así como con la gravedad de la desobediencia, el desafío y las pautas de conducta agresiva, la persistencia de esas conductas a lo largo del desarrollo, así como con el riesgo de una posterior delincuencia. Los niños con problemas de conducta muestran una pobre calidad del apego hacia sus padres. Los padres de estos niños muestran a su vez una alta inconsistencia e incoherencia en sus patrones de interacción con los hijos, elementos ambos que entorpecen el contexto educativo apropiado para el aprendizaje social y emocional del niño.

Teniendo en cuenta la importancia de las pautas de crianza y las características de los padres sobre el desarrollo de problemas de conducta, más o menos graves, en niños y adolescentes, resulta lógico que gran parte del tratamiento o abordaje que en los últimos años se ha hecho de estos problemas cotidianos del comportamiento infantil haya pivotado alrededor de programas de escuela de padres, dirigidos a optimizar la actitud y comportamiento educativo y formador de los padres (Mejía, Calam y Sanders, 2012). En una revisión realizada recientemente por Robles y Romero (2011) se concluye que los programas de entrenamiento de padres son considerados como la intervención «mejor establecida» siguiendo los criterios internacionales de programas con base empírica. Estos programas se fundamentan, en gran medida, en el aprendizaje de las técnicas operantes que promuevan un cambio en el comportamiento disruptivo del niño, sin olvidar elementos tan importantes dentro del bagaje paterno como el desarrollo de habilidades comunicativas, la transmisión del afecto o el reconocimiento y control de emociones.

La mayoría de estos programas de intervención persiguen el objetivo de enseñar a los padres una serie de estrategias de intervención que les posibilite, por un lado, reducir o eliminar las conductas inadecuadas del niño y, por otro, instaurar, incrementar o mantener aquellas conductas consideradas adecuadas o satisfactorias (Robles y Romero, 2011). En general este tipo de programas comparten una serie de características comunes, entre las que destacan:

• La intervención se dirige fundamentalmente a los padres, quedando en un segundo plano la relación terapéutica que se establece con el menor. El objetivo principal es modificar las pautas de interacción inadecuadas entre padres e hijos (como, por ejemplo, procedimientos coercitivos u hostiles, normas incoherentes e inconsistentes y atención indiscriminada hacia comportamientos inadecuados) y fomentar, en su lugar, aquellas otras que favorezcan relaciones más adaptadas y satisfactorias entre ellos.
• El contenido suele estar ajustado a los siguientes puntos:
  1. información acerca de los principios de aprendizaje que determinan el comportamiento infantil, y que, a su vez, subyacen a las estrategias que se enseñan;
  2. entrenamiento en la observación, registro y análisis topográfico y funcional de las conductas del niño;
  3. instrucciones acerca de cómo dar órdenes de forma clara, eficaz y coherente;
  4. entrenamiento en la utilización del refuerzo positivo (alabanzas, atención positiva o economía de fichas);
  5. entrenamiento en procedimientos de eliminación o reducción de conductas (retirada de atención, tiempo fuera, coste de respuesta, sobrecorrección o castigo).
• El entrenamiento de estas estrategias se hace mediante la utilización de procedimientos tales como, el modelado, el roíe-playing, el reforzamiento social, dinámicas grupales y la asignación de tareas para casa. Todas estas técnicas han demostrado su utilidad para favorecer el aprendizaje y comprensión de las habilidades enseñadas.

En los últimos años se han producido cambios en la metodología y procedimiento utilizado para el tratamiento de los problemas cotidianos del comportamiento infantil, así mismo, los grupos de edad objetivo del tratamiento se han ampliado, entre otras cosas, dada la creciente necesidad de actuar preventivamente sobre los trastornos del comportamiento perturbador, hacia donde pueden derivar los problemas de conducta no tratados (Herpertz y cols., 2005). Estos cambios en la forma de intervención se resumen en los siguientes aspectos:

1. En primer lugar, cabe decir que cuando se desarrollaron los primeros programas de tratamiento de los problemas de conducta, éstos iban destinados a niños de corta edad (entre 3 y 8 años) y que no presentaban un trastorno comorbido con el problema de comportamiento. Actualmente, este tipo de intervenciones se utilizan en poblaciones de mayor edad (preadolescentes o adolescentes) y con sujetos que presentan problemas comórbidos (Chu y cols., 2012).
2. En segundo lugar, ha habido un importante desarrollo de nuevos instrumentos de evaluación y se ha generalizado la utilización de las nuevas tecnologías en el proceso de intervención. A este respecto, cabe destacar el uso del video durante las sesiones, lo que permite recoger las pautas de interacción entre padres e hijos para, posteriormente, analizarlas y proporcionar un feedback sobre su actuación a la hora de resolver conflictos. Asimismo, también se han desarrollado manuales de autoayuda y programas informáticos que permiten la accesibilidad de este tipo de intervenciones a padres que, por diversos motivos, no pueden acudir a consulta (Yap y cols., 2011).
3. Por último, han aumentado considerablemente los programas de intervención en formato grupal, demostrando resultados muy similares a los alcanzados con la aplicación individual. El interés generalizado que ha despertado la intervención grupal con respecto al tratamiento individual podría explicarse aludiendo a una mejor relación coste-beneficio, y, por otro lado, a las ventajas que supone el formato de intervención en grupo, como, por ejemplo, permite a los padres aprender unos de otros, adquirir distintas perspectivas de un mismo problema, fomentar la motivación y la adherencia al tratamiento, recibir apoyo y refuerzo del grupo, etc. (Furlong y cols., 2012).

Los objetivos que el terapeuta debería conseguir a lo largo de todo el proceso de intervención son (Webster-Straton y Herbert, 1993):

• Establecimiento de una buena relación terapéutica, lo que permitirá a los padres incrementar la sensación de apoyo y la adherencia al tratamiento propuesto. Muchos padres se sienten desesperados ante los problemas de comportamiento que presentan sus hijos. En un primer momento, esta desesperación sirve de aliciente y favorece el aprendizaje de las estrategias entrenadas. No obstante, en muchas ocasiones nos encontramos con que esa motivación inicial se desvanece rápidamente como consecuencia de una mala relación terapéutica. Asimismo, muchos padres tienen unas expectativas de éxito inadecuadas o se marcan una serie de objetivos que resultan inalcanzables porque no tienen muy claro lo que pueden esperar del programa de intervención. En este sentido, la utilización del humor, proporcionar información acerca del programa y de lo que se puede esperar de él, la comunicación de la propia experiencia terapéutica o facilitar la cohesión del grupo a través de dinámicas, puede resultar útil para favorecer una buena relación terapéutica.
• Incrementar la sensación de auto-eficacia de los padres en sus habilidades parentales, lo que les permitirá afrontar las nuevas situaciones conflictivas que se les presenten sin necesidad de acudir al terapeuta. Algunas de las estrategias que se pueden utilizar para alcanzar este propósito son: el refuerzo social de los progresos, la promoción del autocontrol y la reestructuración de los pensamientos negativos o falsas creencias que pueden existir en relación al proceso educativo.
• Enseñar a los padres una serie de estrategias o técnicas que les ayuden a:
  1. mantener y / o incrementar los comportamientos adecuados de su hijo;
  2. favorecer el aprendizaje de aquellas conductas que todavía no sabe hacer;
  3. corregir aquellos comportamientos que resultan inadecuados; y
  4. motivar la emisión de aquellas conductas que sabe hacer pero no hace.
• El terapeuta deberá exponer detenidamente el modo de actuación de cada una de las estrategias, así como los fundamentos teóricos que las avalan, todo ello adaptando la explicación al nivel de comprensión de los padres. Algunos de los procedimientos que favorecen el aprendizaje de las técnicas son: la utilización de ejemplos, proporcionar material de apoyo en forma de resúmenes o esquemas, utilización de videos que sirvan como modelos, role-playing y el moldeamiento.
• Los programas de intervención dirigidos a los padres no son un recetario con el que solucionar el problema «x» con la estrategia «y», por lo que el terapeuta deberá adaptar las técnicas a las circunstancias, necesidades y normas sociales y culturales de la familia en tratamiento. La realización de una buena evaluación, en la que se analicen aspectos individuales, familiares y sociales, es imprescindible para alcanzar el éxito.
• Orientar, dirigir y ayudar a los padres en el establecimiento de los objetivos terapéuticos que se proponen en relación al comportamiento que presentan sus hijos. Como se mencionó anteriormente, muchos padres se sienten desmotivados y abandonan la intervención como consecuencia de objetivos mal diseñados, que en muchas ocasiones resultan inalcanzables. El terapeuta insistirá en la recomendación de que las metas deben ser abordadas paulatinamente, claramente definidas, realistas y compartidas por ambos padres, teniendo siempre en cuenta el bienestar del menor. Se recomienda anotar, revisar e ir avanzando en los objetivos educativos a medida que éstos se van consiguiendo.
• Favorecer la práctica de las estrategias en el contexto natural donde se desenvuelve la familia. Este objetivo se puede conseguir mediante la asignación de tareas para casa y anticipando y resolviendo los problemas que pudieran impedir la aplicación de estas técnicas en la vida cotidiana.

Los estudios de eficacia acerca de los programas de educación a padres permiten considerar este tipo de intervención como un tratamiento de primera elección para los problemas cotidianos del comportamiento infantil, ya que supone un acercamiento completo, rápido y eficiente de esta problemática (Robles y Romero, 2011). Estas intervenciones presentan la ventaja añadida de que la mejoría conseguida sobre el comportamiento del niño tras el tratamiento se mantiene, en un alto porcentaje de los casos, durante seguimientos realizados a largo plazo (Nixon y cols., 2004). Además, estos programas son considerados intervenciones eficaces en la mejora de la comunicación entre padres e hijos, en el incremento de las habilidades parentales, en la reducción de los problemas de conducta, en la mejora de la depresión materna y en la disminución del estrés parental.

1. Programa de intervención de Herbert (2002)

Herbert (2002) propone un modelo de intervención basado en lo que él denomina «disciplina positiva», cuyos destinatarios son los padres que tienen dificultades para manejar eficazmente el comportamiento de sus hijos.

El principal objetivo del programa es el de proporcionar a los padres la información y las habilidades necesarias para conseguir de ellos un estilo educativo democrático. Este objetivo principal se desglosa en varios objetivos específicos, que se resumen en enseñar a los padres los procedimientos para:

• Establecer límites firmes y equitativos.
• Comunicar normas razonables y apropiadas.
• Proporcionar instrucciones y órdenes claras, correctas y asertivas.
• Elogiar y fomentar la cooperación.
• Aplicar consecuencias consistentes y coherentes a los malos comportamientos.

Para la consecución de estos objetivos, Herbert (2002) propone un programa de tratamiento en el que se enseñe a los padres:

1. Cómo responder y elogiar los comportamientos positivos y adecuados de sus hijos. A este respecto, las instrucciones que deberían seguir los padres para reforzar de manera adecuada la conducta de los menores son: dar el refuerzo sólo tras la conducta adecuada; alabar inmediatamente; proporcionar un refuerzo específico; dar el refuerzo positivo sin juicios ni sarcasmos; reforzar con sonrisas, contacto visual y con palabras de entusiasmo; acariciar, besar y abrazar al tiempo que se refuerza verbalmente; halagar el comportamiento siempre que la ejecución sea normal o buena, no utilizar sólo las alabanzas con las conductas perfectas; utilizar el refuerzo de manera coherente y consistente; reforzar al menor delante de otras personas; aumentar el valor del refuerzo en el caso de niños más difíciles; y enseñar al niño cómo reforzarse a sí mismo.
2. Cómo poner límites. El establecimiento de los límites supone: la utilización de órdenes y afirmaciones claras, directas y expresadas en términos observables y mensurables; apoyar las palabras en acciones; exigir la obediencia; fomentar la responsabilidad; y proporcionar la información necesaria para que el menor tome decisiones aceptables y favorezca la cooperación.
3. Cómo usar eficazmente la estrategia de tiempo fuera. Algunas de las matizaciones que hace este autor con respecto a esta técnica son: no amenazar con el tiempo fuera a no ser que los padres estén preparados para llegar hasta el final; los periodos de tiempo fuera no superarán los 3 ó 5 minutos, y se repetirán tantas veces como sea necesario si el niño no obedece a la orden dada; ignorar al menor durante el tiempo fuera; estar preparado para poner a prueba la resolución paterna; hacer responsable al niño del desorden que pueda producirse durante el tiempo fuera; apoyar a la pareja en la utilización de la técnica; limitar el número de conductas en las que se aplicará la técnica; combinar esta estrategia con el refuerzo positivo; el tiempo fuera deberá repetirse en muchas ocasiones hasta que se produzca un cambio; utilizar el tiempo fuera personal para relajarse; y tratar con educación y respeto al niño en la aplicación de la técnica.
4. Cómo utilizar el coste de respuesta. El coste de respuesta consiste en la retirada de ciertos reforzadores positivos o agradables de manera contingente a la emisión de una conducta no deseada. De esta forma, se conseguirá que la frecuencia de la respuesta disminuya o llegue a desaparecer. Los reforzadores que se utilizan para el coste de respuesta pueden ser acontecimientos agradables, como, por ejemplo, salir al recreo, jugar al fútbol, etc., o refuerzos materiales, como, por ejemplo, fichas, juguetes, etc. No obstante, antes de aplicar la técnica hay que asegurarse de que esos reforzadores son realmente reforzantes o eficaces para el menor. En el caso de no encontrar ningún acontecimiento o estímulo agradable para el niño, sería recomendable dar primero un reforzador adicional y potente para que después pueda ser retirado.
5. Cómo utilizar las consecuencias naturales y lógicas. Una consecuencia natural se refiere a las consecuencias que, de modo natural, resultan del comportamiento adecuado o inadecuado del niño, sin la intervención directa de un adulto. Algunos ejemplos de este tipo de consecuencias serían: «si Pedro no quiere comer las lentejas que le ha puesto su madre, pasará hambre»; «si María no se quiere vestir por la mañana, la madre la llevará al colegio en pijama». Por consecuencia lógica se entiende la adaptación de la consecuencia al comportamiento manifestado, es decir, proporcionar el premio o el castigo en función de lo buena o mala que haya sido la conducta. Una consecuencia lógica para el comportamiento de romper una ventana podría ser disculparse con el dueño y la realización de actividades domésticas hasta reunir el dinero suficiente como para poder pagarla.

2. Programa de Fresnillo-Poza, Fresnillo-Lobo y Fresnillo-Poza (2000)

Este programa de intervención, editado por el Área de Servicios Sociales del Ayuntamiento de Madrid y diseñado por el Instituto Madrileño de Formación y Estudios Familiares (IMFEF), está orientado preferentemente a aquellas familias disfuncionales o pertenecientes a grupos sociales de alto riesgo. Tiene como finalidad paliar o prevenir el desarrollo de trastornos de conducta que dificulten la buena adaptación social del menor.

Los objetivos que se pretenden conseguir con este programa de intervención son:

1. proporcionar un espacio en el que las familias reflexionen acerca del funcionamiento familiar y del modo de resolver los conflictos cotidianos;
2. analizar las diferentes etapas del ciclo vital familiar;
3. favorecer la comunicación entre los miembros de la familia y el desarrollo de relaciones sociales;
4. proporcionar información a los padres acerca de las necesidades de los niños y adolescentes;
5. dotar a los padres de las habilidades y estrategias que les permitan favorecer el desarrollo psicosocial de sus hijos y del grupo familiar;
6. detectar precozmente los problemas que puedan surgir en el grupo familiar o en alguno de sus miembros.

El programa de tratamiento completo se desarrolla en 20 sesiones presenciales en grupo (máximo 20 personas). Cada una de ellas tiene una duración de dos horas, con una periodicidad semanal.

En términos generales, la estructura de cada una de las sesiones es la siguiente:

1. breve exposición del tema previsto en el programa;
2. análisis de los conocimientos, experiencias y recursos que tienen los integrantes del grupo acerca del tema a tratar;
3. aprendizaje y práctica de cada una de las estrategias terapéuticas;
4. plan de acción para poner en práctica durante la semana lo aprendido en la sesión;
5. análisis de las ventajas e inconvenientes de la puesta en práctica de las estrategias;
6. repaso de los conceptos, procedimientos y actitudes tratados en el transcurso de la sesión.

Los contenidos desarrollados en el transcurso de las 20 sesiones de las que consta el programa de escuela de padres de Fresnillo-Poza y cols. (2000) se agrupan en función de 4 grandes bloques:

1. En este primer bloque se hace una presentación del programa y se describen algunos aspectos teóricos que pueden resultar útiles para entender el papel que ejerce la familia en el proceso de educación de los hijos. Agrupa los 5 primeros temas que son:
   • 1. qué es y para qué sirve el espacio de formación de padres y madres;
   • 2. el grupo familiar;
   • 3. etapas evolutivas del grupo familiar;
   • 4. contexto familiar: estilos de vida y relación entre los miembros;
   • 5. importancia del entorno educativo familiar.
2. En el segundo bloque se enseña a la familia a identificar las situaciones problemáticas y los recursos que pueden utilizar para afrontar dichos problemas de una forma más eficaz. Los 7 temas que abarca este bloque son:
   • 6. identificación de situaciones problemáticas;
   • 7. resolución de conflictos;
   • 8. recursos para afrontar problemas;
   • 9. la asertividad;
   • 10. la comunicación;
   • 11. habilidades sociales;
   • 12. técnica de contratos.
3. En el tercer bloque se analiza el desarrollo evolutivo del niño desde el nacimiento hasta la juventud, haciendo mención especial a las características de cada una de las etapas y al papel de los padres para responder adecuadamente a las necesidades que se generan en cada una de ellas. Las sesiones de este bloque son:
   • 13. desarrollo evolutivo;
   • 14. edad escolar;
   • 15. adolescencia;
   • 16. juventud.
4. El último bloque va dirigido a favorecer el funcionamiento y la convivencia de la familia, entendida como un todo y en continuo desarrollo dentro del entorno comunitario de referencia. Los temas tratados en este bloque son:
   • 17. comunicación y desarrollo personal;
   • 18. convivencia familiar;
   • 19. familia y sociedad;
   • 20. clausura de la escuela de padres.

Según los autores, este programa de intervención ha ayudado a más de 2000 familias a adquirir unas pautas de interacción más saludables y a facilitar la convivencia, comunicación y, en definitiva, el desarrollo integral de los menores.