5.4. Etiología del trastorno de estrés postraumático

Modelos de condicionamiento

El acontecimiento amenazante funciona como una situación de CC en la que las vivencias experimentadas por la víctima funcionan como EI que producen una RI de ansiedad y de terror. A través de un proceso de condicionamiento por contigüidad temporal o física, los EC en esa situación llegan a elicitar respuestas de ansiedad (RC). Asimismo, ciertos estímulos cognitivos (contar lo ocurrido, asistir a una terapia), actúan también como EC que generan respuestas de ansiedad. Así, cuanto mayor es el número de ECs presentes en el trauma, mayor es la magnitud del miedo.

El proceso de generalización de estímulos y de condicionamiento de orden superior explica la generalización de las respuestas de ansiedad a otros estímulos nuevos (salir por la noche) y la ampliación del número de estímulos generadores de miedo. La respuesta de alarma ocurre cuando una persona se enfrenta a un estímulo desagradable intenso, inesperado e incontrolable.

Las predicciones derivadas de este modelo en el caso de víctimas de agresiones sexuales son:

  1. Las víctimas están más temerosas y ansiosas que las no víctimas. La exposición repetida a la agresión sexual aumenta la magnitud del miedo.

  2. Las situaciones ansiógenas se relacionan con estímulos condicionados a la violación: conductas sexuales, meras expresiones de afecto o ternura.

  3. La ansiedad anticipatoria propicia la presencia de conductas de evitación ante situaciones lúdicas o de relación interpersonal.

  4. Las interacciones con el sistema judicial generan un grado muy alto de ansiedad.

En casi 2 de cada 3 víctimas, la violación es la primera experiencia sexual, lo que lleva a dificultades posteriores de adaptación afectivo-erótica.

Teoría de la indefensión aprendida y de la evaluación cognitiva

Los modelos de condicionamiento explican la ansiedad y los miedos de las víctimas de un suceso traumático, pero no dan cuenta de otros síntomas. La teoría de indefensión aprendida explica por qué algunas víctimas se muestran paralizadas, pasivas y culpables tras un suceso traumático. Hay cierto paralelismo entre el modelo de indefensión aprendida y la experiencia de victimización:

  • Ambos están precipitados por acontecimientos aversivos e incontrolables.

  • Ambos permiten el desarrollo de creencias generalizadas acerca de la incontrolabilidad del futuro (generalización a otras situaciones).

  • Ambos incluyen una creencia generalizada acerca de la inefectividad de las respuestas futuras.

La mayor o menor intensidad de la indefensión experimentada por las víctimas está modulada por las atribuciones efectuadas. Así, las personas que se atribuyen la responsabilidad de lo ocurrido pueden experimentar un agravamiento del cuadro clínico. Las víctimas que llevan a cabo atribuciones internas, estables y globales se sienten peor que las que desarrollan atribuciones externas, inestables y específicas.

La evaluación cognitiva de lo ocurrido desempeña un papel importante. Mediante el proceso de evaluación cognitiva el sujeto interpreta y otorga un significado a los sucesos. Los esquemas cognitivos pueden llevar a la víctima a percibirse a sí misma, al entorno y al futuro como negativos y a desarrollar pensamientos irracionales relacionados con lo ocurrido. También se pueden producir cambios positivos después de la experiencia traumática, como mostrar un gran aprecio por la vida, percibirse a sí mismas como valientes…

La depresión resultante tras un acontecimiento traumático puede ser fruto de la escasa implicación de la víctima en actividades previamente reforzantes o de la disminución de la autoestima, que puede ser resultado de la evaluación cognitiva distorsionada y de atribuciones de culpabilidad.

Teoría del procesamiento de la información

La teoría del PI trata de dar cuenta de las estructuras cognitivas de miedo y trata de explicar la reexperimentación de los síntomas presentes en el TEP. Este cuadro clínico surge a partir de sucesos aversivos impredecibles/incontrolables que no han sido procesados emocionalmente de forma adecuada y que interfieren en la integración cognitiva y emocional de otras experiencias y conductas. En concreto, las estructuras cognitivas del miedo patológico se distinguen de las del miedo normal en que contienen elementos erróneos.

Estas estructuras reflejan la existencia de una amenaza percibida que no tiene por qué coincidir con la amenaza real, y funcionan como un programa de escape y evitación conductual. Sólo cuando un estímulo adquiere un significado de amenaza, la estructura mnésica se transforma en una estructura de miedo. Ej: una mujer violada puede desarrollar un TEP cuando se entera de que su agresor ha asesinado a la siguiente víctima.

Las víctimas de agresiones sexuales tienen mayor probabilidad de desarrollar un TEP cuando los estímulos y las respuestas seguros antes de la agresión dejan de serlos. Ej: una mujer violada en casa por un conocido tiene mayor probabilidad de desarrollar TEP que si el suceso ha ocurrido a manos de un desconocido y en un lugar alejado. La modificación de las reglas de seguridad, junto con la perversidad del estímulo (una persona conocida), la intensidad de las respuestas fisiológicas y conductuales y el bajo umbral de activación, contribuyen a perturbar seriamente el funcionamiento cotidiano de la víctima.

Cuando determinados estímulos activan una estructura de miedo ya generalizado, se puede producir una explosión de activación y una reexperimentación del acontecimiento traumático, que traen como consecuencia unas estrategias de afrontamiento basadas en intentos de evitación o escape del miedo. Al contrario que las exposiciones largas, la tendencia a escapar de los estímulos sensibiliza a los sujetos. Las exposiciones cortas impiden la modificación de las estructuras de miedo, que permanece inaccesible, y por tanto, no puede desactivarse. De este modo, la evitación sistemática impide la habituación a los estímulos y está asociada a la cronificación de los síntomas.

Por ello, la terapia de exposición trata de desactivar este proceso anómalo. Con esta terapia se accede y se activa la estructura cognitiva del miedo presente en los recuerdos traumáticos y se ofrece al paciente una experiencia correctora en ausencia de consecuencias aversivas. El sujeto se dota de una información que resulta incompatible con los errores cognitivos procesados y que le posibilita llevar a cabo un nuevo procesamiento emocional adecuado de las dimensiones conductuales, cognitivas y psicofisiológicas, lo que lleva a un alivio de los síntomas.

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